李 豐，任俊峰，蒙濟民

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

我國面臨醫(yī)療體制改革的問題，大多數(shù)城市居民參與醫(yī)保，城市農(nóng)村地區(qū)新興醫(yī)保體系實施中存在很多阻礙，醫(yī)療服務(wù)價格體系存在缺陷，不同類型的醫(yī)療服務(wù)供給方面向市場化看齊。造成醫(yī)療費用快速上漲的原因是醫(yī)療機構(gòu)存在對患者重復(fù)檢查等現(xiàn)象，隨著國家加速推行破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)機制，醫(yī)療改革深入推進(jìn)，但醫(yī)療費用日益上升仍是當(dāng)前面臨的實際問題?！笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革指出醫(yī)院改革方向，要求實施DRGs，建立完善支付方式、改革相關(guān)管理制度。

2019年國務(wù)院關(guān)于加強三級醫(yī)院績效考核工作的意見指出，衛(wèi)生行政部門監(jiān)督指導(dǎo)三級醫(yī)院落實醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語統(tǒng)一要求。鼓勵探索疾病診斷分組應(yīng)用，提高醫(yī)院管理水平。為控制醫(yī)療費用不合理增長，各地采用不同的控制方法。國內(nèi)三甲醫(yī)院對DRGs付費方式開始關(guān)注，DRGs將疾病花費打包，醫(yī)保對不同病種額度支付實現(xiàn)醫(yī)保費用控制。DRGs應(yīng)用有利于提高醫(yī)院管理水平，推動醫(yī)院業(yè)務(wù)流程變革，使得醫(yī)院管理決策透明精準(zhǔn)。

1 相關(guān)概念闡述

DRGs為診斷相關(guān)分類，基于患者年齡、住院時間、疾病嚴(yán)重等因素將患者分入相應(yīng)診斷相關(guān)組，決定給予醫(yī)院費用補償，其指導(dǎo)思想是通過制定疾病診斷分類支付標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)療資源高效利用，有助于促使醫(yī)療機構(gòu)主動降低醫(yī)療成本，減少過度性醫(yī)療費用支付，是目前公認(rèn)比較先進(jìn)的支付方式[1]。

DRGs用于醫(yī)療費用支付原則是醫(yī)保支付費用按患者在院花費付賬，按患者年齡等條件分入疾病分組付賬，根據(jù)不同患者治療手段有不同的DRGs編碼對應(yīng)。綜合考慮患者為主要診斷方式，結(jié)合個體體征將疾病復(fù)雜度相似的病例分入同組，使不同醫(yī)療服務(wù)有客觀對比數(shù)據(jù)依據(jù)。DRGs將患者病情與醫(yī)療資源統(tǒng)一病理分類系統(tǒng)，對住院病例醫(yī)療費用進(jìn)行分析，目標(biāo)是解決群眾看病貴的問題[2]。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是按醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素進(jìn)行管理控制，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療技術(shù)及經(jīng)濟效益管理的綜合管理體現(xiàn)。醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)療工作規(guī)則與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理流程是制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)[3]。

DRGs分類對疾病主要診斷的準(zhǔn)確性要求高，主要診斷通常是對患者身體健康危害最大的診斷結(jié)果。臨床路徑對象針對特定診斷執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷，降低成本，提高質(zhì)量。DRGs在臨床路徑基礎(chǔ)上增加并發(fā)癥等風(fēng)險因素，不同DRGs分組在治療成本上有顯著差異，使用DRGs時根據(jù)情況做住院時間測算，為臨床路徑完善建立有參照意義的體系標(biāo)準(zhǔn)，在住院天數(shù)、費用結(jié)構(gòu)上給出約束。DRGs重點用于醫(yī)療成本控制，臨床路徑是DRGs實施的工具，促進(jìn)臨床路徑的完善。

2 DRGs在三甲醫(yī)院管理中的應(yīng)用

對某醫(yī)院DRGs實施情況進(jìn)行調(diào)研，為DRGs在醫(yī)院管理應(yīng)用中提供建議。DRGs依據(jù)疾病診斷相關(guān)信息分組，根據(jù)疾病嚴(yán)重度得出相應(yīng)權(quán)重值，制定DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院采取激勵約束機制，醫(yī)療費用結(jié)余部分為醫(yī)院收入，超支部分醫(yī)院支付以壓力形式推動落實控費[4]。醫(yī)務(wù)人員往往多開檢查，DRGs支付方式下，醫(yī)保機構(gòu)通過制定不同病種臨床路徑，確定分組醫(yī)療費用價格，支付患者就醫(yī)費用，超支需要醫(yī)院補齊。

