王圣敏，邵 翠，宋艷芳

中藥注射劑是從中藥或天然藥物的單方或復方中提取的有效物質制成的無菌溶液、混懸液或配成溶體的滅菌粉末以供注入體內的制劑[1]。2017年國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告顯示，中藥不良反應/事件報告中注射劑所占比例是54.6%[2]。頻繁的不良反應事件使中藥注射劑的安全性受到社會的廣泛關注[3]。中藥注射劑在臨床實踐中的應用已日趨廣泛，占比相對較高，其不良反應對病人的療效與恢復造成不同程度的影響。護理人員要能夠及時辨別靜脈治療不良反應并采取護理措施，以提高中藥注射劑在臨床工作中的安全使用尤為重要。本研究根據(jù)中藥注射劑靜脈治療的不良反應分析其發(fā)生的原因，總結探討護理干預的相關研究進展，為臨床安全合理使用中藥注射劑提供參考。

1 常見中藥注射劑靜脈治療不良反應

中藥注射劑由于其組成成分復雜,提純工藝不精等多種原因易導致藥物靜脈治療不良反應的發(fā)生,且不良反應呈多樣性,病變范圍廣,常累及全身多個器官、系統(tǒng)[4]。作為護理人員必須能快速地識別中藥注射劑的不良反應表現(xiàn)。常見不良反應有皮膚及附件不良反應和全身性損害等。

中藥注射劑導致的皮膚及附件不良反應發(fā)生率高于其他方面[5-7]。有研究顯示丹紅注射液、喜炎平注射液、痰熱清注射液容易對用藥局部產生不良反應[8-9]。病人常表現(xiàn)為穿刺部位腫脹、疼痛、瘙癢、靜脈炎[9]。中藥注射劑所導致的全身性損害有發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、心悸等。有研究顯示痰熱清注射液的不良反應包括胸悶、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)的損害[10-12]。姜俊杰等[13]對30 209例舒血寧注射液安全性醫(yī)院集中監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn),其中引起的心血管系統(tǒng)的不良反應占18.52%。病人表現(xiàn)為心律失常、心悸、胸悶、心肌缺血性改變、血壓變化，心悸，口唇發(fā)紺。吳冬云[14]發(fā)現(xiàn)柴胡注射劑、魚腥草注射劑、丹參注射劑、血塞通注射劑、葛根素和痰清熱注射劑等都具有泌尿系統(tǒng)不良反應。

2 中藥注射劑靜脈治療不良反應原因

2.1 藥物因素 中藥注射劑是以中藥藥材或者飲片為原料經過提取純化后制備而成,所選原料藥材種類繁多,成分復雜[15]。且在生產過程中由于生產水平及工藝差距,不同廠家所制造的中藥注射劑質量也存在差距。這些都是中藥注射劑引起過敏反應的原因之一[16]。中藥注射劑的原料中藥材來源于植物、動物或礦物,成分復雜,含有多種易致敏物質,一旦注入血液就可能刺激機體產生變態(tài)反應。有研究表明，部分植物藥中含有高致敏性的綠原酸,例如金銀花、魚腥草及梔子等清熱解毒中藥注射劑[17]。中藥注射劑的生產需要經過炮制、提取、分離、純化、濃縮滅菌等過程,且步驟因藥劑而變化。配伍過程中可能產生新的化合物和不溶性微粒,導致不良反應概率更高。在不同廠家生產過程中,由于水平及工藝的差距,所生產的中藥注射劑質量也不同，難以保證中藥注射劑的質量和療效的穩(wěn)定性。

2.2 病人個體差異因素

2.2.1 年齡 有研究顯示病人發(fā)生不良反應與其年齡有著密切的關系,主要集中在兒童和老年人群[18]。兒童正處于生長發(fā)育的階段,各器官沒有發(fā)育完全, 對藥物的代謝能力較弱，藥物易對這些器官造成損害,容易引起藥品不良反應。老年人群由于器官、系統(tǒng)功能逐漸衰弱、生理機能逐漸減退,身體耐受性下降,且老年人一般聯(lián)合用藥較多,故藥品不良反應發(fā)生率較高?！秶宜幤凡涣挤磻O(jiān)測年度報告(2015年)》顯示,在2015 年中藥注射劑不良反應涉及的病人中,65歲以上的病人比例占到21.5% ,而且嚴重報告的比例占到28.7%[19]。

