馬靜波，王艷萍，張林，王健彪，華穎

先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良(CMD)是日本學(xué)者福山在1960年首次提出的，是一類(lèi)出生后早期起病，原發(fā)于肌肉組織的遺傳性、進(jìn)行性肌纖維變性疾病，骨骼肌常常受累[1]?；純憾嘣诔錾髷?shù)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，癥狀嚴(yán)重者可與脊髓性肌萎縮臨床表現(xiàn)相似，肌力、肌張力下降，肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)顯著升高，神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，EMG提示存在肌源性損害，頭顱MRI多有腦白質(zhì)異常等表現(xiàn)[2]。此類(lèi)疾病完善基因檢測(cè)多可明確遺傳類(lèi)型。

LAMA2基因突變導(dǎo)致的CMD為1A型(MDC1A)又稱(chēng)Merosin缺乏癥，是首先被分離出的一種肌營(yíng)養(yǎng)不良疾病，CMD中約有40%患者屬于此類(lèi)型。該病為常染色體隱性遺傳性疾病，其特征是層粘連蛋白-α2的全部或部分缺乏[3],歐美國(guó)家更為常見(jiàn)[4]。現(xiàn)對(duì)2012年1月至2018年1月就診于無(wú)錫市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診，經(jīng)LAMA2基因突變分析確診的3例MDC1A患兒進(jìn)行回顧性分析，探討該疾病的臨床特征及LAMA2基因突變特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2012年1月至2018年1月就診于無(wú)錫市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診，經(jīng)血液學(xué)檢查、EMG、頭顱影像學(xué)檢查及LAMA2基因突變分析確診的3例MDC1A患兒，男1例，女2例。就診年齡9個(gè)月～8歲，病程8個(gè)月～8年。

1.2 臨床表現(xiàn) 見(jiàn)表1。

表1 3例MDC1A患兒的臨床特點(diǎn)病例性別發(fā)病年齡診斷年齡大運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況智力發(fā)育情況目前語(yǔ)言發(fā)育情況臨床表現(xiàn)例1女9個(gè)月8歲5個(gè)月抬頭,1歲會(huì)坐,3歲扶走,4歲會(huì)走,現(xiàn)會(huì)行走、慢跑,蹲起有困難尚可,學(xué)習(xí)成績(jī)中等水平正常肌張力、肌力低,四肢活動(dòng)度可例2男4個(gè)月11個(gè)月4個(gè)月抬頭,6個(gè)月翻身,1歲能坐穩(wěn),1歲8個(gè)月會(huì)爬,現(xiàn)扶站不穩(wěn)可聽(tīng)懂指令、做出正確的回應(yīng)會(huì)說(shuō)短句肌力、肌張力低,下肢肌力較上肢弱,活動(dòng)受限例3女1個(gè)月9個(gè)月1歲抬頭不穩(wěn),現(xiàn)可扶坐,肢體活動(dòng)少能逗笑、逗引會(huì)說(shuō)疊詞肌力、肌張力低,自主活動(dòng)少

例1 患兒，女，2003年11月13日出生，因“步態(tài)異常5年”于2012年1月來(lái)我院門(mén)診就診。G1P1，足月，產(chǎn)鉗順產(chǎn)。出生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)下肢肌張力增高，診斷“新生兒缺血缺氧性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血”，入住當(dāng)?shù)匦律鷥翰》?2 d后出院，在院期間查CK達(dá)6萬(wàn)多后降至7千多，出院后進(jìn)奶少，少哭，出生時(shí)無(wú)窒息，無(wú)病理性黃疸。

例2 患兒，男，2015年9月5日出生，因“發(fā)育落后一年余”于2017年2月來(lái)我院門(mén)診就診。G1P1，足月順產(chǎn)，產(chǎn)程長(zhǎng)，陣痛3 d，出生體重3.2 kg，身長(zhǎng)50 cm，頭圍34 cm。出生情況正常。

例3 患兒，女，2017年4月12日出生，因“活動(dòng)減少八月余”于2018年1月來(lái)我院門(mén)診就診。G2P3，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.15 kg，身長(zhǎng)50 cm，頭圍34 cm。出生情況正常。1個(gè)月大時(shí)其母發(fā)現(xiàn)患兒活動(dòng)漸少，四肢無(wú)力，2個(gè)月會(huì)笑，但不能抬頭。該患兒有一對(duì)雙胞胎姐姐(出生于2008年)也有類(lèi)似病史。

