夏中友 李云祥 徐雨來 孫 靜 王 浩 張 萌 牛 超 韋堂墻 伍 季**

1. 四川省南充市中心醫(yī)院泌尿外科（四川南充 637000）；2. 川北醫(yī)學(xué)院（四川南充 637000）；3. 綿陽市第三人民醫(yī)院泌尿外科（四川綿陽 611730）

前列腺癌是男性最常見的非皮膚性惡性腫瘤[1]，自20 世紀(jì)90 年代以來，標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)12 針經(jīng)直腸超聲前列腺活檢(transrectal ultrasound prostate biopsy，TRUS-SB)一直是診斷前列腺癌的主要方法。然而，隨著TRUS 活檢分期不準(zhǔn)確的比率高達(dá)25%，以及前列腺根治性切除術(shù)后的病理升級(jí)率高達(dá)36%[1-4]。因此，我們需要尋找一種更加精準(zhǔn)的活檢方法來進(jìn)一步的診斷評(píng)估前列腺癌。軟件融合靶向穿刺（fusion targeted biopsy，F(xiàn)US-TB)技術(shù)已在較多的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展，此技術(shù)可以更準(zhǔn)確地診斷具有臨床意義的前列腺癌，并避免過度檢測(cè)臨床上不重要的、低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌[5]。

隨著我們MRI 技術(shù)的發(fā)展及其檢出前列腺可疑病灶的能力增加，F(xiàn)US-TB 也隨之出現(xiàn)[5]。根據(jù)PIRADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）評(píng)分系統(tǒng)，可以初步判斷具有臨床意義的前列腺癌病灶。而且，目前的指南建議對(duì)TRUS-SB 結(jié)果陰性，但仍懷疑患有前列腺癌的男性需再次進(jìn)行前列腺M(fèi)RI 檢查[6]。當(dāng)前列腺M(fèi)RI 的PIRADS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)，可以通過以下幾種方法進(jìn)行靶向活檢，包括軟件融合靶向活檢(FUS-TB)、認(rèn)知融合靶向活檢(cognitive targeted biopsy，COG-TB)。

雖然多項(xiàng)研究已經(jīng)證明，與標(biāo)準(zhǔn)的TRUS 活檢相比，F(xiàn)US-TB 在檢測(cè)具有臨床意義的前列腺癌方面更具有優(yōu)勢(shì)[7-9]，但該技術(shù)平臺(tái)的實(shí)用性和成本可能會(huì)阻礙它的廣泛應(yīng)用[10]。而COG-TB 已被越來越多的泌尿外科醫(yī)生所應(yīng)用。目前對(duì)這兩種靶向穿刺的優(yōu)劣仍存在一定爭(zhēng)議。在此，我們?cè)噲D回顧現(xiàn)有的文獻(xiàn)，比較FUS-TB 和COG-TB 在總的前列腺癌檢出率和臨床上有意義的前列腺癌檢出率方面的有效性。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

我 們 系 統(tǒng) 檢 索 了PubMed、Embase、Cochrane Library、維普、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中對(duì)FUS-TB 與COG-TB 前列腺癌檢出率的對(duì)比研究，檢索時(shí)限截止到2021 年3 月30 日。使用以下檢索詞：“前列腺癌”，“軟件融合穿刺”，“認(rèn)知融合穿刺”，“MRI 或磁共振成像”，“prostate cancer”，“prostate biopsy”，“fusion biopsy”，“fusion target”，“image-guided，“cognitive”, “visual estimation”, “magnetic resonance imaging”。這些術(shù)語以相同的方式提交到每個(gè)數(shù)據(jù)庫，所有結(jié)果手稿和出版的摘要都被記錄下來。檢索步驟由2 位研究者獨(dú)立完成，對(duì)于有分歧的結(jié)果，由雙方討論或另外1 位研究者討論解決。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1. 優(yōu)先納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT），次之為前瞻性試驗(yàn)，最后為回顧性實(shí)驗(yàn)；2. 研究對(duì)象： 任何年齡、MRI 可識(shí)別前列腺病變(PIRADS 評(píng)分2+)的男性；3. 干預(yù)措施：比較軟件融合穿刺和認(rèn)知融合穿刺；經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)直腸途徑。評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)為前列腺癌檢出率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1. 非對(duì)照試驗(yàn)研究；2. 數(shù)據(jù)不全或缺失；3. 動(dòng)物試驗(yàn)或理論分析；4. 文獻(xiàn)類型:meta、個(gè)案報(bào)道、評(píng)論、信函、綜述或書籍。

三、納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

分別使用Jadad 量表及紐卡斯?fàn)? 渥太華（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）量表對(duì)于RCT 研究及觀察性研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)。此步驟由2 位研究者獨(dú)立完成，當(dāng)產(chǎn)生分歧時(shí)，由兩位作者商討決定。

四、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)由另外兩名評(píng)審員提取以保證質(zhì)量。提取的數(shù)據(jù)包括人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、MRI 檢查方案、活檢方案以及兩種活檢方法之間總體和臨床意義上的前列腺癌的檢出率。