2.2.2 過敏史 有研究表明，在總樣本量157 057 例,361例不良反應病人中,有過敏史者103例(28.53%),無過敏史者258例(71.47%)[20]。過敏體質病人在使用中藥注射劑時出現(xiàn)不良反應常和藥品質量和劑量沒有明顯的關聯(lián)性[21]。因此，提示護理人員在臨床用藥時對所有病人都應給予關注。

2.3 臨床應用原因

2.3.1 適應證及用量不適宜 使用中藥注射劑應因人而異,辨證施治。未遵循中醫(yī)藥理論指導,忽視中醫(yī)理論體系的整體辨證用藥,容易發(fā)生配伍與聯(lián)合用藥不當[22]。同時中藥注射劑劑量至關重要,其劑量大小對藥物療效及毒性大小起決定性作用[23]。為了提高治療效果而加大用藥劑量,容易導致不良反應。

2.3.2 中藥注射劑溶媒選擇不合理情況 中藥注射劑多含大分子有機物,當與溶媒配伍不當時會出現(xiàn)渾濁、變色或不溶性微粒增多等改變。有研究顯示參麥、復方丹參、銀杏葉若與鹽水配伍可能會因鹽析作用產生不溶性微粒[24]。故使用中藥注射劑時要嚴格按照說明書選擇相應的溶媒。

2.3.3 藥物間相互作用影響 中藥注射劑單獨用藥相對較少,常與多種藥物聯(lián)合使用,但因其成分復雜性, 從而使藥物注射后病人易產生不良癥狀[5]。研究發(fā)現(xiàn),同一病人同時使用的中藥注射劑種類越多,發(fā)生靜脈炎的可能性就越大。中西藥注射液聯(lián)合應用致輸液性靜脈炎的發(fā)生率和嚴重程度明顯高于中、西藥單獨使用。

2.4 中藥注射劑護理安全管理

2.4.1 輸液速度過快 研究顯示輸液速度也會對注射劑的順應性產生影響,如生脈注射液靜滴速度過快時,強心作用過于明顯,使心率明顯加快,使心肌耗氧量增加、心肌缺氧、誘發(fā)心絞痛[25]。《中成藥臨床應用指導原則》中規(guī)定在使用中藥注射劑時不應過快輸注。中藥注射劑具有一定刺激性,輸注速度過快可使瞬間進入靜脈藥物過多,增加不良反應的風險,同時易出現(xiàn)注射部位疼痛、紅腫和靜脈變硬甚至靜脈炎等不良反應。因此，護理人員在臨床應用中藥注射劑時應嚴格按照要求,加強巡視,密切監(jiān)測輸注速度。

2.4.2 操作不規(guī)范 中藥注射劑配制過程中操作不規(guī)范，如溶液放置時間過長,不同溶液配制沒有更換注射器或者沒有嚴格執(zhí)行無菌操作等情況，均可能會造成中藥注射劑純度降低,非代謝性異物微粒增加,從而增加其不良反應的發(fā)生率[26]。

2.4.3 護理人員專業(yè)知識不完善 有調查顯示西醫(yī)院校畢業(yè)的護理人員大部分沒有接受過系統(tǒng)的中醫(yī)護理知識教育[27]。故有些臨床護理人員中醫(yī)藥知識不完善,對中藥制劑輸液安全知識認識不足，對中藥注射劑藥物不良反應缺乏了解。

3 護理干預

3.1 增強護患溝通 病人入院后積極與其進行溝通，詳細詢問過敏史，家族史及用藥史。以便了解病人的個體差異保證用藥針對性。特殊情況需要做過敏試驗[28]。護理人員做好藥物咨詢工作，輸液前應強調安全防范知識，囑病人輸液期間不能自行離開輸液場地,從而避免不安全事件的發(fā)生[29]。

