王 恬，陸海英

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是由多種復雜病因導致腎小球濾過率(GFR)下降的慢性疾病[1]。據統計，慢性腎臟病全球患病率為8%～16%[2]，中國成人CKD的總體患病率約為10.8%，并呈上升趨勢[3-4]。蛋白尿是CKD最常見的臨床表現，也是加速CKD進展為慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)的獨立危險因素[5]。為延緩CKD進展、改善腎功能，積極有效地控制蛋白尿尤為重要。CKD主要有脾腎氣虛證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證5種證型，其中脾腎氣虛是最常見的證型之一[6]。多項研究表明中醫(yī)護理干預脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿具有良好的效果[7-8]?，F基于脾腎相關理論及中醫(yī)辨證施護理論，綜述脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的病因病機及中醫(yī)護理措施，以期為臨床應用提供參考。

1 脾腎氣虛型CKD蛋白尿的中醫(yī)病因病機

脾腎相關學說始于秦漢《內經》《難經》。后東漢張仲景、唐代孫思邈、南宋許叔微及現代名老中醫(yī)鄧鐵濤教授等均格外重視脾腎相關理論并將其應用于多種疾病的辨證施治[9]。脾與腎相輔相成、息息相關，故從脾腎角度論脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的病因病機具有重要意義。

1.1 從脾腎論病因

1.1.1 外感病因 脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的外感病因主要是風寒濕邪。受涼、過敏和感染等因素使風邪外襲，肺失通調，腎失固攝。居住濕地、涉水冒雨等因素使水濕內侵，脾氣受損。外邪由表及里，傷于脾腎，導致精微開泄，產生蛋白尿[10]。

1.1.2 內傷病因 脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的內傷病因主要包括七情內傷、飲食失宜和勞逸失度3個方面。七情內傷即思慮成疾、恐懼過度致腎氣泄下；飲食失宜即飲食不清潔、不節(jié)制、偏嗜致脾胃運化不利；勞倦過度致脾腎氣虛、過分安逸則致脾胃氣滯[11]。以上三者通常交叉出現，使疾病由內而生。

1.1.3 其他病因 先天稟賦不足、用藥不當等原因導致病人免疫力低下，使風邪、濕熱、瘀血等停留體內，也是脾腎氣虛型CKD蛋白尿發(fā)生的關鍵病因[12]。

1.2 從脾腎論病機 蛋白尿在中醫(yī)學中無對應病名，但醫(yī)學古籍里有“精”“津”“液”“膏”等相關記錄[13]。蛋白屬“精微”，宜“藏”不宜“泄”，即腎儲藏，避免流失，脾將精微物質吸收并運送至心、肺、腦等器官[14]。明代溫補學派李中梓強調“腎為先天之本，脾為后天之本”[15]，若脾腎喪失功能則會導致蛋白尿由小便而出，故蛋白尿的主要病位在于脾腎[16]。

1.2.1 腎失封藏 《素問·六節(jié)藏象論》謂：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”[17]。人體之精主要集中于腎臟，精與氣、血、津液相互轉化，經三焦行氣運水、布散全身，激發(fā)和推動各臟腑器官活動。若腎氣旺盛，則精能閉藏；若腎氣不足，固攝失司，則易致精失體外，導致蛋白尿[15]。

1.2.2 脾失健運 腎為封藏之本，脾應助精封藏于腎從而發(fā)揮療效。若脾失健運，汲取營養(yǎng)的能力減弱，精華物質不能經脾氣輸送至各臟腑滋養(yǎng)全身，而會和濁毒物質一起從小便排出，形成蛋白尿[18]。

2 脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的中醫(yī)護理干預

2.1 脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的中醫(yī)護理技術干預 在中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫和維普數據庫(VIP)中檢索脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿中醫(yī)護理干預的相關文獻，經歸納總結，脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的中醫(yī)護理技術干預研究主要集中在艾灸療法、穴位敷貼及中藥灌腸3個方面。

2.1.1 艾灸療法 《醫(yī)學入門》記載：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。中脘穴養(yǎng)胃健脾，關元穴關藏元氣。鄧特偉等[7]選取中醫(yī)證候為脾腎氣虛型CKD 2～3期病人59例，干預組在對照組基礎上選擇中脘、關元為主穴，輔以神闕、氣海、涌泉等穴進行艾灸療法。每穴每次15 min，每天1次，每10 d為1個療程。治療3療程后，干預組與對照組病人24 h尿蛋白定量均有所降低，且干預組病人明顯低于對照組。選用關元穴行艾灸治療慢性腎小球腎炎病人，能夠抑制炎癥反應，增強機體的免疫功能；減輕腎小球毛細血管受損，降低蛋白滲出，從而減少蛋白尿[19]。因此，艾灸應用于脾腎氣虛型CKD病人，能夠減輕蛋白尿，達到補腎益氣、溫陽固腎之功效，值得在臨床應用。

