郭理想，黃 娟，豆麗園

老年病人常多病共存，存在不同程度的軀體功能障礙和認(rèn)知功能障礙[1]，且多達(dá)70%的老年人有兩種或兩種以上的慢性疾病，這使決策復(fù)雜化。因?yàn)楦淖円环N藥物的治療可能會(huì)導(dǎo)致其他方面的改變，可能帶來長遠(yuǎn)的益處，但也許會(huì)有近期的危害，且多種藥物及其相互作用必須達(dá)到平衡。此外，服用多種藥物、經(jīng)常去醫(yī)院、治療方案的改變、生活方式的變化和自我管理等可能會(huì)給病人和他們的家人/照顧者帶來很大的負(fù)擔(dān)。以病人為中心的共享決策有助于確保利大于弊，服務(wù)于老年人生活的更大目標(biāo)，并盡可能減輕負(fù)擔(dān)[2]。共享決策(shared decision making,SDM)是醫(yī)護(hù)人員和病人共同基于臨床證據(jù)和病人價(jià)值觀和決策偏好的前提下共同參與決策過程，闡明治療、管理或自我管理支持目標(biāo)，共享有關(guān)選項(xiàng)和首選結(jié)果的信息，就最佳決策達(dá)成一致意見的過程[3-5]，是圍繞病人的生理、社會(huì)和情感需求和偏好來組織的，有助于提高老年慢性病病人自我管理意識，改善健康結(jié)局，縮短住院周期，降低病死率[6]。本研究就共享決策在老年慢性病病人中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為老年慢性病病人醫(yī)護(hù)患共享決策的進(jìn)一步開展提供依據(jù)。

1 共享決策的發(fā)展現(xiàn)狀

在國外，20世紀(jì)80年代以來為了增加病人的信息、增強(qiáng)自主性、減少醫(yī)務(wù)人員和病人之間的信息和權(quán)力不對稱，病人要求參與決策的呼聲越來越高，SDM首先在英國出現(xiàn)，并由Charles等[4,7-8]完善這一理論體系。1982年美國生命倫理委員會(huì)提出了共享決策的理念[9]，美國醫(yī)學(xué)研究所和美國預(yù)防服務(wù)工作組都提倡醫(yī)務(wù)人員在制定預(yù)防健康和治療建議時(shí)使用共享決策[10]，20世紀(jì)80年代初以來，共享決策(SDM)被認(rèn)為是制定衛(wèi)生保健決策的最佳方法。2001年首屆國際共享決策會(huì)議(International Shared Decision Making Conference,ISDM)在英國牛津舉辦，隨后每2年舉辦1次，早在2011年已經(jīng)有13個(gè)國家[11]制定了促進(jìn)病人參與共享決策的臨床政策，如英國、德國、西班牙等。2017年該會(huì)議在法國里昂舉辦，會(huì)議說明了22個(gè)國家在共享決策的政策、研究和實(shí)施方面的成就[6]。我國早在1998年大連醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家趙明杰教授首次向國內(nèi)同行介紹了醫(yī)患臨床“共同決策”這一概念，強(qiáng)調(diào)病人在醫(yī)療行為中的重要作用和價(jià)值[8]。隨著和諧醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展及醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)護(hù)人員也在不斷地采取措施促進(jìn)醫(yī)護(hù)患共享決策在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用[12-13]。2015年6月24日在北京舉行了被廣泛認(rèn)為是中國第1次的共享決策會(huì)議，此次會(huì)議也被網(wǎng)站評為2015年為改善中國醫(yī)患關(guān)系做出最大建設(shè)性貢獻(xiàn)的事件[12]。

