胡艷紅 曹俊昌 陳 勝

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350108）

“堅持中西醫(yī)并重”是我國醫(yī)療衛(wèi)生的基本政策之一，培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的人才是中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基石，中西醫(yī)結(jié)合臨床眼科方向?qū)I(yè)型碩士研究生承擔(dān)著傳承中醫(yī)眼科特色事業(yè)與西醫(yī)眼科現(xiàn)代技術(shù)的重要職責(zé)。近年來，我國醫(yī)學(xué)教育改革措施層出不窮，碩果累累，但依舊不能滿足臨床需求。傳統(tǒng)的中醫(yī)眼科研究生教學(xué)模式以教師課堂授課、跟師抄方及手術(shù)觀摩為主，中醫(yī)特色不足與缺乏眼科教學(xué)特點，研究生的主動學(xué)習(xí)能力較差，傳統(tǒng)教學(xué)模式無法很好鍛煉其思辨能力與操作能力，如何培養(yǎng)出中西醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實、臨床操作技術(shù)嫻熟，且具備創(chuàng)新性的眼科研究生，是亟待解決的問題。

一、特色翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂是一種新型的教學(xué)方式，學(xué)生在課前通過教師分享的學(xué)習(xí)材料進行自學(xué)，教師在課堂上集中討論學(xué)生提出的問題，將課堂的中心由教師變成學(xué)生，相對于傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方式，翻轉(zhuǎn)課堂更能激發(fā)學(xué)生主動思考和解決問題的能力。近年來此模式逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，我們根據(jù)研究生的專業(yè)特點，制定了具有“中西醫(yī)結(jié)合”“眼科”“專業(yè)型碩士研究生”特色的翻轉(zhuǎn)課堂，并取得了較好的教學(xué)成果。

我們在研究生入學(xué)前通過微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺分享教學(xué)課件、視頻及電子書等學(xué)習(xí)資料，學(xué)生在空閑時間展開自主學(xué)習(xí)。研究生入學(xué)后，我們每周按順序選一名研究生作為課堂主講人，利用空閑時間收集一份資料完整的眼科住院病歷，通過查閱書籍和國內(nèi)外文獻，將其整理成一份病例討論資料。每周一將病例資料分享在網(wǎng)絡(luò)平臺。我們每周四下午組織所有研究生回科室進行病例討論，主講者對該疾病的中西醫(yī)病因病機、中醫(yī)辨證論治、診斷要點、鑒別診斷、輔助檢查、流行病學(xué)調(diào)查、指南推薦治療方案及國內(nèi)外最新進展等方向進行匯報，其余研究生根據(jù)病例資料及匯報內(nèi)容提出問題，進行分組討論。最后，教師根據(jù)匯報和討論結(jié)果進行點評，引導(dǎo)研究生相互合作，主動解決問題。我們的翻轉(zhuǎn)課堂由研究生自主規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容，通過個性化學(xué)習(xí)提高主講者的鉆研精神、表達能力和系統(tǒng)整合能力，提升研究生之間互相合作，解決問題的能力。相對于傳統(tǒng)課堂教學(xué)，用教師用課本教授知識的方式，特色翻轉(zhuǎn)課堂通過研究生主動收集臨床病例資料來認識和研究疾病，更適合專業(yè)型碩士研究生，研究生學(xué)習(xí)積極性更高。

二、醫(yī)學(xué)英語沙龍

優(yōu)秀的中西醫(yī)結(jié)合臨床碩士研究生應(yīng)該是兼通中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高層次復(fù)合型人才，是促進中西醫(yī)融合的有生力量[1]，了解最前沿的研究進展和最先進的技術(shù)，才能推動醫(yī)學(xué)的進步，而提高研究生的英語寫作和交流水平是讓祖國醫(yī)學(xué)在國際舞臺綻放的必經(jīng)之路。傳統(tǒng)英語教學(xué)是課堂授課的應(yīng)試教育模式，是缺乏互動的“啞巴英語式”教學(xué)，學(xué)生參與的積極性較差。英語沙龍是我國常見的英語口語交流活動，為了提高研究生的英語醫(yī)學(xué)論文閱讀、學(xué)術(shù)交流能力，我們創(chuàng)辦了醫(yī)學(xué)英語沙龍。

