王圣敏，邵 翠，宋艷芳

中藥注射劑是從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的無菌溶液、混懸液或配成溶體的滅菌粉末以供注入體內(nèi)的制劑[1]。2017年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告顯示，中藥不良反應(yīng)/事件報(bào)告中注射劑所占比例是54.6%[2]。頻繁的不良反應(yīng)事件使中藥注射劑的安全性受到社會(huì)的廣泛關(guān)注[3]。中藥注射劑在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用已日趨廣泛，占比相對(duì)較高，其不良反應(yīng)對(duì)病人的療效與恢復(fù)造成不同程度的影響。護(hù)理人員要能夠及時(shí)辨別靜脈治療不良反應(yīng)并采取護(hù)理措施，以提高中藥注射劑在臨床工作中的安全使用尤為重要。本研究根據(jù)中藥注射劑靜脈治療的不良反應(yīng)分析其發(fā)生的原因，總結(jié)探討護(hù)理干預(yù)的相關(guān)研究進(jìn)展，為臨床安全合理使用中藥注射劑提供參考。

1 常見中藥注射劑靜脈治療不良反應(yīng)

中藥注射劑由于其組成成分復(fù)雜,提純工藝不精等多種原因易導(dǎo)致藥物靜脈治療不良反應(yīng)的發(fā)生,且不良反應(yīng)呈多樣性,病變范圍廣,常累及全身多個(gè)器官、系統(tǒng)[4]。作為護(hù)理人員必須能快速地識(shí)別中藥注射劑的不良反應(yīng)表現(xiàn)。常見不良反應(yīng)有皮膚及附件不良反應(yīng)和全身性損害等。

中藥注射劑導(dǎo)致的皮膚及附件不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他方面[5-7]。有研究顯示丹紅注射液、喜炎平注射液、痰熱清注射液容易對(duì)用藥局部產(chǎn)生不良反應(yīng)[8-9]。病人常表現(xiàn)為穿刺部位腫脹、疼痛、瘙癢、靜脈炎[9]。中藥注射劑所導(dǎo)致的全身性損害有發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、心悸等。有研究顯示痰熱清注射液的不良反應(yīng)包括胸悶、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)的損害[10-12]。姜俊杰等[13]對(duì)30 209例舒血寧注射液安全性醫(yī)院集中監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn),其中引起的心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)占18.52%。病人表現(xiàn)為心律失常、心悸、胸悶、心肌缺血性改變、血壓變化，心悸，口唇發(fā)紺。吳冬云[14]發(fā)現(xiàn)柴胡注射劑、魚腥草注射劑、丹參注射劑、血塞通注射劑、葛根素和痰清熱注射劑等都具有泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)。

2 中藥注射劑靜脈治療不良反應(yīng)原因

2.1 藥物因素 中藥注射劑是以中藥藥材或者飲片為原料經(jīng)過提取純化后制備而成,所選原料藥材種類繁多,成分復(fù)雜[15]。且在生產(chǎn)過程中由于生產(chǎn)水平及工藝差距,不同廠家所制造的中藥注射劑質(zhì)量也存在差距。這些都是中藥注射劑引起過敏反應(yīng)的原因之一[16]。中藥注射劑的原料中藥材來源于植物、動(dòng)物或礦物,成分復(fù)雜,含有多種易致敏物質(zhì),一旦注入血液就可能刺激機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。有研究表明，部分植物藥中含有高致敏性的綠原酸,例如金銀花、魚腥草及梔子等清熱解毒中藥注射劑[17]。中藥注射劑的生產(chǎn)需要經(jīng)過炮制、提取、分離、純化、濃縮滅菌等過程,且步驟因藥劑而變化。配伍過程中可能產(chǎn)生新的化合物和不溶性微粒,導(dǎo)致不良反應(yīng)概率更高。在不同廠家生產(chǎn)過程中,由于水平及工藝的差距,所生產(chǎn)的中藥注射劑質(zhì)量也不同，難以保證中藥注射劑的質(zhì)量和療效的穩(wěn)定性。

2.2 病人個(gè)體差異因素

2.2.1 年齡 有研究顯示病人發(fā)生不良反應(yīng)與其年齡有著密切的關(guān)系,主要集中在兒童和老年人群[18]。兒童正處于生長發(fā)育的階段,各器官?zèng)]有發(fā)育完全, 對(duì)藥物的代謝能力較弱，藥物易對(duì)這些器官造成損害,容易引起藥品不良反應(yīng)。老年人群由于器官、系統(tǒng)功能逐漸衰弱、生理機(jī)能逐漸減退,身體耐受性下降,且老年人一般聯(lián)合用藥較多,故藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較高。《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告(2015年)》顯示,在2015 年中藥注射劑不良反應(yīng)涉及的病人中,65歲以上的病人比例占到21.5% ,而且嚴(yán)重報(bào)告的比例占到28.7%[19]。

