侯坤華，趙海平

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG) 是管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的方式之一,是內(nèi)鏡下經(jīng)腹壁穿刺胃腔，置入導(dǎo)絲，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)胃造口管經(jīng)口腔、食管進入胃腔的微創(chuàng)造口手術(shù)，是無法經(jīng)口攝入病人進行長期營養(yǎng)的有效手段[1]。最常見的適用人群包括腦卒中、慢性神經(jīng)退行性疾病及頭頸部腫瘤病人[2]。對于腦卒中病人來說，PEG喂養(yǎng)方式常常適用于鼻胃通道置管困難或需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的腦卒中病人[3]。就需長期管飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人來說，PEG與鼻胃管相比存在一定的優(yōu)越性[4]，如PEG飲食有更低的管飼相關(guān)并發(fā)癥及更好的營養(yǎng)效果等[5]。然而我國依然存在較多長期使用鼻胃管而未選擇PEG方式進行腸內(nèi)喂養(yǎng)的腦卒中病人[6]。一項系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)腦卒中病人采用長期腸內(nèi)營養(yǎng)未選擇胃造瘺的喂養(yǎng)方式的原因包括醫(yī)護人員的知識貧乏、醫(yī)療資源限制及病人和家屬的態(tài)度等原因[4]。護理人員是臨床中對病人做出決定有很大影響的專業(yè)人員，研究發(fā)現(xiàn)，護士不選擇PEG向病人介紹的最常見原因是知識缺乏[7]。若缺少護士的臨床指導(dǎo)及建議，病人及家屬對于PEG的了解會更加匱乏。因此本研究就腦卒中病人胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)適用人群特點、使用現(xiàn)狀、護理方法及對腦卒中病人可能有的利與弊進行綜述，為腦卒中病人胃造瘺的臨床護理實踐提供參考。

1 腦卒中病人中胃造瘺適用人群

腦卒中病人中部分在卒中后2周內(nèi)恢復(fù)吞咽功能，在第4周時20%的病人將不再需要管飼，然而，將近2/3的病人需要持續(xù)的管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，若病人卒中后2～3周持續(xù)性吞咽困難應(yīng)當(dāng)給予胃造瘺飲食[2,8]。由于腦卒中病人疾病的特點，PEG對其適用人群的特點應(yīng)該有更為詳細(xì)的描述，才能更有利于臨床做出正確決策。國際腦卒中病人臨床營養(yǎng)的指南中對PEG的適用人群特點提出以下3點建議[9]：①需要機械通氣的腦卒中病人應(yīng)在早期接受PEG飲食；②腦卒中病人存在意識障礙，反復(fù)意外拔除鼻胃管，并需要腸內(nèi)營養(yǎng)超過14 d，則應(yīng)考慮早期采取PEG腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；③若病人腸內(nèi)營養(yǎng)可能持續(xù)較長時間(>28 d) ，長期來看營養(yǎng)不良的風(fēng)險很高，則應(yīng)該采取PEG飲食。除此之外，我國神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)專家共識[1]指出，由于腦卒中伴吞咽障礙病人急性期PEG喂養(yǎng)可能會產(chǎn)生不良預(yù)后，因此該類病人處于急性期時(患病7 d內(nèi)) 不推薦PEG喂養(yǎng)，若病人持續(xù)吞咽障礙(超過4周)時則考慮PEG腸內(nèi)營養(yǎng)。對于有暫時性吞咽困難或由于潛在疾病而預(yù)期壽命較短的病人，需要醫(yī)生、腸內(nèi)營養(yǎng)專家、?？谱o士等與病人及家屬權(quán)衡這一決定的利弊[10]。Dubin等[11-12]利用前瞻性研究的方法形成了腦卒中病人適用PEG腸內(nèi)營養(yǎng)的評分系統(tǒng)，用于早期識別需要進行胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，對于缺血性卒中的病人評分的內(nèi)容包括年齡、卒中24 h內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分、梗死及出血部位、吞咽障礙嚴(yán)重程度、是否有糖尿病病史及是否有腦出血病史等。以上預(yù)測指標(biāo)對病人最終放置PEG的敏感性較高，約90%以上。