每周四下午第一場活動“特色翻轉(zhuǎn)課堂”之后，我們組織第二場活動“醫(yī)學(xué)英語沙龍”，該沙龍旨在通過輕松、愉快的英語學(xué)術(shù)交流，加強研究生之間的互動。由于新入學(xué)研究生的醫(yī)學(xué)英語詞匯相對匱乏，特別是眼科專業(yè)詞匯，醫(yī)學(xué)論文的文章結(jié)構(gòu)、風(fēng)格、句型不熟悉。第一階段，我們每周按順序選一名研究生作為沙龍主持人，選一篇中醫(yī)、西醫(yī)眼科領(lǐng)域核心期刊的英文論文，于每周一將論文原文分享在網(wǎng)絡(luò)平臺，并將其翻譯成中文，我們每周四下午組織所有研究生開展“醫(yī)學(xué)英語沙龍”，引導(dǎo)研究生對文章中的中西醫(yī)專業(yè)詞匯的發(fā)音及引申義、典型句式、論文亮點進行探討；第二階段，研究生掌握醫(yī)學(xué)英語的基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)方式后，對達到第二階段水平的研究生提出精煉多篇醫(yī)學(xué)中文、英文文獻的內(nèi)容，作為主持人進行英語演講，注重與其他研究生進行英文互動，提高學(xué)術(shù)表達和交流能力?！搬t(yī)學(xué)英語沙龍”活動能充分調(diào)動研究生的主觀能動性，為培養(yǎng)高層次、復(fù)合型的中醫(yī)藥人才，為研究生將來進行國際學(xué)術(shù)交流打下基礎(chǔ)。

三、“雙軌”培養(yǎng)模式的弊端

近年來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）已在全國范圍開展，其目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)模式向臨床實踐模式轉(zhuǎn)變，將理論知識應(yīng)用于臨床，使其基本具備獨立執(zhí)業(yè)能力。中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的專業(yè)型碩士研究生普遍以“研究生+規(guī)培生”并軌的模式培養(yǎng)，短暫的3年學(xué)習(xí)時間主要在不同臨床科室輪轉(zhuǎn)中度過，且輪轉(zhuǎn)科室以中醫(yī)內(nèi)科相關(guān)方向為主，自選科室極少，導(dǎo)致眼科相關(guān)知識與技術(shù)學(xué)習(xí)時間甚微。雖然每周有半天的時間安排眼科門診跟師，但短暫的?？茖W(xué)習(xí)時間積累的都是“碎片化”的知識，難以融會貫通，知識不成體系。眼科隸屬于外科系統(tǒng)，“?！迸c“精”是其主要特色，不同科室的專業(yè)型碩士研究生教育“一刀切”的模式下，培養(yǎng)出的眼科研究生存在諸多弊端，例如：眼科中醫(yī)辨病辨證能力欠缺、眼科中西醫(yī)技能操作不熟練、局部解剖知識不精通、眼科急危重癥處理能力較差等問題。根據(jù)一篇對中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查顯示，其畢業(yè)總流失率高達13%[2]。目前的培養(yǎng)模式下，中西醫(yī)結(jié)合臨床眼科方向的專業(yè)型碩士研究生畢業(yè)時的競爭力明顯不足，是導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院與西醫(yī)醫(yī)院都不樂見中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)畢業(yè)生的現(xiàn)象的原因之一。

由于“雙軌”培養(yǎng)模式極大縮減了研究生在眼科的學(xué)習(xí)時間，我們組織所有研究生定期返回眼科進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練：每周四下午參加特色翻轉(zhuǎn)課堂（Characteristic Flipped Class）與醫(yī)學(xué)英語沙龍（Medical English Salon）、每周末參加中醫(yī)眼科技能訓(xùn)練與西醫(yī)眼科實踐操作訓(xùn)練，著重培養(yǎng)研究生培養(yǎng)科研思維與方法，并定期對每個階段的研究生進行眼科知識和技能水平評估，督促其提升綜合能力。