2 共享決策的特征和實(shí)施條件

醫(yī)患決策模式按照信息交流和決策制訂方式包括家長模式、知情模式和共享決策模式[14]，而共享決策模式處于家長模式和知情模式連續(xù)的中間[14]，具有以下關(guān)鍵特征：①至少有2名參與者——醫(yī)生和病人參與；②雙方信息共享；③雙方采取措施，達(dá)成共識；④就治療達(dá)成一致并實(shí)施協(xié)議[4]。病人可以參與決策制定，并且可提供準(zhǔn)確和可理解的信息，他們可以達(dá)成反映其價(jià)值和優(yōu)先級的偏好[15-16]。同時(shí)，病人參與決策過程的程度可能因情況和環(huán)境的不同而不同，在做出決定時(shí)的清醒程度也不同，如果清醒且能自主決策的情況下，已經(jīng)達(dá)到了一個(gè)決策點(diǎn)，并且情況沒有立即危及生命，那么共享決策是合適的，若出現(xiàn)危及生命的緊急情況則需立即采取挽救生命的措施。因此，并不是所有的病人都適合共享決策，共享決策主要適用于以下情況[17]：進(jìn)行篩選或診斷試驗(yàn)；進(jìn)行醫(yī)療或外科手術(shù)；參加自我管理教育項(xiàng)目或心理干預(yù)；服藥；嘗試改變生活方式。

3 在老年慢性病病人中實(shí)施共享決策的必要性

3.1 我國進(jìn)入老齡化社會(huì)的需要 《中國人口展望(2018)》中指出，現(xiàn)階段人口老齡化數(shù)量規(guī)模和程度在我國將呈現(xiàn)逐年升高趨勢，2017年統(tǒng)計(jì)結(jié)果為1.6億人(占總?cè)丝跀?shù)的11.4%)，預(yù)期到2033年會(huì)上升超過3億人(占比21.0%)。據(jù)預(yù)測，到21世紀(jì)中葉我國老年人口有可能增長超過4億人，屆時(shí)我國的老年人口可能會(huì)占全球老年人口總數(shù)的1/4，成為世界上老年人口數(shù)量最大的國家，無疑對我國的發(fā)展帶來了巨大挑戰(zhàn)，不僅會(huì)關(guān)系到我國社會(huì)全面小康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，還將會(huì)影響到“健康中國”這一宏偉戰(zhàn)略的實(shí)施[18]。

3.2 我國的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)供給短缺 當(dāng)前我國主要有3種養(yǎng)老模式，即家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老[18]。目前我國家庭結(jié)構(gòu)呈“421”模式，人口數(shù)較少，家庭人口結(jié)構(gòu)較為簡單，家庭負(fù)擔(dān)增大，養(yǎng)老功能弱化，家庭養(yǎng)老難以發(fā)揮其作用[19]。就機(jī)構(gòu)養(yǎng)老來說，存在養(yǎng)老服務(wù)需求的日益增大、層次更高與養(yǎng)老服務(wù)供給短缺、水平較低的矛盾，且傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不能提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)[20-21]。根據(jù)2014年國家老齡工作委員會(huì)辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)，全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到493.7萬張，平均每千名老年人擁有床位僅24.4張?？梢娢覈F(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前老齡人口的需要[22]。而社區(qū)養(yǎng)老是近幾年新起的一種養(yǎng)老服務(wù)模式，是結(jié)合居家養(yǎng)老和社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老兩者特點(diǎn)的一種養(yǎng)老服務(wù)，是一種靈活性的養(yǎng)老服務(wù)模式，但是尚處于起步階段，各項(xiàng)職能尚不完善，服務(wù)的多樣性、專業(yè)性、靈活性與預(yù)期存在一定差距，且存在服務(wù)的專業(yè)性水平有待提高，第三方機(jī)構(gòu)和居家老年人均缺乏必要的資金保障，老年人對該模式認(rèn)識不足，接受性有待提高等問題[23]。