通過DRGs相關(guān)費用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院可以預(yù)測醫(yī)療資源消耗程度，為獲得高于醫(yī)療費用平均水平的收入，需將費用控制在DRGs費用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，以低于DRGs費用標(biāo)準(zhǔn)向患者提供醫(yī)療服務(wù)。實施DRGs支付方式促使醫(yī)院加強醫(yī)療費用管理，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員將工作重心放在醫(yī)療質(zhì)量控制上，找到最佳疾病診療措施，提高醫(yī)院收入與運行效率。DRGs對醫(yī)療質(zhì)量管理研究基于一定標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)療工作需完成時間，通過數(shù)據(jù)分析使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，激勵制度得到管理者的認(rèn)可，過去診療經(jīng)驗基礎(chǔ)上醫(yī)療質(zhì)量管理缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)，采用激勵機制，對DRGs數(shù)據(jù)檢查研究，根據(jù)個人醫(yī)療質(zhì)量差別工資待遇。醫(yī)生為患者確診后按相應(yīng)病種臨床路徑實施診療。

由于反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)多，傳統(tǒng)指標(biāo)如患者安全指標(biāo)等不能準(zhǔn)確反映醫(yī)院真實醫(yī)療水平，在醫(yī)院水平、醫(yī)療安全方面反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平。DRGs組數(shù)反映治療病歷覆蓋疾病類型范圍，判斷醫(yī)院開展疾病診斷范圍，病例組合指數(shù)體現(xiàn)質(zhì)量病例技術(shù)難度水平。通過對醫(yī)院分類運用DRGs指標(biāo)對醫(yī)療服務(wù)能力比較，省級醫(yī)院入組患者人數(shù)高于三甲醫(yī)院，DRGs組數(shù)較高，但CMI值未達(dá)到三甲醫(yī)院平均值，反映出收治病例技術(shù)難度水平不高。

3 DRGs在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用評價

DRGs在醫(yī)院應(yīng)用為醫(yī)院績效管理提供了標(biāo)準(zhǔn)，使管理者不斷完善管理模式，制定相應(yīng)評價指標(biāo)，使醫(yī)院管理更加透明，迫使醫(yī)院在醫(yī)保定額支付下主動降本，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用，在醫(yī)療質(zhì)量管理等方面達(dá)到醫(yī)患雙贏的局面。

醫(yī)院體現(xiàn)公益性同時應(yīng)參與醫(yī)療市場競爭，針對存在的問題及時改進(jìn)，通過同級醫(yī)院對比分析，重點分析醫(yī)院發(fā)展中存在的問題，表現(xiàn)為醫(yī)療費用管理不足，醫(yī)療水平等醫(yī)療質(zhì)量管理不足。提高醫(yī)院經(jīng)濟效益可通過提高醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)，醫(yī)療安全事故會使材料消耗增加，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重。醫(yī)院醫(yī)療費用管理不足表現(xiàn)為醫(yī)療費用控制難度大，收治患者有推諉現(xiàn)象。由于一些原因患者無法支付醫(yī)療費用等，進(jìn)行DRGs分組會影響醫(yī)院CMI值。部分手術(shù)類DRGs組費用依據(jù)DRGs組費用平均值，由于材料種類繁多，導(dǎo)致手術(shù)費用差異性大。DRGs付費模式有待細(xì)化，DRGS費用計算存在缺陷。一些特殊情況患者，如治療難度高，治療費用會高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院根據(jù)患者病情決定收治，對患者的推諉等無法解決。

三甲醫(yī)院技術(shù)指標(biāo)與主要綜合醫(yī)院相比DRGs組數(shù)不高，主要是醫(yī)院患者來源單一，覆蓋面無法與著名醫(yī)院相比。時間消耗指數(shù)過高，主要原因是平均住院日未達(dá)標(biāo)。診療方案考慮不周導(dǎo)致重復(fù)檢查，對并存疾病忽視導(dǎo)致疾病分段治療。低風(fēng)險病例死亡率反映臨床死亡率較低病例的死亡率，低風(fēng)險組對應(yīng)病例病情不危重，低風(fēng)險死亡率超過基準(zhǔn)值提示臨床存在問題。高低風(fēng)險病例死亡率處于較低水平，說明醫(yī)院醫(yī)療安全工作制度完成較好。

4 DRGs在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理優(yōu)化

目前醫(yī)院醫(yī)療水平與同級別醫(yī)院存在差距，如不提升醫(yī)療質(zhì)量會導(dǎo)致患者流失，難以提高醫(yī)療效率，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量陷入惡性循環(huán)。目標(biāo)管理理論強調(diào)管理規(guī)范性，實現(xiàn)醫(yī)院客觀了解醫(yī)療質(zhì)量管理過程，優(yōu)化管理使臨床科室充分了解自身目標(biāo)，引導(dǎo)全員關(guān)注醫(yī)院發(fā)展方向。

DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理優(yōu)化應(yīng)遵循定性定量結(jié)合的原則。對DRGs醫(yī)療質(zhì)量管理優(yōu)化具有全面性，對策建議具有重點性，由于醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)龐大，對醫(yī)療質(zhì)量管理優(yōu)化對策全面性與重點性結(jié)合。針對DRGs醫(yī)療質(zhì)量管理定性分析相對簡單，定量分析結(jié)果具有科學(xué)性。通過定量指標(biāo)可直觀反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，但原始數(shù)據(jù)獲取困難。綜合進(jìn)行定性定量結(jié)合彌補原始數(shù)據(jù)獲取的不足。實施中發(fā)現(xiàn)DRGs應(yīng)用有利于醫(yī)保機構(gòu)預(yù)測醫(yī)療費，為醫(yī)療質(zhì)量管理評估提供科學(xué)的考核方法。針對醫(yī)院管理中DRGs應(yīng)用的不足，建議完善臨床路徑。

目標(biāo)管理提倡計劃與執(zhí)行職能分離，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)宏觀指導(dǎo)督促職能部門落實臨床路徑。允許職能部門決定實施方案。臨床路徑工作開展對檢驗醫(yī)院醫(yī)療能力具有重要作用，對醫(yī)院管理、服務(wù)意識等進(jìn)行調(diào)整。如醫(yī)護(hù)人員不落實相關(guān)工作無法發(fā)揮DRGs的作用。需要以目標(biāo)管理為手段加強費用控制，開展臨床路徑目標(biāo)成本核算，對付費管理持續(xù)改進(jìn)。PDCA是醫(yī)院管理基本工具，通過建立統(tǒng)一定額支付標(biāo)準(zhǔn)，通過PDCA循環(huán)發(fā)現(xiàn)問題，使醫(yī)院管理處于連續(xù)循環(huán)中，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。

DRGs是新的質(zhì)量管理依據(jù)，有利于降低醫(yī)療成本，讓醫(yī)生按規(guī)范開展診療工作提供依據(jù)，使得診療流程更加順暢。實施DRGs對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理，加大對醫(yī)療安全效率的控制，引導(dǎo)醫(yī)院將管理重點放在醫(yī)療保障、內(nèi)部成本控制上，尋找最佳的疾病干預(yù)策略。提升醫(yī)療水平要落實績效考核機制，醫(yī)院以提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平為中心建立DRGs評價體系，提升醫(yī)院無形資產(chǎn)。完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理及下屬醫(yī)療質(zhì)量等管理委員會與一線科室質(zhì)量安全管理小組的作用，以系統(tǒng)管理模式推動醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療水平提高。

完善科室二級質(zhì)量管理體系，醫(yī)療安全管理制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分。院級完善醫(yī)療安全管理，院級監(jiān)控由職能科室檢查，主要監(jiān)控指標(biāo)為不良事件等，對科室級監(jiān)控情況匯總評價，定期由院長進(jìn)行醫(yī)療安全考核，科室完善醫(yī)療質(zhì)量管理，設(shè)置管理員負(fù)責(zé)科室內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)監(jiān)督，找出科室醫(yī)療安全存在的問題，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)安全知識?？浦魅螌︶t(yī)療安全核心制度執(zhí)行情況定期檢查，如三級醫(yī)師查房制度、死亡病例討論制度等。定期考核科室內(nèi)病例書寫質(zhì)量，院感管理情況分析。

5 結(jié)束語

中國式DRGs對醫(yī)生提供有利于病人健康的醫(yī)療行為，DRGs的實施是持續(xù)改善的過程，未來要從更高格局認(rèn)識改革意義，現(xiàn)階段需要做好成本核算基礎(chǔ)工作，為普適性標(biāo)準(zhǔn)病種成本核算建設(shè)打好基礎(chǔ)。落實DRGs在醫(yī)院日常監(jiān)管中的應(yīng)用，今后逐步將醫(yī)療服務(wù)費、總體療效等相關(guān)指標(biāo)評價結(jié)果在社會適當(dāng)公開，使患者在醫(yī)院就醫(yī)各流程公開透明。隨著醫(yī)療政策改變，醫(yī)院績效核算方式要不斷調(diào)整。DRGs客觀考核醫(yī)務(wù)人員工作量，對醫(yī)院評價與付費政策研究及績效持續(xù)監(jiān)測更加客觀，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。