四、科研思維與方法訓(xùn)練

“雙軌”培養(yǎng)模式下，研究生的絕大多數(shù)時間在輪轉(zhuǎn)科室中度過，極大縮減了專科培訓(xùn)時間，許多科室的研究生呈現(xiàn)出完全“放養(yǎng)式”教育現(xiàn)象。研究生畢業(yè)課題無法按時完成、學(xué)術(shù)造假現(xiàn)象層出不窮。缺乏科研思維與方法訓(xùn)練是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的研究生存在的普遍問題之一，加強研究生的科研能力訓(xùn)練對中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)具有重要意義。研究生入學(xué)后，我們根據(jù)研究生特點及興趣鼓勵其參與師兄、師姐及教師們的課題，在課題實踐中學(xué)習(xí)：中醫(yī)古籍閱讀、課題設(shè)計、文獻檢索、實驗設(shè)計、病例收集、人體或動物實驗、醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與數(shù)據(jù)分析、論文撰寫等，并要求每個研究生申報國家級或省級科研基金標(biāo)書，在申報標(biāo)書的過程中了解前沿學(xué)術(shù)動態(tài)，讓研究生在實踐中提高獨立和合作科研的能力。

五、中醫(yī)眼科技能訓(xùn)練

宗脈之精聚于雙目，通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理陰陽、扶正祛邪，可以起到治療眼科疾病和眼保健的效果[3]。古今著述證實了針灸、推拿、熏洗法、敷法等中醫(yī)眼科的特色療法對復(fù)視、斜視、上瞼下垂、青光眼、白內(nèi)障等諸多眼科疾病的治療具有良好的臨床效果。在中醫(yī)眼科及針灸科主治及以上職稱醫(yī)師的指導(dǎo)下，熟練掌握常用的中醫(yī)眼科技能是中西醫(yī)結(jié)合臨床眼科方向?qū)I(yè)型碩士研究生的必備技能。1.針灸、推拿技能：中醫(yī)眼科技能操作理論基礎(chǔ)包括熟記臨床上常用的眼周穴位（如晴明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、陽白、四百等），四肢軀干穴位（如合谷、曲池、神門、大椎、足三里、太沖、脾俞、肝俞、腎俞等），經(jīng)外奇穴（如耳尖、印堂、太陽、球后、翳明、四縫等）的定位、取穴方法及功效主治，要求能熟練運用中醫(yī)辨證選穴，獨立運用毫針法、艾灸法、拔罐、推拿、三棱針法、皮膚針及耳穴壓丸等針灸技術(shù)治療常見的眼科疾病，并牢記針灸禁忌癥與異常情況應(yīng)急處理方法；2.熏洗法：包括熏蒸與沖洗，是眼科常用的中醫(yī)外治方法，如根據(jù)中醫(yī)辨證選方，運用中藥熏蒸、洗劑治療干眼癥、瞼板腺分泌功能障礙、急慢性角膜炎、結(jié)膜炎等；3.敷法包括：藥物敷、濕熱敷、干熱敷及冷敷等，研究生必須掌握常見的中醫(yī)眼科敷法，如金黃散外敷治療麥粒腫、急性淚囊炎，熱敷治療外傷眼周淤血停滯不散，冷敷治療早期眼部挫傷性出血等。

六、眼科實踐操作訓(xùn)練

眼科手術(shù)以精細著稱，手術(shù)操作“失之毫厘”，術(shù)后效果“差之千里”，例如眼科上瞼下垂矯正術(shù)常因度量誤差或手術(shù)操作粗糙常導(dǎo)致術(shù)后眼瞼閉合不全或眼瞼依舊下垂；斜視矯正手術(shù)因毫米內(nèi)的誤差導(dǎo)致斜視度欠矯或過矯；晶狀體及玻璃體手術(shù)時術(shù)者手部輕微的顫抖可能引起不可逆的醫(yī)源性損傷，嚴(yán)重影響患者視力，甚至導(dǎo)致患者殘疾。從眼科入門時開始培養(yǎng)理論基礎(chǔ)牢固的、操作規(guī)范的、嫻熟的眼科手術(shù)能力極為關(guān)鍵，因此，我們建立了眼科實訓(xùn)室，配備了眼科研究生專用的實訓(xùn)操作器械，包括眼科手術(shù)顯微鏡、白內(nèi)障超聲乳化機、裂隙燈、眼科顯微器械等。從眼科研究生入學(xué)起，根據(jù)不同階段提出了不同的訓(xùn)練要求和考核方式，讓每位眼科研究生運用照片或視頻記錄各自學(xué)習(xí)進展和問題，及時在微信群中反饋，對學(xué)習(xí)積極和表現(xiàn)優(yōu)異的研究生予以一定的獎勵措施，令其在自主學(xué)習(xí)的過程中養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)方式和訓(xùn)練嫻熟的顯微操作能力。