2.1.2 穴位敷貼 清代徐靈胎指出“用膏藥貼之，閉塞其氣，較之服藥尤有力”。將中藥貼敷于特定穴位，藥性經皮膚入腠理，貫通經絡，進入病變部位，從而達到調整陰陽、扶正祛邪的作用。王麗莉等[20]選取了70例脾腎氣虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿病人，干預組在對照組(氯沙坦鉀)治療基礎上選取中脘、氣海、中極、命門、腎俞等穴行中藥(肉桂、吳茱萸、小茴香、石菖蒲)穴位敷貼，隔天敷貼1次，每次4 h。結果顯示治療3個月后干預組24 h尿蛋白定量(0.89±0.65)g明顯低于對照組(1.27±0.72)g。曹曉慧[21]研究基于“天人合一”的原則，將中藥外治與時間醫(yī)學結合，于三伏期予陰虛CKD病人穴位(雙腎俞、雙復溜穴、命門穴)敷貼，隔日1次，每次6～8 h，結果表明穴位貼敷組在減輕病人蛋白尿、改善病人臨床癥狀、提高病人生存質量等方面較單純西醫(yī)治療療效更佳。此外，張樹娟等[8]遵循“擇時而治”“因時而護”的原則將子午流注法聯合中藥穴位敷貼應用于CKD蛋白尿病人，結果顯示干預組改善24 h尿蛋白定量效果明顯，可達藥半功倍之效。因此，應用穴位敷貼治療脾腎氣虛型CKD病人能明顯減輕蛋白尿，改善腎功能，未來可進一步探索子午流注法應用于脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的效果。

2.1.3 中藥灌腸 “清陽出上竅，濁陰出下竅”，CKD病人病久致腎氣衰竭，氣化失司，中藥灌腸可通腑泄毒，保護殘余腎功能。郭雅瓊[22]選取40例CKD 4～5期病人，其中干預組30例(脾腎氣虛型CKD病人15例)，對照組10例(脾腎氣虛型CKD病人5例)。干預組在對照組基礎上采用西醫(yī)常規(guī)治療配合口服中成藥基礎上加用中藥(復方大黃灌腸液150 mL加溫水50 mL)保留灌腸。灌腸液溫度控制在37～39 ℃，灌腸時間為晚飯后1 h(18:00～19:00)，灌腸速度約為每分鐘60滴，保留2 h，每天1次，14 d為1個療程，每天大便2次或3次。結果表明治療2周后干預組的治療總有效率(86.67%)明顯高于對照組(40.00%)，干預組在減少病人24 h尿蛋白及腎小球濾過率、尿素氮等腎功能指標方面明顯優(yōu)于對照組，可見中藥灌腸能改善CKD病人蛋白尿，延緩腎衰竭的進展。

綜上所述，對于脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人，可選擇艾灸、穴位敷貼及中藥灌腸等中醫(yī)療法，以減輕病人蛋白尿，保護腎功能。臨床上脾腎氣虛型CKD病人通常兼具濕和瘀，可將多種中醫(yī)護理技術合用，以達到最佳治療效果[23]。

2.2 脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的中醫(yī)膳食護理 飲食是人體不可或缺的物質，其質與量均直接影響人體健康。孫思邈提倡“以食療疾”，“食療不愈，然后命藥”。合理的飲食療法不僅能為CKD病人提供充分的營養(yǎng)還能改善其蛋白尿。中醫(yī)認為黃芪、山藥和茯苓等均有補腎健脾等功效[24]。現代藥理學研究也已證實黃芪、山藥中所含的氨基酸、多糖及微量元素等能夠減少尿蛋白排泄，保護腎功能[25]；茯苓可調節(jié)脂類代謝，延緩腎病進程[26]。王祎熙等[27]選取72例脾腎氣虛CKD病人，對照組給予腎炎康復片，干預組給予黃芪、薯蕷(即山藥)、茯苓等組成的芪蕷清化湯。結果顯示治療6個月后兩組病人24 h尿蛋白定量均有改善，干預組改善程度明顯優(yōu)于對照組。名老中醫(yī)聶莉芳等[28- 29]根據《肘后方》《千金方》自創(chuàng)黃芪鯉魚湯，大量臨床研究結果表明此法可提升病人血清白蛋白、減少尿蛋白，經濟實用。課題組前期基于上海中醫(yī)藥大學陳以平教授的研究，將黃芪、砂仁和鯉魚等組成的食療方應用于CKD病人，結果表明飲食干預能夠提升CKD低蛋白血癥病人的血清總蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白水平，并能改善中醫(yī)證候積分，緩解水腫、口膩、神疲乏力等癥狀，目前關于減輕CKD蛋白尿的食療方還在進一步探索中。

綜上所述，對于脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人，食療方可選黃芪粳米粥、黃芪山藥粥、黃芪鯉魚湯或鯽魚湯及山藥桂圓粥等以健脾補腎、益氣和胃；忌油膩厚味、生冷辛辣之品；切勿過饑與過飽[30]。

2.3 脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的中醫(yī)運動護理 運動訓練能夠改善CKD病人的生理功能，減輕機體炎癥狀態(tài)，提高病人的生活質量[31]。2014年美國慢性腎臟病評估和管理臨床實踐指南(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)和2019年中國成人CKD病人運動康復的專家共識均建議CKD病人應該進行運動訓練[32-33]。