2 PEG在腦卒中病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

盡管有以上客觀條件的病人應(yīng)該選擇PEG腸內(nèi)營養(yǎng)方式，但很多是否放置胃造瘺的決定是由于病人及家屬對胃造瘺的看法而拒絕，我國長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人中，由于病人及家屬出于對身體完整性或宗教信仰的考慮，80%～99%是鼻胃管方式，而未選擇PEG方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)[6,13]，還有很多病人往往是在不耐受鼻胃管的情況下，才接受 PEG途徑的腸內(nèi)營養(yǎng),對于有創(chuàng)性的PEG認(rèn)同度比較低[14]。亞洲其他地區(qū)的研究也發(fā)現(xiàn)病人接受長期鼻胃管喂養(yǎng)而未選擇PEG腸內(nèi)營養(yǎng)方式的現(xiàn)象，通過Jaafar等[5,15]的兩項質(zhì)性研究結(jié)果，了解到出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因：①可能是由于醫(yī)護人員對PEG腸內(nèi)營養(yǎng)方式的知識缺乏及態(tài)度問題；②醫(yī)護人員與病人之間缺乏對PEG相關(guān)知識的溝通；③病人及家屬出于對身體完整性的考慮及潛在并發(fā)癥的擔(dān)憂；④受到地區(qū)的衛(wèi)生保健資金供應(yīng)的影響。

3 腦卒中病人PEG的護理方法

3.1 術(shù)前的相關(guān)護理 腦卒中病人中缺血性腦卒中在PEG手術(shù)期間消化道出血風(fēng)險較高，因此在PEG前5～7 d應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑停用抗凝劑，或在術(shù)前改用低分子肝素[16]。術(shù)前完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血狀況、肝功能等。PEG術(shù)后存在一定感染的可能性，因此術(shù)前遵醫(yī)囑對病人進行預(yù)防性的抗感染治療。術(shù)前8～12 h禁食，開放靜脈通路，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。在術(shù)前應(yīng)向病人及家屬進行相關(guān)的健康教育，如PEG的具體操作方法、PEG后的護理措施及其優(yōu)點等，改變病人對PEG的錯誤認(rèn)知，增加對PEG的知識掌握，緩解其術(shù)前焦慮；在進行手術(shù)前還可提前教會病人術(shù)后的體位和自我護理的方法，讓病人模擬術(shù)后的體位及自我護理，提高病人術(shù)后的適應(yīng)性及依從性，降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 造瘺口護理 術(shù)后病人要至少臥床休息6 h且保持靜脈通路通暢，密切監(jiān)測病人的生命體征，觀察造口處有無疼痛、變色、腫脹、滲出、造口周圍滲漏，監(jiān)測病人有無發(fā)熱或消化道出血等體征。所有病人均于手術(shù)后當(dāng)天進行常規(guī)腹部及胸部X線檢查，檢查造瘺管位置[17]。造瘺口周圍皮膚每天應(yīng)當(dāng)用2%碘伏消毒，置管后1周內(nèi)每天更換敷料1次或2次，1周后每周更換1次[18-19]。妥善處理腹壁和胃內(nèi)留置的固定盤片,保證在護理造瘺管時每天可以旋轉(zhuǎn),有助于防止“包埋”綜合征的發(fā)生。有胃造瘺的病人應(yīng)當(dāng)穿較為寬松的衣服，避免壓迫造瘺處。若造瘺管出現(xiàn)堵管的情況，可采用胰酶與碳酸氫鹽溶液混合注入的方法緩解堵管情況[20]。雖然PEG的非計劃性拔管率較低，但在術(shù)后尤其是術(shù)后1周應(yīng)當(dāng)對意識障礙的卒中病人給予一定的約束，防止出現(xiàn)非計劃性拔管[16]。為了預(yù)防PEG脫管可以戴腹帶或者穿造瘺管防護衣，能起到良好的防護作用。王麗媛等[21]發(fā)現(xiàn)造瘺防護衣與腹帶相比降低了非計劃脫管率及腹部受壓和不舒適的感覺，不僅對病人的PEG管起到了更好的保護作用，還提高了病人的舒適度。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 若術(shù)后12～24 h內(nèi)病人生命體征恢復(fù)平穩(wěn)且造口處無滲血，恢復(fù)胃腸蠕動后可以根據(jù)醫(yī)囑注入管飼液，剛開始最好采用營養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴入，初始速度以20 mL/h輸注，4 h后改成30 mL/h,第1天和第2天注入一半濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液，第3天和第4天可改為正常濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液，以后根據(jù)病人的耐受程度和量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快的原則進行腸內(nèi)營養(yǎng)[22-23]?？梢愿鶕?jù)情況采用重力、注射器或低壓營養(yǎng)液泵方式進行連續(xù)或間歇營養(yǎng)。持續(xù)營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)每4～6 h沖管1次。若為間歇式營養(yǎng)，每次喂食前應(yīng)當(dāng)回抽，若回抽液超過50 mL,則應(yīng)推遲喂食。喂藥或喂食前后要用50 mL的溫水進行沖管，沖管使用的注射器應(yīng)當(dāng)≥30 mL，防止因為壓力過大，造成造瘺管損壞[24]，且喂食后病人要保持30°～45°半臥位1 h，促進胃排空，防止出現(xiàn)食物反流，每天4～6次喂食，每次的量控制在200～250 mL,溫度為38～40 ℃，過熱或過冷的食物注入可能會造成腹瀉或胃黏膜損傷等不良后果[12]。