五、統(tǒng)計(jì)方法

描述性統(tǒng)計(jì)用于描述基線患者的特征，然后對(duì)納入的研究進(jìn)行定量分析(薈萃分析)。使用Cochrane Revman 版本5.4 軟件(Cochrane Tech，倫敦，英國)進(jìn)行分析。應(yīng)用X2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)檢測(cè)研究間的異質(zhì)性。如果合并結(jié)果有一個(gè)可接受的異質(zhì)性 （P ≥0.05 或I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型，反之，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、篩選流程及結(jié)果

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選，共11項(xiàng)研究納入到本meta 分析中，其中包含9 篇英文研究，2 篇中文文獻(xiàn)。本研究共納入1956 例患者，F(xiàn)US-TB 組1124 例，COG-TB 組832 例。檢索流程如圖1 所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

二、納入文獻(xiàn)特征

在納入的11 項(xiàng)[11-21]研究中，1 項(xiàng)是隨機(jī)對(duì)照研究[14]，其余10 項(xiàng)是病例對(duì)照研究（6 項(xiàng)前瞻性[13、15-19]和4 項(xiàng)回顧性研究[11、12、20、21]）。在10 項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究中，納入研究的方法質(zhì)量相對(duì)較高（NOS 評(píng)分≥6），1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也是高質(zhì)量的（Jadad 評(píng)分為3 分），見表1。在每個(gè)研究中，兩組在年齡、性別、Gleason 評(píng)分、前列腺體積等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表1 納入研究的基本特征

三、Meta 分析結(jié)果

（一）前瞻性研究中前列腺癌總檢出率

納入的7 項(xiàng)研究[13-19]均報(bào)道了前列腺癌總的檢出率，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，結(jié)果顯示，COG-TB 組的總前列腺癌檢出率高于FUS-TB 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.11,95%CI(0.01,0.21),P=0.04，圖2]。

圖2 前瞻性研究中關(guān)于FUS-TB 與COG-TB 前列腺癌總檢出率比較

（二）前瞻性研究中臨床意義前列腺癌檢出率

本meta 分析中，納入的11 項(xiàng)研究中5 項(xiàng)[13-15、17、19]研究報(bào)道了兩組具有臨床意義前列腺癌的檢出率，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，結(jié)果顯示COG-TB 組檢出率與FUS-TB 組 差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 [(OR=1.39，95% CI(1.00,1.92),P=0.05，圖3]。

圖3 前瞻性研究中關(guān)于FUS-TB 與COG-TB 臨床有意義前列腺癌檢出率比較

（三）回顧性研究中臨床意義前列腺癌檢出率

本meta 分析中，納入的4 項(xiàng)[11、12、20、21]研究報(bào)道了兩組前列腺癌的總檢出率，結(jié)果顯示FUS-TB 組檢出率高于COG-TB 組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=0.74，95%CI(0.55,0.99)，P=0.04，圖4]。

圖4 回顧性研究中關(guān)于FUS-TB 與COG-TB 前列腺癌總檢出率比較

（四）回顧性研究中臨床意義前列腺癌檢出率

本meta 分析中，納入的4 項(xiàng)研究[11、12、20、21]報(bào)道了兩組具有臨床意義前列腺癌的檢出率，結(jié)果顯示COG-TB組檢出率與FUS-TB 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.86，95%CI(0.64,1.16)，P=0.32，圖5]。

圖5 回顧性研究中關(guān)于FUS-TB 與COG-TB 臨床有意義前列腺癌檢出率比較

（五）發(fā)表偏倚

以總的前列腺癌檢出率為指標(biāo)的漏斗圖顯示各研究大致呈錐形分布，但是研究之間左右基本呈對(duì)稱性，表明本meta 分析不存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 針對(duì)發(fā)表偏倚前列腺總檢出率漏斗圖

討 論

直腸超聲引導(dǎo)下的系統(tǒng)穿刺活檢被認(rèn)為是診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其檢出率在27%到44%之間[12]。目前已有研究表明在檢測(cè)有臨床意義的前列腺癌的同時(shí)，降低無臨床意義的前列腺癌的診斷率方面，F(xiàn)US-TB優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的TRUS 12 針系統(tǒng)穿刺活檢[8、9、22]。作為MRITRUS 融合靶向穿刺的兩種常見方式，F(xiàn)US-TB 與COG-TB 何者更優(yōu)尚無定論。本次meta 分析旨在對(duì)FUS-TB 與COG-TB 在前列腺癌檢出率方面進(jìn)行比較。