2.3.1 運動類型 多項研究認為有氧運動能夠增加CKD病人的有氧代謝能力、肌力和心肺耐力，延緩CRF的進展[34-35]。太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲和氣功等中醫(yī)保健運動均是蘊含中華傳統文化且廣泛流傳的有氧運動，充分體現了形神兼養(yǎng)、動靜相宜的養(yǎng)生方式，較為適合CKD病人[36-37]。曹鍵[36]選取CKD 1期～3期病人55例，分為干預組和對照組。干預組在對照組常規(guī)西藥治療的基礎上加八段錦運動，運動8周，頻率為每周5 d，練習時間每天約40 min。研究表明干預組治療后較治療前尿蛋白定量下降，且治療前后相比差異有統計學意義，故八段錦聯合常規(guī)西藥治療能夠有效改善CKD病人尿蛋白定量。但干預組與對照組相比，尿蛋白定量差異無統計學意義，這可能是由于干預時間較短，中醫(yī)傳統運動講究運動的持續(xù)性，未來可延長隨訪時間，觀察臨床生理指標的動態(tài)變化。

2.3.2 運動強度 運動強度是運動干預的關鍵因素，合理的運動強度能夠減少CKD病人蛋白尿，保護腎功能。Fuiano等[38]選擇10例成年IgA腎病病人進行短時間(≤25 min)的高強度運動(布魯斯平板運動試驗)，結果表明運動后短期內病人的尿蛋白量增加。吳學敏等[39]研究顯示相比于不運動組，長期中等強度的運動訓練(速度20 m/min，時間每天60 min，每周5 d)能明顯降低尿蛋白，且效果優(yōu)于短期運動訓練。Pechter等[40]將26例CKD 2期病人隨機分為運動組(17例)和對照組(9例)，運動組進行低強度有氧運動鍛煉，每周2次，每次30 min，結果表明鍛煉12周后運動組病人的蛋白尿水平較前下降，而對照組無明顯變化。因此，CKD病人應以低或中等強度運動為宜。中醫(yī)傳統運動多為低、中強度，且其動作針對不同的臟腑系統分解成套，例如八段錦中針對腎臟主要是“雙手攀足固腎腰”這一套路，具有補腎固精之功效。五禽戲中，鹿戲主入腎，補益腎氣，強壯督脈；熊戲主入脾，調理脾胃，防治脾虛[41]。護士可指導脾腎氣虛型CKD病人有的放矢地進行練習，選擇合適的運動強度和運動量，避免病人過于勞累。

綜上所述，建議：①脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人可針對性地選擇八段錦、五禽戲等有氧運動進行長期規(guī)律鍛煉，以低或中等強度為宜。②醫(yī)護應結合病人實際情況予以辨證運動處方，可根據FITT即頻率(frequency)、強度(intensity)、類型(type)、時間(time)原則制訂更加規(guī)范的運動方案，為病人提供詳細的運動指導[42]。目前關于中醫(yī)傳統運動減輕脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的研究較少，值得進一步研究。

2.4 脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的中醫(yī)情志護理 《內經》謂：“思傷脾”“恐傷腎”，過度思慮與驚恐可致脾不統攝、腎不藏精，從而使病人腎氣損耗，遺精滑泄，產生蛋白尿[43]。研究表明女性、無業(yè)或退休、教育程度低、病情嚴重的CKD病人更容易出現抑郁、焦慮和恐懼等不良情緒[44]。何金惠等[45]將情志相勝法、五聲疏泄法和移精變氣法等中醫(yī)情志護理方法運用于CRF病人，明顯改善了病人的負性情緒評分，提升了生活質量。情志相勝法即根據“喜克憂”原則向病人傳達正能量，使其感到愉悅，緩解思慮、抑郁等不良心緒。五聲疏泄法即基于五行理論，將哭、笑、呼、歌、呻等應用于情感的宣泄中，舒暢氣血。移精變氣法即根據病人或壓抑或悲觀的個人特質，利用聽音樂、賞歌舞、讀與寫等方式分散其對疾病的注意力，使病人轉向樂觀積極的精神狀態(tài)。

綜上所述，護士應因人施護，充分考慮到脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的性別、職業(yè)、教育水平、疾病嚴重程度及個人性格等因素，靈活運用多種中醫(yī)情志護理療法，幫助病人保持情志的陰陽平和，從而調節(jié)臟腑氣機，改善蛋白尿等生理指標。

3 小結

基于脾腎相關理論及辨證施護理論，通過中醫(yī)護理技術干預及調膳食、節(jié)勞逸、暢情志等多種方法對改善脾腎氣虛型CKD病人的蛋白尿大有裨益。目前尚無系統的CKD病人蛋白尿的中醫(yī)辨證施護規(guī)范，也缺乏多中心、大樣本、長時間的高級別研究證據。未來值得深入研究，以減輕CKD病人的蛋白尿，改善其生活質量。