趙甜甜 張 瑛 楊 永* 楊連招 孫心悅

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530022；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院 廣西南寧 530222)

高血壓是我國(guó)患病人數(shù)最多的慢性病之一，是城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病死亡的最重要的危險(xiǎn)因素[1]。抑郁癥是社區(qū)環(huán)境中最常見的精神障礙，也是全世界殘疾的主要原因[2]。欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)老年原發(fā)性高血壓病患者，因長(zhǎng)期受到疾病、精神、經(jīng)濟(jì)。社會(huì)環(huán)境等多方面的壓力困擾，而引發(fā)抑郁癥。抑郁癥是原發(fā)性高血壓病患者服藥依從性低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，高血壓的防治已從大醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)[3]。因此，提高欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)抑郁老年原發(fā)性高血壓病患者的服藥依從性，對(duì)控制高血壓水平，提高老年患者生活質(zhì)量，尤為重要。

一、國(guó)內(nèi)外抑郁老年原發(fā)性高血壓病患者服藥依從性現(xiàn)狀

（一）國(guó)內(nèi)抑郁老年原發(fā)性高血壓病患者服藥依從性現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究表明，老年高血壓病患者整體服藥依從性差，老年抑郁癥患者服藥依從性狀況不理想，依從性為10%～60%[4]。高血壓病患者不加以控制，出現(xiàn)心血管缺血改變的人群比一般人群更易引起抑郁的發(fā)生，抑郁癥是高血壓服藥依從性的負(fù)面影響因素[5]。隨著社會(huì)老齡化的加重，老年高血壓病的控制不力仍是增大我國(guó)醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)的一大原因，提高患者服藥依從性，能早期干預(yù)老年人抑郁癥，改善服藥依從性差的現(xiàn)狀。主要的評(píng)價(jià)方法有一般調(diào)查問卷法，Morisky量表，服藥信念量表[6]，藥片計(jì)數(shù)法及生化指標(biāo)測(cè)量法[7]自制老年人抑郁服藥依從性量表，各評(píng)價(jià)方法能很好的評(píng)價(jià)服藥依從性，但在運(yùn)用中也存在不同的意見。

（二）國(guó)外抑郁老年原發(fā)性高血壓病患者服藥依從性現(xiàn)狀

國(guó)外大量研究表明平均只有50%的高血壓病患者服藥依從性好[8]，患者服藥依從性差，增加了全球疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本。韓國(guó)研究員認(rèn)為，高血壓病患者人群與非高血壓病人群相比更易經(jīng)歷抑郁[9]，主要與生活習(xí)慣的改變，低質(zhì)量的健康，長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)壓力等有關(guān)，并指出抑郁癥一直是最密切的相關(guān)因素[10]。主要評(píng)估工具有自我報(bào)告，電子監(jiān)測(cè)器，服藥依從性量表等，并期望在未來能減少量表和自我報(bào)告的主觀性，電子監(jiān)測(cè)工具更加方便實(shí)惠地運(yùn)用于更廣泛的人群，并需要研制出篩查老年高血壓病患者是否抑郁的更科學(xué)的評(píng)估量表。

二、抑郁老年原發(fā)性高血壓病患者服藥依從性差的主要影響因素

（一）患者年齡與文化程度

研究表明，60到80歲社區(qū)高血壓病患者服藥依從性好[11]，而80歲以上患者由于記憶力減退，而經(jīng)常忘記服藥。美國(guó)有研究者也認(rèn)為低服藥依從性在年齡小于75歲者中更為常見[12]。不同年齡的患者對(duì)自身疾病關(guān)注度也不同，年輕者往往因?yàn)樯蠲β瞪眢w機(jī)能較好耐受力好而不按時(shí)服藥，而60歲以上老年人已退休注重養(yǎng)生保健服藥依從性較好。經(jīng)韓佳夏等研究表明文化程度低，是服藥依從性差的重要因素之一[13]。欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)老年患者文化程度普遍較低，健康意識(shí)淡薄，對(duì)高血壓疾病知識(shí)不了解，對(duì)抑郁情緒無法自我疏解，對(duì)遵醫(yī)囑服藥的必要性意識(shí)不到位，導(dǎo)致了他們整體服藥依從性差。

（二）患者對(duì)疾病和藥物不良反應(yīng)認(rèn)知度低

患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)疾病知曉率低，是服藥依從性差的原因之一[14]。在欠發(fā)達(dá)社區(qū)中，患者對(duì)高血壓抑郁癥的重視程度不高，并不知道高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，危險(xiǎn)因素并發(fā)癥的危害，導(dǎo)致抑郁老年原發(fā)性高血壓病患者服藥依從性降低?；颊叻幒蟪霈F(xiàn)不良反應(yīng)也是降低服藥依從性的原因之一[15]，由于患者擔(dān)心潛在的副作用，而缺乏服藥的動(dòng)機(jī)。出現(xiàn)多種副作用的患者，較出現(xiàn)單一副作用的患者服藥依從性更低，服藥出現(xiàn)不良反應(yīng)者中出現(xiàn)服藥依從性差，是不出現(xiàn)服藥不良反應(yīng)的2倍[16]。對(duì)于抑郁老年原發(fā)性高血壓病患者常需服抗抑郁藥物，聯(lián)合服藥的情況更多，藥物不良反應(yīng)會(huì)讓他們身體不適難以耐受而放棄服藥，造成服藥依從性差。