3.2 嚴格藥液配制 在進行配制藥物前應仔細檢查藥物包裝、外觀質量，若有破損、漏液或藥液有渾濁、沉淀、絮狀物等質量問題不得使用。

中藥注射劑應在潔凈場所進行配制，以減少微粒數(shù)。護理人員配藥時嚴格執(zhí)行配制順序和無菌操作,避免二次污染。整個配液過程中注射器一瓶一管,充分溶解藥液并搖勻,依據(jù)現(xiàn)配現(xiàn)用原則對待較多輸液量的情況。不得提前配制，以保證中藥制劑的穩(wěn)定性[30]。輸注2種及以上藥物時禁止與其他藥品直接混合使用,按照《藥品使用說明書》將藥液沖凈后再更換下一組藥液。

3.3 合理使用輸液工具 普通輸液器不能過濾微粒，微粒進入人體易引起輸液反應[31]。精密輸液器能夠有效地過濾微小顆粒而且還消除液體中的氣泡。因此，它能夠降低輸液微粒造成的輸液反應,確保病人的用藥安全[32]。根據(jù)中藥注射劑的pH值、滲透壓和藥效療程合理選擇輸液工具，鋼針零容忍。

3.4 加強用藥過程觀察 首次輸入中藥注射劑的病人，用藥初期以低速輸注藥物,觀察無不良反應出現(xiàn)后再恢復至正常速度[33]。老年病人及心功能欠佳的病人靜脈輸注速度不宜過快。研究顯示，中藥注射劑不良反應大多發(fā)生在用藥后30 min內,這段時間護理人員要加強巡視,密切觀察病人用藥反應,隨時做好應急處理[34]。對特殊人群(老年人、兒童、過敏體質及首次用藥病人)應重點關注[35]。重視病人的主訴,認識不良反應,如有異常立即停藥,采取有效的救治措施,確保病人安全。輸液完畢后同樣需要對病人的體征進行觀察，避免遲發(fā)反應。

3.5 完善不良反應應急機制及處理措施 注射室及各病區(qū)配備搶救車和搶救器械,以確保病人用藥安全。若病人發(fā)生不良反應，立即停藥，通知醫(yī)生并進行對癥處理。同時還要將剩余液體進行封存,積極上報,分析原因[36]。

3.6 加強護理管理 制作中藥制劑安全輸液提示牌,張貼于醒目部位,便于隨時提醒護士[37]?？剖易o士長于每日晨會交班時重點強調中藥注射劑用藥安全、抽考責任護士。PDCA循環(huán)管理干預可降低中藥注射劑不良反應的發(fā)生率[38]。品管圈活動應用到中藥注射劑安全輸液中可提高護理人員安全用藥意識，防范輸液風險[39]。采用柏拉圖聯(lián)合魚骨圖分析法可分析中藥注射劑不合理使用的根本原因,可為制定干預措施提供有效依據(jù)[40]。醫(yī)護藥一體化管理可提高中藥注射劑的使用安全性[41]。

3.7 加強中藥注射劑相關知識培訓 護理人員要加強對中藥注射劑專業(yè)理論知識的學習和實踐操作。了解相關藥物的用法用量、適應證及不良反應的處理措施，從而減少中藥注射劑靜脈輸液不良反應的發(fā)生,確保病人的輸液安全[42]。

4 小結

近年來多起藥物不良反應事件，不僅使病人的器官、系統(tǒng)受到損害甚至危及生命，更引起了社會大眾對中藥注射劑的討論。作為臨床使用中藥注射劑的直接實施者，護理人員應加強對中藥制劑的藥理作用、適應證、不良反應、配伍禁忌的學習并熟練掌握，根據(jù)中藥制劑的藥理性質，病人個體差異，選取合適的輸液工具，規(guī)范用藥護理，并加強與病人進行溝通，從各方面增強對中藥注射劑的用藥監(jiān)護。更應該加強中藥制劑臨床安全用藥的教育，杜絕中藥制劑不良事件的發(fā)生。當發(fā)生不良反應時能鎮(zhèn)定地進行緊急處理，安慰病人。最大限度地降低藥源性損害,從而保證病人用藥安全，提高病人滿意度。