第一階段，我們組織新入學(xué)的眼科研究生自主解剖動物尸體眼（如豬眼、牛眼），利用裂隙燈及眼科手術(shù)顯微鏡觀察，纖維膜、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜的質(zhì)地及顏色區(qū)別，并利用眼科測量尺度量不同動物尸體眼的解剖生理正常值，如不同眼外肌距角膜緣距離、角膜中央與周邊的厚度、睫狀體扁平部的位置、晶狀體直徑和厚度等，讓新入學(xué)的研究生在訓(xùn)練解剖能力的過程中掌握眼部的解剖生理知識。另一方面，將不同形狀的鐵屑加熱后，嵌頓于動物尸體眼角膜及結(jié)膜上，令第一階段研究生在裂隙燈或眼科手術(shù)顯微鏡下運用針頭剔除角膜、結(jié)膜異物，并用注射器在角膜基質(zhì)層注射生理鹽水，使其能基本掌握角膜及結(jié)膜異物剔除術(shù)、角膜基質(zhì)層注射術(shù)的方法和技巧。每隔半年或?qū)ψ灾魈岢鲭A段考核要求的研究生進行評估，對第一階段考核合格的研究生予以進入第二階段培養(yǎng)。

第二階段，我們著重訓(xùn)練第一階段考核合格研究生的顯微操作能力，學(xué)習(xí)和掌握白內(nèi)障超聲乳化機的基本工作原理，并在每周末組織操作訓(xùn)練。一組同學(xué)運用微波爐加熱動物眼，制作白內(nèi)障動物尸體眼模型，訓(xùn)練白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的“撕囊”技巧、白內(nèi)障超聲乳化抽吸及植入人工晶體模型；其次，另一組同學(xué)在完整剪下動物尸體眼角膜后，在眼科顯微鏡下用不同粗細的絲線重新縫合角膜，訓(xùn)練角膜移植術(shù)時的角膜縫合能力。每隔一年或?qū)ψ灾魈岢鲭A段考核要求的研究生進行評估，對第二階段考核合格的研究生予以進入第三階段培養(yǎng)。

第三階段，對前期考核合格的研究生，逐步訓(xùn)練其眼科臨床手術(shù)操作能力。要求其能獨立完成球后及球結(jié)膜下注射法、電解倒睫術(shù)、淚道沖洗及探通術(shù)，瞼板腺囊腫切除術(shù)、激光晶狀體后囊膜切開術(shù)等，并在主刀醫(yī)師的指導(dǎo)下輔助眼科手術(shù)操作，如眼瞼裂傷縫合術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、角膜緣干細胞移植術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)等，以畢業(yè)前能基本掌握眼科一級手術(shù)、熟悉眼科二級手術(shù)、了解眼科三級手術(shù)的流程及技巧為目的，使其基本達到一名眼科住院醫(yī)師的臨床操作水平。

七、結(jié)束語

綜述所述，中西醫(yī)結(jié)合臨床眼科方向?qū)I(yè)型碩士研究生的“雙軌”培養(yǎng)模式存在諸多弊端，“特色翻轉(zhuǎn)課堂”“醫(yī)學(xué)英語沙龍”“科研思維與方法訓(xùn)練”“中醫(yī)技能訓(xùn)練”及“眼科實踐技能訓(xùn)練”等創(chuàng)新培養(yǎng)模式仍處于探索階段，需要政府、學(xué)校、醫(yī)院的支持和資金投入，需要中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床及臨床醫(yī)學(xué)教師們的共同努力，才能培養(yǎng)出中西醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實、臨床操作技術(shù)嫻熟、具備獨立和合作科研的能力、國際學(xué)術(shù)交流，綜合能力較強的眼科研究生，為我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)注入新鮮血液，綻放全新活力。