2.2.2 過敏史 有研究表明，在總樣本量157 057 例,361例不良反應(yīng)病人中,有過敏史者103例(28.53%),無過敏史者258例(71.47%)[20]。過敏體質(zhì)病人在使用中藥注射劑時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)常和藥品質(zhì)量和劑量沒有明顯的關(guān)聯(lián)性[21]。因此，提示護(hù)理人員在臨床用藥時(shí)對(duì)所有病人都應(yīng)給予關(guān)注。

2.3 臨床應(yīng)用原因

2.3.1 適應(yīng)證及用量不適宜 使用中藥注射劑應(yīng)因人而異,辨證施治。未遵循中醫(yī)藥理論指導(dǎo),忽視中醫(yī)理論體系的整體辨證用藥,容易發(fā)生配伍與聯(lián)合用藥不當(dāng)[22]。同時(shí)中藥注射劑劑量至關(guān)重要,其劑量大小對(duì)藥物療效及毒性大小起決定性作用[23]。為了提高治療效果而加大用藥劑量,容易導(dǎo)致不良反應(yīng)。

2.3.2 中藥注射劑溶媒選擇不合理情況 中藥注射劑多含大分子有機(jī)物,當(dāng)與溶媒配伍不當(dāng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)渾濁、變色或不溶性微粒增多等改變。有研究顯示參麥、復(fù)方丹參、銀杏葉若與鹽水配伍可能會(huì)因鹽析作用產(chǎn)生不溶性微粒[24]。故使用中藥注射劑時(shí)要嚴(yán)格按照說明書選擇相應(yīng)的溶媒。

2.3.3 藥物間相互作用影響 中藥注射劑單獨(dú)用藥相對(duì)較少,常與多種藥物聯(lián)合使用,但因其成分復(fù)雜性, 從而使藥物注射后病人易產(chǎn)生不良癥狀[5]。研究發(fā)現(xiàn),同一病人同時(shí)使用的中藥注射劑種類越多,發(fā)生靜脈炎的可能性就越大。中西藥注射液聯(lián)合應(yīng)用致輸液性靜脈炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯高于中、西藥單獨(dú)使用。

2.4 中藥注射劑護(hù)理安全管理

2.4.1 輸液速度過快 研究顯示輸液速度也會(huì)對(duì)注射劑的順應(yīng)性產(chǎn)生影響,如生脈注射液靜滴速度過快時(shí),強(qiáng)心作用過于明顯,使心率明顯加快,使心肌耗氧量增加、心肌缺氧、誘發(fā)心絞痛[25]?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定在使用中藥注射劑時(shí)不應(yīng)過快輸注。中藥注射劑具有一定刺激性,輸注速度過快可使瞬間進(jìn)入靜脈藥物過多,增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)易出現(xiàn)注射部位疼痛、紅腫和靜脈變硬甚至靜脈炎等不良反應(yīng)。因此，護(hù)理人員在臨床應(yīng)用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照要求,加強(qiáng)巡視,密切監(jiān)測輸注速度。

2.4.2 操作不規(guī)范 中藥注射劑配制過程中操作不規(guī)范，如溶液放置時(shí)間過長,不同溶液配制沒有更換注射器或者沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等情況，均可能會(huì)造成中藥注射劑純度降低,非代謝性異物微粒增加,從而增加其不良反應(yīng)的發(fā)生率[26]。

2.4.3 護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)不完善 有調(diào)查顯示西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員大部分沒有接受過系統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)教育[27]。故有些臨床護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)不完善,對(duì)中藥制劑輸液安全知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)中藥注射劑藥物不良反應(yīng)缺乏了解。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 增強(qiáng)護(hù)患溝通 病人入院后積極與其進(jìn)行溝通，詳細(xì)詢問過敏史，家族史及用藥史。以便了解病人的個(gè)體差異保證用藥針對(duì)性。特殊情況需要做過敏試驗(yàn)[28]。護(hù)理人員做好藥物咨詢工作，輸液前應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全防范知識(shí)，囑病人輸液期間不能自行離開輸液場地,從而避免不安全事件的發(fā)生[29]。

3.2 嚴(yán)格藥液配制 在進(jìn)行配制藥物前應(yīng)仔細(xì)檢查藥物包裝、外觀質(zhì)量，若有破損、漏液或藥液有渾濁、沉淀、絮狀物等質(zhì)量問題不得使用。

