陶禮平，王 炎，蔣澤華，王達飛，龔偉達，汪春暉

1宜興強制隔離戒毒所醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 宜興 214200；2南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，南京醫(yī)科大學傳染病重點實驗室，江蘇 南京 211166；3宜興市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，4放療科，5外科，江蘇 宜興 214200；6中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)疾病預防控制中心流行病微生物學研究所，江蘇 南京 210002

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染引起的以肝臟損傷為特征的一種傳染病，主要經(jīng)血液或體液傳播［1］。2017 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）全球肝炎報告顯示，全球大約有1 180萬注射吸毒者，因注射吸毒引起的HCV感染在新發(fā)感染中占23%，在慢性現(xiàn)患HCV感染中占8%［2］。近年來，由于臨床用血制度的改革及對獻血員進行嚴格的HCV抗體篩查，我國的醫(yī)源性HCV感染率迅速下降。然而，靜脈吸毒人群的HCV感染率依然居高不下。據(jù)調(diào)查，我國吸毒人群HCV感染率為18.3%～66.9%，吸毒人群已成為丙型肝炎流行監(jiān)測的重要人群［3-4］。

HCV是一種單股正鏈的RNA病毒，具有較強的變異性。根據(jù)不同的變異位點可以將HCV 分為7種基因型和67種亞型［5］。既往研究表明，HCV基因型是決定接受抗病毒治療方案的重要指標［6］。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平在一定程度上反映肝臟的損傷程度［7］。本研究探討男性吸毒人群HCV 基因型與肝功能損傷的關(guān)系，旨在了解江蘇省某強制隔離戒毒所男性吸毒人群的HCV 基因分型，并探討HCV 基因型對肝功能的影響，以期為該人群HCV感染的治療及護理提供切實可行的理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

2018 年6—8 月于江蘇省某強制隔離戒毒所接受戒毒治療，且HCV 抗體和HCV RNA 檢測結(jié)果均為陽性的吸毒人員作為研究對象。納入標準：年齡大于18歲；無乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）或人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency vi?rus，HIV）合并感染；未患其他肝臟相關(guān)疾病。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)場調(diào)查

調(diào)查所用的問卷是參考歐洲毒品毒癮檢測中心（EMCDDA）推薦的“EMCDDA DRID Example Questionnaire（VERSION 2.0）”自行設計，并通過面對面調(diào)查獲得年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、居住地區(qū)以及吸毒年限、類型和方式等信息。

1.2.2 血清學檢測

采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）法對所有強制戒毒人員進行HCV抗體篩查，HCV抗體診斷試劑盒購自北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司。血清HCV RNA定量采用逆轉(zhuǎn)錄?聚合酶鏈反應（RT?PCR）法檢測，最低檢測值為1×103拷貝/mL，根據(jù)HCV RNA 病毒載量的對數(shù)值（lgHCV RNA），分為＜5、5～＜6、6～＜7 和≥7 4 組；HCV 抗體陽性標本通過RT?PCR檢測HCV RNA基因片段；將陽性PCR產(chǎn)物割膠、純化后進行測序；利用NEGA5軟件包（系統(tǒng)發(fā)育樹構(gòu)建方法）將測定的序列與基因數(shù)據(jù)庫中的HCV全基因序列比對，進行基因分型。采用羅氏全自動生化分析儀測定血清ALT 和AST 水平，ALT 和AST絕對值＞50 U/L定義為異常，所用試劑均采購于上海羅氏公司。

1.2.3 質(zhì)量控制

研究對象的診斷和實驗室檢測由專門人員負責，嚴格采用統(tǒng)一標準；實驗室制訂具體操作手冊和質(zhì)控方法，10%的實驗結(jié)果由專人重復檢測；對現(xiàn)場各種調(diào)查表、檢查項目由固定人員經(jīng)培訓后負責操作，實行自查、互查制度，負責人定期隨機抽檢復查；數(shù)據(jù)錄入實行雙軌錄入。

1.3 統(tǒng)計學方法

現(xiàn)場調(diào)查的數(shù)據(jù)采用EpiData 3.10 軟件進行錄入，采用R 3.5.2 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理與分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗進行組間比較；采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法對計數(shù)資料進行組間比較。采用Log?binomial回歸［8］探討ALT和AST的可能影響因素。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2018年6—8月期間，于江蘇省某強制隔離戒毒所內(nèi)接受治療且HCV 抗體篩查和RT?PCR 檢測結(jié)果均為陽性的男性吸毒人員共91 例，其中1 例基因型未檢測出，共納入90 例慢性HCV 感染者。研究對象年齡（44.6±6.2）歲，多為江蘇省戶籍（93.33%），已婚者占27.78%。該人群最常使用的毒品為冰毒，76.67%有注射吸毒史，吸毒年限4～39年。具體特征見表1。90例研究對象中共檢出4種基因型及7 種亞型，其中基因型分別為1 型15 例（16.67%）、2 型5 例（5.56%）、3 型47 例（52.22%）和6 型23 例（25.56%），基因亞型分別為3b（37 例）、6a（20例）、1b（13例）和3a（10例）。