在這項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析中，我們比較了FUS-TB 和COG-TB 的總體前列腺癌檢出率和有臨床意義前列腺癌檢出率，而在總的前列腺癌檢出率方面，納入的前瞻性研究中COG-TB 組高于FUS-TB 組，但差異并不顯著（P=0.04），且異質(zhì)性較高，而回顧性研究中總的前列腺癌檢出率COG-TB 組低于FUS-TB 組，但差異也不顯著（P=0.04），這可能與Delongchamps 等[15]及黃尚等[21]研究中兩組納入患者人數(shù)相差較大，以及兩組MRI 發(fā)現(xiàn)可疑病灶大小存在一定關(guān)系。研究結(jié)果顯示兩種穿刺在有臨床意義前列腺癌檢出率方面并無差別，我們納入的大多數(shù)研究也支持FUS-TB 在有臨床意義前列腺癌檢出率方面與COG-TB 相當(dāng)[11、14-19、21]，但在Kam 等[12]及承逸飛等[20]研究中發(fā)現(xiàn)COG-TB 在有臨床意義前列腺癌檢出率方面略高于FUS-TB, 其可能原因如下：首先，實(shí)施前列腺穿刺活檢的術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)我們的研究結(jié)果具有較大影響，兩種穿刺活檢方式學(xué)習(xí)曲線存在一定差距，COG-TB 要求操作者能夠熟練閱讀MRI 序列和TRUS 圖像，而FUS-TB 個(gè)體差異較大，很難形成統(tǒng)一的模型標(biāo)準(zhǔn)。其次，不同穿刺路徑也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，經(jīng)會(huì)陰途徑容易出現(xiàn)前列腺底部腫瘤的漏診，而經(jīng)直腸途徑穿刺，在前列腺尖部的漏診率相對(duì)較高。再者，不同研究對(duì)臨床有意義癌的定義存在差異[15、18、19]。此外，部分研究中使用雙參數(shù)MRI 檢測(cè)，這對(duì)于我們軟件融合穿刺模型的精確合成存在一定影響，進(jìn)而FUS-TB 的檢出率可能會(huì)下降。

我們的研究中同時(shí)包括了經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰兩種活檢方法。雖然經(jīng)直腸穿刺活檢在臨床實(shí)踐中更常用，但最近的一項(xiàng)研究表明，與經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的穿刺活檢相比，影像融合軟件引導(dǎo)的經(jīng)會(huì)陰活檢在檢出具有臨床意義的前列腺癌方面具有類似的結(jié)果。穿刺活檢術(shù)在方法本質(zhì)上依賴于經(jīng)驗(yàn)和操作人員，考慮到這些因素，本meta 分析中包括了這兩種穿刺路徑的研究。如果排除經(jīng)會(huì)陰入路穿刺活檢的研究[12、19-21]，最終的結(jié)論無明顯變化，但這將僅適用于經(jīng)直腸入路的穿刺活檢檢出率的對(duì)比，對(duì)我們臨床的指導(dǎo)意義將受到影響。

我們注意到，只有一項(xiàng)研究報(bào)告了納入患者的種族或民族?？紤]到種族和民族對(duì)前列腺癌預(yù)后的顯著影響，這一條件是具有必要的。與白人患者相比，非洲裔美國人在多參數(shù)MRI 上發(fā)現(xiàn)更多的可疑病灶作為融合穿刺的靶點(diǎn)[23]。雖然有證據(jù)表明核磁共振引導(dǎo)下的融合活檢在非裔美國人和高加索人中同樣實(shí)用[24]，但并沒有研究比較FUS-TB 與COG-TB 在上述人群中前列腺癌檢出率。

本mata 分析的優(yōu)勢(shì)在于首次對(duì)國內(nèi)外已公開發(fā)表的關(guān)于兩種穿刺技術(shù)臨床研究的匯總分析，與單項(xiàng)研究相比，研究結(jié)果更為可信。對(duì)研究結(jié)局進(jìn)行了全面的評(píng)估，不存在選擇性報(bào)告偏倚。表明本Meta 分析的結(jié)果是可靠的。不足在于本meta 分析納入的文獻(xiàn)中并沒比較兩種穿刺技術(shù)在并發(fā)癥及成本方面的數(shù)據(jù)，對(duì)我們臨床決策方面可能存在一定影響。而且沒有比較COG-TB 和MRI-US 之間無顯著臨床意義的前列腺癌的檢出率。由于過度檢測(cè)和過度治療仍然是前列腺活檢的局限性，這項(xiàng)分析對(duì)于確定一種更好的技術(shù)是至關(guān)重要的。并且在研究中，無顯著臨床意義的前列腺癌的數(shù)據(jù)報(bào)道很少。

綜上所述，我們的研究分析比較了FUS-TB 和COG-TB 在MRI 可識(shí)別前列腺癌病變的男性患者的檢出結(jié)果，F(xiàn)US-TB 與COG-TB 在總體或有臨床意義的前列腺癌發(fā)現(xiàn)率沒有顯著差異，兩種穿刺技術(shù)均可用于前列腺癌的檢測(cè)。此外，我們還需關(guān)于COG-TB 和FUS-TB用于前列腺癌檢測(cè)更大、更全面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有助于確定這兩種前列腺癌檢測(cè)方式之間是否真正存在差異。