3.3 共享決策在老年慢性病病人中的優(yōu)勢 針對我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)存在供給短缺的局面，目前養(yǎng)老模式無法解決我國面臨的養(yǎng)老問題，且大部分老年人經(jīng)常出現(xiàn)同時(shí)患有多種慢性疾病、認(rèn)知障礙和虛弱等[1,24]。研究顯示，老年人群主要慢性病患病率高，3/4的老年人患≥1種的慢性病，隨著年齡的增加慢性病患病率增加，慢性病疾病負(fù)擔(dān)不斷加重[25]。老年慢性病病人除了經(jīng)歷嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)外，還有較嚴(yán)重的治療負(fù)擔(dān)，治療負(fù)擔(dān)可降低生活質(zhì)量，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，并且會(huì)導(dǎo)致病人對治療的依從性降低，而病人治療依從性降低會(huì)導(dǎo)致高住院率和病死率[26]。因此，對于老年慢性病病人來說預(yù)防疾病以及患病之后的疾病知識和自我管理顯得尤為重要[27]。然而病人因疾病多樣性、疾病管理的復(fù)雜性以及對所患多種疾病的擔(dān)心，疾病治療的信心會(huì)下降，從而引起病人自我管理行為積極性的下降[28]。而共享決策是一種相互尊重、平等交流的尊重病人偏好的醫(yī)護(hù)患決策方式[6]，在老年慢性病病人中具有以下優(yōu)勢：首先，可通過賦予病人管理自身健康狀況方面發(fā)揮積極作用的能力，改善其自我管理意識，從而改變病人關(guān)于疾病的認(rèn)知和行為，進(jìn)而提高其依從性[29]。在慢性病護(hù)理中，自我管理是不可避免的，因?yàn)椴∪嗣刻於济媾R著影響其疾病進(jìn)程的決策，有研究顯示共享決策是病人參與醫(yī)療保健的核心需求之一，能夠促進(jìn)病人的自我護(hù)理[30]。其次，可通過醫(yī)護(hù)患溝通掌握病人病情的最新進(jìn)展，幫助他們解決實(shí)際存在的問題，改善病人預(yù)后和滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[31-32]。最后，還可減少不必要的調(diào)查，增強(qiáng)老年人的自理能力，并協(xié)助復(fù)雜的決策過程[24]，且能最大限度地縮短住院時(shí)間，降低病人的住院費(fèi)用，進(jìn)而降低其慢性病負(fù)擔(dān)[24]。

4 共享決策在老年慢性病病人中的應(yīng)用

4.1 老年慢性病病人對共享決策的態(tài)度 大多數(shù)老年慢性病病人在實(shí)踐中仍希望參與共享決策[33]，即使因其身體虛弱、認(rèn)知和健康狀況以及對副作用的承受能力等有很大差異。有一項(xiàng)研究量化了老年人在選擇治療方案時(shí)參與決策的意愿[34]，選取2015年3月—2015年6月在三級?？崎T診就診的99例65歲以上的病人，采用橫斷面調(diào)查的方法確定老年骨科病人在接受選擇性的手部外科手術(shù)治療時(shí)對共享決策的態(tài)度，結(jié)果81%的病人更傾向于在決策過程中以病人為導(dǎo)向，他們更愿意在決策過程中扮演更積極的角色，46%的病人認(rèn)為合作方式是他們最喜歡的治療方式，且67%的病人認(rèn)為醫(yī)生指導(dǎo)的方法是他們最不喜歡的決策模式。而對門診患有急性肌肉骨骼疼痛的老年人進(jìn)行的研究顯示，超過一半的老年病人希望參與門診鎮(zhèn)痛選擇的決策過程，53%的老年病人希望在決策過程中扮演積極或協(xié)作的角色，81%的老年病人希望至少對決策做出一些貢獻(xiàn)[35]。此外有研究表明，老年人參與共享決策的積極性隨著慢性病數(shù)量的增加而下降[36]，在決策過程中選擇被動(dòng)角色的概率因多病程度不同而異，有3種或3種以上慢性病的老年人中，喜歡被動(dòng)角色的比例更高。同時(shí)，有4種或4種以上癥狀的老年人和那些有多種癥狀的病人相比不太可能喜歡積極的決策，也更傾向于把決定權(quán)交給他們的醫(yī)生，或者讓他們的醫(yī)生在考慮了他們的意見后再做最后的決定。