（三）醫(yī)護(hù)健康宣教力度影響患者服藥依從性的效果

國(guó)外研究顯示，調(diào)查對(duì)象中有48%的服藥依從性差的人，是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員健康教育知識(shí)不充足[17]。張會(huì)君等認(rèn)為醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況而制定的服藥方案，有利于提高患者服藥依從性[18]。醫(yī)護(hù)人員在患者了解病情，以及選擇治療方案上發(fā)揮了主要作用，有研究表明，護(hù)士是感受患者服藥需求變化的最直接經(jīng)驗(yàn)管理者[19]。欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)經(jīng)濟(jì)條件落后、優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)資源缺乏、醫(yī)護(hù)人員自身知識(shí)儲(chǔ)備不足、醫(yī)護(hù)人員溝通方式不專業(yè)，導(dǎo)致正式的疏遠(yuǎn)的醫(yī)患關(guān)系，從而降低了患者的服藥依從性。同時(shí)服藥方案也是關(guān)鍵，根據(jù)患者個(gè)人情況考慮的服藥方案，會(huì)減少經(jīng)濟(jì)壓力，感受到醫(yī)護(hù)人員的用心，增加彼此信任而提高服藥依從性。

（四）患者家庭社會(huì)支持和衛(wèi)生保健系統(tǒng)

美國(guó)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)能得到更多的社會(huì)支持者的患者服藥依從性更好[20]。研究表明，社區(qū)老年高血壓病患者社會(huì)關(guān)系質(zhì)量越高，其服藥依從性越好[21]。欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)老年患者，主要的支持資源來自家屬、朋友、社區(qū)醫(yī)院。隨著年齡的增長(zhǎng)記憶力減退，老年患者在遵循服藥的過程中，最大的障礙就是忘記服藥。因此，家屬需掌握更多的高血壓知識(shí)常提醒老年患者服藥。有力的經(jīng)濟(jì)支持也是影響患者的服藥依從性的因素之一，其中醫(yī)保是最有影響力的，欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)有醫(yī)保的患者會(huì)更持續(xù)的關(guān)注自己的健康，能醫(yī)保報(bào)銷的高血壓藥物更受患者青睞，服藥依從性的提高，高血壓水平的控制離不開社區(qū)醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生政策的實(shí)施。

三、加強(qiáng)健康教育、合理用藥，家庭社會(huì)支持和衛(wèi)生保健系統(tǒng)對(duì)患者服藥依從性的提高有積極作用

（一）加強(qiáng)健康教育、做好用藥指導(dǎo)

由于社區(qū)老年患者對(duì)高血壓抑郁癥疾病知曉率低，服藥依從性低，控制率低。因此，做好健康教育對(duì)患者服藥依從性的提高極為重要[22]，健康教育貫穿于提高患者服藥依從性的整個(gè)過程。研究表明對(duì)抑郁老年原發(fā)性高血壓患者，健康教育應(yīng)是長(zhǎng)期的、連續(xù)的、甚至是終生的[23]。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)深入學(xué)習(xí)高血壓抑郁癥知識(shí)，通過健康教育讓患者了解國(guó)內(nèi)外疾病相關(guān)知識(shí)，提高疾病認(rèn)知度，建立起患者健康信念，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、生活管理，以提高患者服藥依從性。為解決患者對(duì)高血壓藥物聯(lián)合用藥及嚴(yán)重的不良反應(yīng)，致使患者服藥依從性差的現(xiàn)狀，提高患者服藥素養(yǎng)是非常重要的[24]，醫(yī)護(hù)人員在這方面起到了很好的指導(dǎo)作用。龔曉霞等研制出掛歷式服藥提醒裝置[25]，將患者每天需服的藥物分別進(jìn)行裝包，分顏色提醒老年患者服藥，提高了患者服藥自律性。家庭訪視護(hù)理作為社區(qū)健康服務(wù)的重要方式，能很好的幫助居家患者建立起服藥遵從行為[26]。護(hù)士通過上門服務(wù)做好患者用藥指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)患者服藥情況，觀察患者用藥不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生反饋患者用藥信息，利于醫(yī)生制定出個(gè)體化、便宜、單一的服藥方案，以避免聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)。

（二）家庭簽約心理護(hù)理干預(yù)和中醫(yī)輔助護(hù)理技術(shù)

抑郁作為原發(fā)性高血壓病服藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)老年高血壓患者的抑郁癥采取有效的心理干預(yù)，能提高患者服藥依從性。動(dòng)機(jī)性訪談[27]，從患者的角度出發(fā)，引導(dǎo)患者趨向健康行為，引發(fā)患者的反思行為，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)加護(hù)理技術(shù)的模式，對(duì)抑郁患者的心理實(shí)施了延續(xù)性護(hù)理，提高患者服藥依從性。為預(yù)防患者抑郁情緒的高復(fù)發(fā)率，對(duì)服藥依從性的影響，基于網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)醫(yī)院家庭的聯(lián)合護(hù)理模式[28]，利于患者多渠道獲取服藥信息，建立良好的醫(yī)患及家屬的溝通，全方位解決患者心理困惑，減輕患者心理壓力。家庭醫(yī)生簽約模式下護(hù)理干預(yù)，充分發(fā)揮了社區(qū)護(hù)士的優(yōu)勢(shì)，采取入戶訪視，理論講授，提醒服藥、監(jiān)測(cè)血壓等方式，來提高社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性。這是結(jié)合了我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和社區(qū)優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)采取的護(hù)理措施，注重培養(yǎng)患者自我管理能力、自我護(hù)理能力，從而提高了患者服藥依從性。另外中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)高血壓病患者服藥依從性的提高，起到了很好的輔助作用。國(guó)家社區(qū)家庭的聯(lián)合支持，讓欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)抑郁老年原發(fā)性高血壓病患者享受到更充分的醫(yī)護(hù)資源，提高其服藥依從性，降低因高血壓而引起的病死率和致殘率。