姜春輝，郭宣妮

翼狀胬肉是眼表常見病、多發(fā)病，胬肉變大或覆蓋瞳孔區(qū)可影響眼球運動、角膜散光、視力等，且其發(fā)病呈上升趨勢，嚴重影響患者的健康及生活[1]。目前，手術切除是翼狀胬肉的主要療法，可有效改善患者病情，但其易導致眼表結構與功能損害而影響手術療效，故如何更安全有效地治療翼狀胬肉是人們關注的熱點[2]。角膜緣干細胞移植術是一種新型眼科修復技術，通過移植角膜緣干細胞至病區(qū)角膜緣，可有效促進角膜緣功能修復，有利于提高療效而受到關注和重視[3]。對此，本研究通過給予翼狀胬肉患者翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術，探討其對患者淚膜功能、視功能及并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年6 月—2019 年6 月陜西省咸陽市中心醫(yī)院眼科翼狀胬肉患者100 例（124 只眼），依據隨機數字表分為單切組50 例（60 只眼）和切移組50 例（64 只眼）。單切組：男30 例（36 只眼），女20例（24 只眼）；年齡34～78 歲，平均（54.67±8.75）歲；體質量指數18.16～27.67 kg/m2，平均（22.75±2.76）kg/m2；翼狀胬肉侵入角膜緣內2～5 mm，平均（3.21±0.52）mm；病程1～6 年，平均（4.13±0.77）年。切移組：男26 例（36 只眼），女24 例（28 只眼）；年齡32～79 歲，平均（55.73±8.82）歲；體質量指數18.05～27.89 kg/m2，平均（22.42±2.66）kg/m2；翼狀胬肉侵入角膜緣內2～5 mm，平均（3.32±0.55）mm；病程1～7 年，平均（4.32±0.81）年。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準

1.2.1 診斷標準 參考《眼科學》[4]中翼狀胬肉的標準制定。（1）一般無自覺癥狀，或僅有輕度異物感，當病變接近角膜瞳孔區(qū)時，可引起視力下降；（2）瞼裂區(qū)肥厚的球結膜及其下纖維血管組織呈三角形向角膜侵入；（3）包含頭、頸、體3 部分，分界不明顯。符合上述3 點即可診斷。

1.2.2 納入標準（1）符合翼狀胬肉診斷標準；（2）屈光間質清晰，初發(fā)翼狀胬肉且頭部侵入角膜緣內2～5 mm；（3）年齡＞18 歲，無精神病病史；（4）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）有白內障、青光眼、感染性角膜炎等其他眼??；（2）伴有嚴重心、肝、腎功能不全者；（3）有眼外傷史、眼部手術史；（4）伴有嚴重血液、神經、內分泌等系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

（1）術前準備。單切組和切移組均于術前連續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液（中山萬漢制藥有限公司，批號：082B0211）3 d。取平臥位、消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會社，批號：B2076）行表面麻醉、2%利多卡因行結膜浸潤麻醉、開瞼器撐開眼瞼等準備。（2）手術操作。單切組給予單純翼狀胬肉切除術，即鑷子固定翼狀胬肉并于頭部做0.4 mm切口、剝離角膜、分離翼狀胬肉與其緊貼的鞏膜部位；切除翼狀胬肉后，借助手術顯微鏡（德國目樂Hi-R 900A/FS2-21 型）清除殘留翼狀胬肉及其下方瘢痕、變性、增生等組織，注意避免傷及淚小管、淚道；術畢確認切除干凈后，暴露創(chuàng)面區(qū)鞏膜、縫合傷口、止血加壓包扎。切移組在單切組基礎上給予角膜緣干細胞移植術，確認切除干凈后，取結膜緣、角膜緣交界的植片（在下方角膜緣處做放射狀切口，將球結膜與筋膜鈍性分離后翻轉結膜瓣，于球結膜剪下寬3～4 mm、帶0.5 mm 角結膜上皮，并較植床長約1 mm 但總長＜1/4 角膜緣周的植片），吻合植片與植床角膜緣并間斷縫合固定至鞏膜表面，術畢縫合傷口、止血加壓包扎。（3）術后處理。術后2 組均予紅霉素眼膏（北京雙吉制藥有限公司，批號：201216）涂患眼，每日換藥1 次，連續(xù)3 d，后每隔3 d 換藥1 次；左氧氟沙星滴眼液＋普拉洛芬滴眼液（千壽制藥株式會社，批號：R387）滴患眼，每日3 次。直至角膜上皮完全愈合，并依據傷口愈合情況進行拆線處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 淚膜功能 （1）淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）：將淚液檢測試紙（北京若水合科技有限公司）一頭放入眼瞼里面，記錄5 min 后試紙顯示的淚液分泌長度。SIT＜10 mm/5 min 為淚液分泌減少、10～25 mm/5 min 為正常、＞25 mm/5 min 為淚液分泌增加[5]；（2）淚膜破裂時間（break-up time，BUT）：結膜囊內滴入0.125%熒光素溶液（上海艾研生物科技有限公司）0.01 ml，囑被檢者眨眼3～5 次后平視、保持睜眼，裂隙燈顯微鏡下通過鈷藍色濾光片以3 mm 光線掃視角膜，患者睜眼時開始并計時，至出現(xiàn)角膜黑斑時為止并記錄時長。BUT＜10 s 為淚膜不穩(wěn)定、≥10 s 為淚膜穩(wěn)定[5]。于術前和術后3、6 個月分別檢查和評估。