4.2 能改善病人情感認(rèn)知結(jié)果 在共享決策中，情感認(rèn)知結(jié)果主要是病人在與醫(yī)護(hù)人員溝通交流后的滿意度、決策沖突或其他感知結(jié)果，代表共享決策的起源，在倫理方面呼吁增加病人自主性[37]。2015年的一篇系統(tǒng)評價(jià)指出，在39項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究中評估了97例病人的結(jié)局，其中54%的病人情感認(rèn)知結(jié)果與共享決策呈正相關(guān)，其中一半與病人滿意度有關(guān)，且相對于行為和健康結(jié)果，情感認(rèn)知結(jié)果與共享決策明顯呈正相關(guān)。2017年的一項(xiàng)老年病人對透析啟動(dòng)和模式?jīng)Q策的認(rèn)知的定性研究中指出，參與共享決策的病人對過程和結(jié)果的滿意度更高，對透析的感知更積極，表現(xiàn)出對其審慎決策過程的信心和自豪[38]。2019年Raue等[39]評估了未接受治療的老年抑郁少數(shù)初級保健病人SDM干預(yù)的效果，發(fā)現(xiàn)接受SDM的老年抑郁癥少數(shù)初級保健病人明顯比接受常規(guī)護(hù)理的病人更有可能開始治療并堅(jiān)持12周以上的心理治療，一個(gè)簡短的共享決策干預(yù)可以幫助未接受治療的老年抑郁癥少數(shù)病人做出他們比接受醫(yī)生通常護(hù)理的病人更有可能實(shí)施的治療決定。因此，在共享決策的過程中能提高病人滿意度，減少?zèng)Q策沖突，減少?zèng)Q策后悔，降低對疾病的擔(dān)憂/焦慮，提高對決策的信心，增加決策知識等，能改善病人的情感認(rèn)知結(jié)果。

4.3 對病人健康結(jié)果的不確定性 從起源來說，共享決策作為保護(hù)病人自主權(quán)的一種手段而被提倡，隨著時(shí)間的推移，研究重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)向共享決策和其溝通過程對病人健康結(jié)果的影響[39]。健康結(jié)果包括身體健康和心理健康[40]，具體是指一般健康狀況、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁、壓力、痛苦等。盡管之前的研究提出實(shí)施共享決策能改善病人的生活質(zhì)量和臨床結(jié)果，然而目前缺少具體的改善病人健康結(jié)果的證據(jù)，更缺乏關(guān)于老年慢性病病人的具體風(fēng)險(xiǎn)和益處的數(shù)據(jù)[41-43]。由Légaré等[43]在2018年發(fā)表的Cochrane一項(xiàng)綜述，為探索醫(yī)務(wù)人員增加共享決策使用的干預(yù)措施的有效性，搜索CENTRAL、MEDLINE、Embase和其他5個(gè)數(shù)據(jù)庫關(guān)于共享決策于臨床應(yīng)用的研究后，共納入了87項(xiàng)研究，其中44項(xiàng)研究評估了針對病人的干預(yù)措施，研究結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員使用共享決策的干預(yù)措施可能會(huì)略微改善與心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量，但對與身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量影響甚微。Mandelblatt等[44]在探討共享決策對老年乳腺癌病人治療和預(yù)后的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，共享決策與手術(shù)治療無關(guān)，而與短期更高的治療滿意度相關(guān)。這與老年人參與共享決策后對所選鎮(zhèn)痛藥的滿意度提高，而與疼痛減輕無關(guān)的研究結(jié)果一致[35]。因此，在臨床應(yīng)用共享決策對病人健康結(jié)果的有效性仍不確定，目前缺乏相關(guān)的研究證據(jù)，而老年慢性病病人作為其中一分子，其健康結(jié)果仍然具有不確定性。

5 不足與展望

綜上所述，共享決策能考慮病人的決策偏好，被認(rèn)為可改善病人的自我管理意識，促進(jìn)自我管理，改善健康結(jié)局，提高病人滿意度，是真正以人為中心的決策方式。目前，共享決策在老年慢性病病人中應(yīng)用仍處于起步階段，盡管病人對其抱有積極態(tài)度，然而由于各種資源的可獲得性、多藥治療、決策能力和一致性的下降使決策的性質(zhì)變得復(fù)雜；其次，實(shí)施過程的復(fù)雜性和決策點(diǎn)的不確定性以及時(shí)間限制和病人層次的復(fù)雜性等，使其在常規(guī)臨床實(shí)踐中的研究應(yīng)用仍然有限；同時(shí)，目前的研究僅能證明可改善病人情感認(rèn)知結(jié)果，而對其健康結(jié)果仍具有不確定性，且缺乏針對老年慢性病病人的循證指南。因此，未來研究的重點(diǎn)應(yīng)放在如何更好地將共享決策與臨床實(shí)踐研究相結(jié)合，保證共享決策在老年慢性病病人中實(shí)施的安全性和有效性，更好地推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，滿足多層次養(yǎng)老需求。