3.4 出院指導(dǎo) 病人出院前應(yīng)當(dāng)對病人及家屬進行出院指導(dǎo)，告知其正確的喂食方法及平時的注意事項。如病人洗澡時應(yīng)當(dāng)避免打濕造瘺口，保持造瘺口處清潔干燥。腦卒中病人病情穩(wěn)定后可能會有康復(fù)訓(xùn)練，在活動的時候應(yīng)將造瘺管固定在胸腹壁上，避免晃動、牽拉引起不適或疼痛。若遇到無法解決的問題，應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)院檢查。置入PEG管后應(yīng)當(dāng)對病人進行常規(guī)隨訪，提醒病人每半年至1年原位更換造瘺管1次，防止造瘺管老化，若護理得當(dāng)可1年更換1次[24]。叮囑病人及家屬定期到醫(yī)院評價其吞咽能力恢復(fù)情況，如果發(fā)現(xiàn)病人恢復(fù)自發(fā)性吞咽，應(yīng)該及時移除造瘺管，逐步恢復(fù)經(jīng)口進食。

4 PEG對于腦卒中病人的影響

腦卒中病人胃造瘺飲食相比其他管飼營養(yǎng)方式有更低的非計劃性拔管率，也減少了外出時更多的外表不適和尷尬，同時可以獲得更豐富的腸內(nèi)營養(yǎng)[7]。Gomes等[3]的系統(tǒng)綜述及宋蓉蓉等[25]的研究中發(fā)現(xiàn)PEG與鼻胃管飲食相比，應(yīng)用胃造瘺的病人食管反流率較低。此外葉國榮等[26]于2018年的Meta分析結(jié)果表明PEG方式在操作失敗率、不良反應(yīng)(如反流性食管炎、消化道出血及管移位、肺部感染)發(fā)生率、病死率等方面均優(yōu)于常規(guī)的鼻胃管喂養(yǎng)，張垣等[14,27]也在其研究中發(fā)現(xiàn)胃造瘺管在腦卒中病人肺部感染、營養(yǎng)效果等方面均優(yōu)于鼻胃管。同時，PEG通過改變病人的進食通道，使吞咽系統(tǒng)得到休息，避免刺激構(gòu)音系統(tǒng)，給病人吞咽功能及構(gòu)音功能的恢復(fù)提供一定幫助，均有利于病人病情恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[27-28]。除了對病人自身有一定的益處，對腦卒中病人照顧者也有一定的益處，Ertem等[29-30]的研究中發(fā)現(xiàn)，PEG腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的腦卒中病人照顧者負(fù)擔(dān)低于經(jīng)口進食的腦卒中病人照顧者。然而，2012年Cochrane網(wǎng)站對5項隨機對照試驗進行了系統(tǒng)綜述，這些研究比較了PEG和鼻胃管喂養(yǎng)對腦卒中病人的影響，結(jié)果顯示，PEG和鼻胃管喂養(yǎng)在病死率、吞咽困難、體重和死亡率或試驗結(jié)束時的依賴性、住院時間、肺炎率方面是相同的[31]。PEG的腸內(nèi)營養(yǎng)方式對于腦卒中病人來說可能帶來的益處存在著一定的爭議，可能是由于所選的病人的嚴(yán)重程度不一所導(dǎo)致，但是就長期腸內(nèi)營養(yǎng)的腦卒中病人來說，PEG方式顯著優(yōu)于常規(guī)的鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)方式。

胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)方式對腦卒中病人來說有利也有弊處，有研究發(fā)現(xiàn)，PEG管放置是腦卒中病人再次入院的獨立危險因素，再入院率是未放置PEG管的卒中病人的2倍，其中部分病人的再入院原因與PEG管并發(fā)癥或管路維護直接相關(guān)[32]。除此之外，F(xiàn)OOD試驗中發(fā)現(xiàn)，PEG飲食的病人與常規(guī)進行鼻胃管飲食的病人相比可能存在更高的壓瘡發(fā)生率[33]，可能與護理方法及疾病嚴(yán)重程度導(dǎo)致病人的活動度減少有關(guān)。除此之外，PEG還會有相關(guān)的常見并發(fā)癥，如造瘺口周圍感染、造瘺管阻塞、造口管移位等。盡管PEG管放置有以上相關(guān)并發(fā)癥，但對于胃腸系統(tǒng)功能正常的腦卒中病人來說，這種方法作為一種安全的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣受歡迎，只要做好常規(guī)護理，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且就長期腸內(nèi)營養(yǎng)來說，與PEG相比，鼻胃管、鼻腸管方式可能會產(chǎn)生更多的并發(fā)癥(如鼻腔刺激、潰瘍、出血、食管反流和吸入性肺炎)，降低主觀舒適度，甚至降低喂養(yǎng)效率[10]。

5 展望

腦卒中病人常因吞咽障礙、意識障礙、喪失生活自理能力等原因而無法正常經(jīng)口進食，其入院后的營養(yǎng)不良可能會導(dǎo)致病死率高、功能狀態(tài)差等不良后果，因此為了給腦卒中病人提供充足的營養(yǎng)常采取管飼營養(yǎng)的方式提供腸內(nèi)營養(yǎng)[33]。PEG是導(dǎo)管輸入營養(yǎng)物質(zhì)進行腸內(nèi)營養(yǎng)的方式之一，具有實用性強、操作簡單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。然而我國腦卒中病人中應(yīng)用較少，應(yīng)用的障礙在于其可接受性受到了文化信仰、教育和衛(wèi)生保健資金供應(yīng)的影響[15]，亦或缺乏醫(yī)生及護士與病人或家屬對PEG相關(guān)知識的溝通，這些發(fā)現(xiàn)只是亞洲地區(qū)的其他國家的研究所得出的結(jié)果，我國還沒有這樣的研究，建議研究者今后可以通過腦卒中病人、家屬、醫(yī)護人員這三方面深入了解這三類人群對PEG的看法，推進我國腦卒中長期腸內(nèi)營養(yǎng)病人對胃造瘺的使用。

總之，胃造瘺是腦卒中病人長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理想方法，值得臨床推廣。然而，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)注意，放置PEG管建議的提出或?qū)嵺`應(yīng)該是出于醫(yī)學(xué)原因，而不是出于護理工作或家屬照顧上的方便，應(yīng)該根據(jù)每個病人的特點來考慮，認(rèn)識到其病情特點、預(yù)后和倫理問題等[34]。若病人的特點適用于選擇PEG管方式營養(yǎng)，臨床護士應(yīng)當(dāng)在了解相關(guān)知識后給予病人及家屬相應(yīng)的知識宣教，讓病人及家屬對PEG飲食有正確和客觀的認(rèn)識，而后做出正確的決定。PEG喂養(yǎng)可能存在相關(guān)的并發(fā)癥，因此其日常維護需要臨床醫(yī)護人員、病人家屬的專業(yè)照護，且有效的護理是避免胃造瘺管飼病人營養(yǎng)實施和避免各種并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，因此，臨床護士應(yīng)該在病人出院前給予病人及家屬專業(yè)的健康教育知識，如PEG管的常規(guī)護理方法、注意事項等，降低胃造瘺飲食的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；出院后應(yīng)該有常規(guī)的隨訪，以預(yù)防PEG相關(guān)并發(fā)癥，使病人從PEG管腸內(nèi)營養(yǎng)方式中獲得最大益處。