1.4.2 視功能（1）裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）：采用國際視力表及電腦驗光儀（日本拓普康公司，型號：KR800）行常規(guī)視力檢查，記錄UCVA并轉換為LogMAR視力；（2）角膜散光度（corneal astigmatism degree，CAD）：采用角膜曲率儀（蘇州六六視覺科技股份有限公司，型號：YZ38）按說明書進行順規(guī)CAD 測量。于術前和術后3、6 個月分別檢查。

1.4.3 并發(fā)癥 記錄術后6 個月眼部刺激癥、瞼球粘連、鞏膜壞死、結膜充血等發(fā)生情況。

1.4.4 復發(fā)率 術后隨訪6 個月并記錄復發(fā)情況。復發(fā)判定標準[6]：術區(qū)結膜增厚充血、角膜創(chuàng)面成纖維細胞及新生血管增生并侵入角膜內＞1 mm。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，不同時間點資料采用重復測量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組淚膜功能比較

手術前后比較，單切組（FSIT=33.210，F(xiàn)BUT=48.232，均P=0.000）和切移組（FSIT=53.069，F(xiàn)BUT=75.505，均P=0.000）SIT、BUT 均提高，差異均有統(tǒng)計學意義。組間比較，切移組術后3、6 個月SIT、BUT 均高于單切組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2 組手術前后SIT、BUT 比較（±s）

表1 2 組手術前后SIT、BUT 比較（±s）

注：a 與同組術前比較，P＜0.05；b 與切移組比較，P＜0.05；SIT 淚液分泌試驗；BUT 淚膜破裂時間

2.2 2 組視功能比較

手術前后比較，單切組（FCAD=65.904，F(xiàn)UCVA=85.237，均P=0.000）和切移組（FCAD=149.319，F(xiàn)UCVA=131.241，均P=0.000）CAD 均降低、UCVA 均提高，差異均有統(tǒng)計學意義。組間比較，切移組術后3、6 個月CAD較單切組降低、UCVA 較單切組提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2 組手術前后CAD、UCVA 比較（±s）

表2 2 組手術前后CAD、UCVA 比較（±s）

注：a 與同組術前比較，P＜0.05；b 與切移組比較，P＜0.05；CAD 角膜散光度；UCVA 裸眼視力

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較

切移組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%低于單切組的23.33%，χ2=7.283，P=0.007，差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較[眼只數（%）]

2.4 2 組復發(fā)率比較

切移組復發(fā)率為3.13%（2/64）低于單切組的10.00%（6/60），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.425，P=0.119）。

3 討論

翼狀胬肉的病因尚未明確，多由外界刺激引起眼部慢性炎癥性病變，使角膜緣部結膜血管或上皮組織增生所致。隨著翼狀胬肉生長可侵入角膜緣內，遮蔽瞳孔引起角膜散光、視力下降，嚴重者可影響眼球運動[7-8]。

目前，翼狀胬肉切除術是翼狀胬肉的常用療法，通過切除翼狀胬肉及病變組織可有效緩解癥狀，已被廣泛應用于臨床中且療效良好[9-10]。但單純翼狀胬肉切除術易損傷眼表周圍組織，引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，術后復發(fā)風險可達10%～50%[11-12]。相關研究[13-14]顯示，角膜緣干細胞移植術是治療翼狀胬肉的新型術式，角膜緣干細胞及其功能與翼狀胬肉的發(fā)生及術后復發(fā)密切相關，可有效重建和修復角膜緣上皮組織，有利于提高臨床療效[15-16]。

本研究顯示，2 組術后3、6 個月SIT、BUT、UCVA較術前升高，CAD 較術前降低，且切移組優(yōu)于單切組，表明翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術能夠有效改善翼狀胬肉患者淚膜功能及視功能，具有較好的療效。通過移植角膜緣干細胞至術區(qū)受損角膜區(qū)域中，利用角膜緣干細胞再生及細胞分裂增生潛能的作用來修復、重建胬肉切除后損傷的角膜緣組織，幫助重建眼表環(huán)境，有利于促使眼表黏液分泌而改善淚膜功能，且還能夠有效阻礙結膜上皮和結膜下纖維血管侵入角膜、抑制鞏膜上皮組織及新生血管增生，有利于提高手術療效，改善視功能，同時，能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生及降低復發(fā)率。本研究與既往研究[15-16]中，翼狀胬肉切除術聯(lián)合角膜緣干細胞移植術在降低復發(fā)率上略有不同，這可能與本研究納入病例數少或隨訪時間短有關，今后還需作更深入、更大樣本的研究。但本研究中，切移組復發(fā)率（3.13%）約為單切組（10.00%）的1/3，也能夠說明聯(lián)合角膜緣干細胞移植術確切能夠有效減少翼狀胬肉術后復發(fā)。

本研究總結翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術需注意以下3 點，（1）胬肉大體切除后，還需借助顯微鏡清除殘留胬肉及其下方瘢痕、變性、增生等組織，以確保切除干凈，且需注意避免傷及淚小管、淚道，以減少術后并發(fā)癥發(fā)生，避免殘留或潰瘍所致復發(fā)；（2）角膜緣植片需選擇足夠大、可覆蓋植床的植片，以便于裁剪、鋪蓋及保證移植效果；（3）術后應積極做好換藥、滴眼等處理，以防止眼部感染或炎癥，減少相關并發(fā)癥及炎癥刺激引起復發(fā)的風險。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術可有效改善翼狀胬肉患者淚膜功能及視功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并能夠在一定程度上減少復發(fā)，值得臨床推廣。