張發(fā)明

1南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210011；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院微生態(tài)治療中心，江蘇 南京 211166

糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）作為靶向腸道菌群的治療技術(shù)，是醫(yī)學(xué)微生態(tài)研究的核心，其應(yīng)用于治療腸道菌群失調(diào)相關(guān)性疾病的臨床證據(jù)在近年急劇增加［1］。手工制備糞菌的方法學(xué)一直存在質(zhì)量和安全性不可控的缺陷［2］。洗滌菌群移植（washed microbiota transplantation，WMT）作為區(qū)別于傳統(tǒng)FMT的一種新的方法學(xué)，由Zhang等［2］于2019 年在Protein&Cell雜志命名。為推動WMT 在全球的發(fā)展，由中國28 名專家組成的共識專家組，于2019 年12 月12 日完成面對面討論和匿名投票，以“標(biāo)準(zhǔn)化糞菌移植研究組”的名義定名《洗滌菌群移植方法學(xué)南京共識》（簡稱《洗滌菌群移植南京共識》），并于2020 年7 月在Chinese Medical Journal雜志發(fā)表［3］。WMT是對傳統(tǒng)手工FMT的發(fā)展，依舊屬于FMT 范疇。這是針對FMT 方法學(xué)的全球第一部共識或指南。本文就影響本共識在全球應(yīng)用的關(guān)鍵問題進(jìn)行分析。

影響WMT 方法學(xué)在全球的實(shí)踐，主要存在認(rèn)識、技術(shù)和價(jià)值判斷3方面的關(guān)鍵問題。

1 重構(gòu)大眾知識結(jié)構(gòu)與重建患者腸道菌群同等重要

2018年，我們調(diào)查中國6所大學(xué)共1 828名醫(yī)學(xué)研究生，結(jié)果表明，有44.64%的醫(yī)學(xué)研究生在本次調(diào)查前未聽說過FMT；且在聽說過FMT 的研究生中，僅有52.24%的人了解FMT 的定義；他們對FMT的適應(yīng)證、供體來源和醫(yī)學(xué)史的知曉率則更低［4］。2019年，我們分析中華糞菌庫緊急救援計(jì)劃向全國重癥醫(yī)學(xué)科提供FMT異地救援的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在28例患者中，有3例患者在提出移植計(jì)劃到菌液送達(dá)醫(yī)院的時間內(nèi)死亡，這期間僅有12～48 h，表明醫(yī)生提出救治的時機(jī)太晚［5］。

更重要的是，一些FMT用于臨床治療的新發(fā)現(xiàn)尚無法用已有的科學(xué)證據(jù)解釋。例如，通常認(rèn)為放射性腸炎是放療引起局部上皮細(xì)胞、神經(jīng)、血管等出現(xiàn)病理性損害，從而產(chǎn)生疼痛、出血、腹瀉等表現(xiàn)的一種疾病。本團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道WMT 有效治愈放射性腸炎及其對腸道菌群的影響機(jī)制［6］。這一發(fā)現(xiàn)為傳統(tǒng)方法不可治愈的放射性腸炎找到了全新的治療機(jī)會。但是，這引出了一個新的問題，即移植菌群的部位是回盲部，而治療病變在直腸，WMT 是局部治療嗎？

WMT 為部分傳統(tǒng)治療無效的疾病提供了全新的治療選擇，如何認(rèn)識這些看似沒有聯(lián)系的治療和結(jié)局之間的關(guān)系，如何看待傳統(tǒng)的知識結(jié)構(gòu)？我們需要辯證看待國際疾病分類編碼的價(jià)值和局限性，該分類編碼本質(zhì)上方便醫(yī)療管理，對衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)和對醫(yī)療保險(xiǎn)公司非常重要，但這是人為地對疾病進(jìn)行分類，導(dǎo)致醫(yī)療思維和人才培養(yǎng)都更加走向?qū)？?、專病，過度細(xì)分，損失了人的整體性。在此背景下，很多人還不能理解通過腸道菌群重建治療腸道以外器官的疾病。這些治療的疾病或疾病狀態(tài)，包括但不限于艱難梭菌感染、炎癥性腸病、放射性腸炎、抗癌增效和抗癌藥物的腸道不良反應(yīng)、放射性腸炎、孤獨(dú)癥、特定原因所致的癲癇等。如果把WMT 能治療的全部疾病歸類為腸道菌群失調(diào)相關(guān)性疾病，該分類則更有利于體現(xiàn)這些疾病的本質(zhì)。當(dāng)然，診療強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的整體性，需用樊代明提出的整合醫(yī)學(xué)去認(rèn)識這個相對廣義的概念。

2 FMT/WMT的方法影響臨床結(jié)局

我們一直在國內(nèi)外呼吁推動FMT 標(biāo)準(zhǔn)化［7］，并致力解決其體系化發(fā)展所需要的智能化設(shè)備、器械、方法和知識教育。我們對中國菌群移植平臺［8］記錄的全部不良事件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)方法學(xué)的改變是導(dǎo)致不良事件發(fā)生率明顯下降的獨(dú)立貢獻(xiàn)因素［2］。此外，WMT 的實(shí)驗(yàn)室過程實(shí)現(xiàn)以菌群的實(shí)際含量，而不是糞便體積、重量為移植物劑量的確定依據(jù)。動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明，對比標(biāo)準(zhǔn)洗滌方法和傳統(tǒng)手工制備方法，將前者所得菌群上清液注射入小鼠腹腔，24 h 內(nèi)產(chǎn)生的毒性反應(yīng)與向小鼠腹腔注射生理鹽水相似，而后者在24 h 內(nèi)小鼠的死亡率達(dá)70%?；诖x組、微生物組和病毒組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，洗滌過程去除了大量的代謝物、細(xì)菌碎片、病毒等，比如洗滌去除了經(jīng)典的致炎癥物質(zhì)白三烯、皮質(zhì)酮、前列腺素G等。這是WMT 相較傳統(tǒng)手工FMT 進(jìn)步的臨床人群、動物表型和體外研究證據(jù)。