2.2 不同HCV 基因型感染者血清轉(zhuǎn)氨酶水平及異常率比較

所有研究對象血清ALT 和AST 水平分別為59（36～91）U/L、39（29～55）U/L。經(jīng)過初步的分析顯示，同一HCV 基因型不同亞型感染者血清ALT 和AST水平差異無統(tǒng)計學意義；隨后，對亞型進行合并后的分析結(jié)果顯示，基因3型的HCV感染人群血清ALT/AST水平高于其他HCV基因型的感染人群（基因1、2和6型），且差異有統(tǒng)計學意義（圖1）。

表1 HCV感染患者一般特征

進一步根據(jù)血清ALT、AST 水平將所有研究對象分別分為正常和異常組?？ǚ綑z驗結(jié)果顯示，ALT 和AST 異常率在同一HCV 基因型不同亞型的感染人群中無統(tǒng)計學差異（表2）。在感染1、2、3 和6 型HCV 的吸毒人群中ALT 和AST 異常率分別為40%（6/15）、20%（1/5）、87.23%（41/47）、43.48%（10/23）和0%（0/15）、0%（0/5）、55.31%（26/47）、13.04%（3/23）。感染3型HCV者ALT和AST異常率高于其他基因型（ALT：χ2=23.288，P＜0.001；AST：P＜0.001）。

2.3 血清轉(zhuǎn)氨酶水平異常影響因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)、HCV RNA病毒載量及HCV基因型是ALT異常的影響因素；HCV基因型是AST 異常的影響因素。進一步將單因素分析中P＜0.2 的變量以及年齡、吸毒時間和HCV RNA 病毒載量納入多因素回歸分析，結(jié)果表明HCV基因型與血清ALT 和AST 水平異常相關(guān)。在吸毒人群中，與其他基因型相比，基因3型HCV感染者更易發(fā)生ALT（OR=8.21，95%CI：1.70～39.65，P=0.009）及AST（OR=9.53，95%CI：2.10～43.32，P=0.004）異常，感染HCV 3型吸毒者ALT異常率是感染HCV 1型的8.21倍；而感染HCV 3 型吸毒者AST 異常率為HCV 6 型的9.53倍（表3）。

圖1 不同HCV基因型感染者血清ALT和AST水平比較

3 討論

本研究對2018 年6—8 月江蘇省某強制隔離戒毒所收治且感染HCV 的吸毒人員的HCV 基因分型情況進行了調(diào)查并進一步探討了其與肝功能之間的關(guān)系。納入研究的90例男性強制戒毒人員中，4種基因型和7 種基因亞型在本強制戒毒中心流行，基因亞型包括1a、1b、2a、3a、3b、6a 和6n，其中基因亞型3b、6a和1b位居前三，將同一基因型的亞型合并，3b亞型的感染者最多，該結(jié)果與江蘇鎮(zhèn)江市注射吸毒人群中HCV 基因型的研究結(jié)果相似［9］。既往研究表明，江蘇地區(qū)普通丙肝患者中以HCV 1b 和2a 型最為常見［10］，而該隔離戒毒所的優(yōu)勢株為3b 及6a亞型，這可能與本研究只納入了吸毒人群、近年來江蘇地區(qū)的人口流動性大以及吸毒方式多樣等相關(guān)［11-12］。此外，本研究是首次研究的基因型與肝功能損傷之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染HCV 3型基因型是肝損傷的危險因素，而HCV RNA 濃度與肝功能異常無線性相關(guān)。

表2 HCV陽性患者不同基因型/亞型ALT和AST異常率比較

表3 HCV感染者血清ALT和AST水平異常的多因素分析

本研究納入的人群中，ALT 和AST 的總體異常率分別為63.74%和31.87%，高于一般人群肝功能異常率［13］。該研究人群感染HCV，病毒性肝炎病因明確，且以吸食冰毒為主，吸毒者年齡跨度較大（26～62 歲）、吸毒時限長，而年齡與吸毒時限之間呈一定相關(guān)性（r=0.371，P＜0.001），以及其不良行為等均是導致肝功能異常的因素［14］。另外本研究發(fā)現(xiàn)不同HCV 基因型其肝功能異常率不同，HCV 3型是吸毒者肝功能異常的主要危險因素，這與王娜等［15］的研究一致。國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不同HCV基因型感染對肝損傷的程度不同［10，16］。HCV 3型感染引起的丙型肝炎較難治愈，因此這一變化應該引起重視［17-18］。

目前關(guān)于病毒滴度與HCV 基因分型及肝損傷程度的相關(guān)性尚存在爭議［19-23］，本研究在不考慮其他影響病毒載量的因素（病程、年齡等）前提下，對強制戒毒人員HCV基因型與HCV RNA載量進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同基因型lgHCV RNA差異無統(tǒng)計學意義；還發(fā)現(xiàn)HCV RNA 病毒載量與肝功能損傷無關(guān)，這可能與該人群社會人口學特征以及樣本量有關(guān)，因此有待擴大研究對象，進一步驗證HCV RNA濃度與肝損傷的相關(guān)性。

丙型肝炎是由HCV感染引起的傳染性疾病，呈全球性流行。在吸毒人群中，基因3型HCV感染者更易發(fā)生ALT 及AST 水平的異常，因此，應該加強對該人群的HCV感染狀況及肝功能的監(jiān)測，為該人群肝功能損傷的診斷及對特殊人群丙肝抗病毒治療指導具有重要現(xiàn)實意義和臨床價值。