中藥注射劑應(yīng)在潔凈場所進(jìn)行配制，以減少微粒數(shù)。護(hù)理人員配藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行配制順序和無菌操作,避免二次污染。整個(gè)配液過程中注射器一瓶一管,充分溶解藥液并搖勻,依據(jù)現(xiàn)配現(xiàn)用原則對(duì)待較多輸液量的情況。不得提前配制，以保證中藥制劑的穩(wěn)定性[30]。輸注2種及以上藥物時(shí)禁止與其他藥品直接混合使用,按照《藥品使用說明書》將藥液沖凈后再更換下一組藥液。

3.3 合理使用輸液工具 普通輸液器不能過濾微粒，微粒進(jìn)入人體易引起輸液反應(yīng)[31]。精密輸液器能夠有效地過濾微小顆粒而且還消除液體中的氣泡。因此，它能夠降低輸液微粒造成的輸液反應(yīng),確保病人的用藥安全[32]。根據(jù)中藥注射劑的pH值、滲透壓和藥效療程合理選擇輸液工具，鋼針零容忍。

3.4 加強(qiáng)用藥過程觀察 首次輸入中藥注射劑的病人，用藥初期以低速輸注藥物,觀察無不良反應(yīng)出現(xiàn)后再恢復(fù)至正常速度[33]。老年病人及心功能欠佳的病人靜脈輸注速度不宜過快。研究顯示，中藥注射劑不良反應(yīng)大多發(fā)生在用藥后30 min內(nèi),這段時(shí)間護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視,密切觀察病人用藥反應(yīng),隨時(shí)做好應(yīng)急處理[34]。對(duì)特殊人群(老年人、兒童、過敏體質(zhì)及首次用藥病人)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注[35]。重視病人的主訴,認(rèn)識(shí)不良反應(yīng),如有異常立即停藥,采取有效的救治措施,確保病人安全。輸液完畢后同樣需要對(duì)病人的體征進(jìn)行觀察，避免遲發(fā)反應(yīng)。

3.5 完善不良反應(yīng)應(yīng)急機(jī)制及處理措施 注射室及各病區(qū)配備搶救車和搶救器械,以確保病人用藥安全。若病人發(fā)生不良反應(yīng)，立即停藥，通知醫(yī)生并進(jìn)行對(duì)癥處理。同時(shí)還要將剩余液體進(jìn)行封存,積極上報(bào),分析原因[36]。

3.6 加強(qiáng)護(hù)理管理 制作中藥制劑安全輸液提示牌,張貼于醒目部位,便于隨時(shí)提醒護(hù)士[37]?？剖易o(hù)士長于每日晨會(huì)交班時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)中藥注射劑用藥安全、抽考責(zé)任護(hù)士。PDCA循環(huán)管理干預(yù)可降低中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生率[38]。品管圈活動(dòng)應(yīng)用到中藥注射劑安全輸液中可提高護(hù)理人員安全用藥意識(shí)，防范輸液風(fēng)險(xiǎn)[39]。采用柏拉圖聯(lián)合魚骨圖分析法可分析中藥注射劑不合理使用的根本原因,可為制定干預(yù)措施提供有效依據(jù)[40]。醫(yī)護(hù)藥一體化管理可提高中藥注射劑的使用安全性[41]。

3.7 加強(qiáng)中藥注射劑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作。了解相關(guān)藥物的用法用量、適應(yīng)證及不良反應(yīng)的處理措施，從而減少中藥注射劑靜脈輸液不良反應(yīng)的發(fā)生,確保病人的輸液安全[42]。

4 小結(jié)

近年來多起藥物不良反應(yīng)事件，不僅使病人的器官、系統(tǒng)受到損害甚至危及生命，更引起了社會(huì)大眾對(duì)中藥注射劑的討論。作為臨床使用中藥注射劑的直接實(shí)施者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中藥制劑的藥理作用、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、配伍禁忌的學(xué)習(xí)并熟練掌握，根據(jù)中藥制劑的藥理性質(zhì)，病人個(gè)體差異，選取合適的輸液工具，規(guī)范用藥護(hù)理，并加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，從各方面增強(qiáng)對(duì)中藥注射劑的用藥監(jiān)護(hù)。更應(yīng)該加強(qiáng)中藥制劑臨床安全用藥的教育，杜絕中藥制劑不良事件的發(fā)生。當(dāng)發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)能鎮(zhèn)定地進(jìn)行緊急處理，安慰病人。最大限度地降低藥源性損害,從而保證病人用藥安全，提高病人滿意度。