WMT 的核心價(jià)值在于提高安全性。放射性腸炎、白塞病、克羅恩病、造血干細(xì)胞移植腸道排斥反應(yīng)等患者都有不同程度黏膜屏障受損［1］?；仡欉^去20年全球報(bào)道FMT并且描述不良事件的論文發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重不良事件都發(fā)生在有黏膜屏障損傷的人群。該研究提出黏膜屏障受損的定義：內(nèi)鏡下診斷黏膜糜爛、潰瘍，或者臨床診斷急性腸道感染（具有或不具有明確的病原學(xué)依據(jù)）［1］。近年的臨床實(shí)踐證明，WMT 的關(guān)鍵貢獻(xiàn)在于提高其用于低免疫狀態(tài)或者黏膜屏障受損患者的安全性［1-2］。

WMT的概念［3］主要包含兩方面：一是基于智能糞菌分離系統(tǒng)的自動化微濾、程序性漂洗、定量、保存和使用；二是與此相關(guān)的移植過程。

《洗滌菌群移植南京共識》［3］一共31條，涉及供體篩選、洗滌方法、保存與運(yùn)輸、移植途徑?jīng)Q策、安全與管理等。以下幾條及其解讀特別重要：①縮短從糞便收集、實(shí)驗(yàn)室制備到移植菌群給患者所需時間，有利于保存菌群功能。②洗滌菌群制備質(zhì)控需依賴實(shí)驗(yàn)室設(shè)施，一系列技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)在共識中確認(rèn)，比如確定1 個基礎(chǔ)治療劑量單位（1 U）含有1×1013個細(xì)菌，幼兒到成人的劑量范圍是1～5 U。③吸入性肺炎這一嚴(yán)重的不良事件可能與移植途徑有關(guān)，F(xiàn)MT相關(guān)的不良事件可以分為移植途徑相關(guān)和微生態(tài)相關(guān)不良事件兩類。④洗滌菌液可以通過結(jié)腸途徑經(jīng)內(nèi)鏡腸道置管術(shù)（transendoscopic enter?al tubing，TET）重復(fù)移植，作為一種有前途的移植途徑，并且是不良事件發(fā)生率最低的移植途徑［1］，TET已經(jīng)被Gut雜志2020 年所發(fā)表的FMT 指南推薦［9］。⑤WMT的實(shí)驗(yàn)室條件要求達(dá)到生物安全2級，鼓勵達(dá)到3級，從實(shí)驗(yàn)室設(shè)施提高WMT安全性。

總之，WMT 是FMT 發(fā)展的新階段。FMT 領(lǐng)域的進(jìn)步，重點(diǎn)體現(xiàn)在方法學(xué)的兩大進(jìn)展，一是利用機(jī)器取代人制備菌液，提高其效率和安全性；二是結(jié)腸TET使結(jié)腸途徑多次移植成為現(xiàn)實(shí)。

用好WMT，不只在于技術(shù)，還在于臨床整合決策。比如，基于單次或多次WMT，或者WMT基礎(chǔ)上再結(jié)合傳統(tǒng)藥物治療的策略，被稱為WMT 升階治療策略，主要用于激素依賴性炎癥性腸病的挽救性治療、控制復(fù)雜感染性疾病、提高腫瘤免疫治療療效等。而且，WMT 并不等于治療的全部，必要時還需與其他技術(shù)整合使用。如治療便秘患者，除了完成結(jié)腸TET途徑WMT，若腸鏡下TET操作時觀察到直腸黏膜脫垂，則同時實(shí)施透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（cap?assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）［10］。以上這些基于WMT 方法學(xué)的思考，既涉及技術(shù)環(huán)節(jié)，也涉及體系建設(shè)。

3 醫(yī)學(xué)向善的價(jià)值判斷

FMT 作為醫(yī)療技術(shù)，其治療疾病的范圍，正在由艱難梭菌感染向非感染性疾病延伸，如慢性炎癥、免疫性疾病、代謝性疾病、腫瘤等。WMT 作為FMT 領(lǐng)域的核心新進(jìn)展，正在改變臨床實(shí)踐，其相關(guān)方法和/或移植所需的TET 技術(shù)，已經(jīng)在中國、澳大利亞等地用于臨床，并即將進(jìn)入日本和歐洲。然而，在臨床效果指引的醫(yī)學(xué)研究迅速增加的同時，一些商業(yè)公司開始將糞便菌群測序作為臨床收費(fèi)服務(wù)、將提供“超級供體”和“供體受體配型”作為技術(shù)服務(wù)，這種誘導(dǎo)過度消費(fèi)的現(xiàn)象在北美、歐洲、亞洲都存在。不可否認(rèn)微生物組測序技術(shù)對研究的重要性，但是，還沒有證據(jù)支持其具有用于臨床決策的價(jià)值，也沒有臨床專家共識、醫(yī)學(xué)指南推薦使用測序結(jié)果指導(dǎo)臨床決策。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家已經(jīng)呼吁停止這種商業(yè)趨勢指向的消費(fèi)。行業(yè)內(nèi)的從業(yè)者需要冷靜思考，只有將醫(yī)療和相關(guān)服務(wù)行為約束到健康發(fā)展的軌道上來，這個領(lǐng)域才能穩(wěn)健、有序發(fā)展。