1.3 輔助檢查 (1)血生化、遺傳代謝篩查：所有患兒肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、血鎂、血乳酸均正常。例1未行血、尿代謝篩查；例2、例3血遺傳代謝篩查不支持有機(jī)酸、典型氨基酸及脂肪酸代謝疾病，尿遺傳代謝篩查未見(jiàn)典型有機(jī)酸、氨基酸代謝異常。 (2)血心肌酶譜檢查：所有患兒均有CK不同程度的升高，CK-MB可正?；蜉p中度升高。例1 CK 577～765 U/L，CK-MB 86～495 U/L；例2 CK：351～1224 U/L，CK-MB 21～88 U/L；例3 CK 296～805 U/L，CK-MB 17～69 U/L。(3)EMG：例1 肌源性損害；例2 肌源性損害、雙下肢多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變；例3未行EMG檢查。(4)頭顱影像學(xué)檢查：例1 雙側(cè)大腦半球、額、頂、顳葉白質(zhì)對(duì)稱(chēng)性異常號(hào)(長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，T2Flair高信號(hào))；例2 腦白質(zhì)病變；例3 雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)變。

1.4LAMA2基因分析 在患兒父母簽署送檢同意書(shū)的情況下，分別采集患兒及其父母靜脈血2 ml，置于含乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝試管中，送往北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行肌張力及運(yùn)動(dòng)障礙Panel的檢測(cè)。例1：LAMA2基因外顯子41-47區(qū)域的雜合缺失，c.482_485dup, p.Glu161AspinsX，來(lái)自于父親。例2：LAMA2基因c.6707+1G>A(編碼區(qū)第6707號(hào)核苷酸后內(nèi)含子中第1位核苷酸由G變?yōu)锳)雜合核苷酸變異，為剪切變異(母親雜合)；c.1300C>T(編碼區(qū)第1300號(hào)核苷酸由C變?yōu)門(mén))雜合苷酸變異，該變異導(dǎo)致編譯第34號(hào)氨基酸Arg的密碼子變?yōu)榻K止密碼子(p.Arg434Ter)，為無(wú)義突變(父親雜合)。例3：LAMA2基因c.1326T>A(編碼區(qū)第1326號(hào)核苷酸由T變?yōu)锳)，導(dǎo)致編譯第442號(hào)氨基酸Cys的密碼子為終止密碼子(p.Cys442Ter)；c.5476C>T(編碼區(qū)第5476號(hào)核苷酸由C變?yōu)門(mén))，導(dǎo)致編譯第1826號(hào)氨基酸Arg的密碼子為終止密碼子(p.Arg1826Ter)。這兩種變異均為復(fù)合雜合核苷酸變異，使肽鏈合成提前終止，均為無(wú)義突變，分別為母親雜合和父親雜合。例3有一對(duì)雙胞胎姐姐，有類(lèi)似病史，未行基因檢測(cè)。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 例1患兒未確診前兩年余內(nèi)予康復(fù)治療，診斷該病后停康復(fù)治療，現(xiàn)身高168 cm，體重48 kg，可自行行走，雙足內(nèi)翻，易摔倒，雙手力量弱，不能自行下蹲或下蹲后不能自行站立，智力、語(yǔ)言及精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育尚可。例2患兒未予特殊治療，15月會(huì)握勺，一歲余會(huì)用兩手指拾物；現(xiàn)仍不會(huì)走路，可扶站，早晨起床可自行坐起。2歲時(shí)會(huì)叫“爸爸、媽媽”，目前只會(huì)說(shuō)短句，能聽(tīng)懂大人講話，能完成簡(jiǎn)單指令，語(yǔ)言發(fā)育落后，智力發(fā)育未具體評(píng)估。例3患兒4個(gè)月大至今間斷行康復(fù)治療，現(xiàn)能握持輕物，不會(huì)換手，能抬頭，會(huì)翻身，能扶坐，不能獨(dú)坐，肢體活動(dòng)少，能逗引，有眼神交流，語(yǔ)言發(fā)育明顯落后，智力發(fā)育未具體評(píng)估。

2 討 論

CMD是一類(lèi)肌肉組織進(jìn)行性纖維變性的遺傳性疾病，起病早，骨骼肌受累多見(jiàn)，最終表現(xiàn)為肌纖維萎縮。該疾病的主要遺傳方式為常染色體顯性、隱性和X連鎖隱性遺傳。近年來(lái)基因檢測(cè)廣泛應(yīng)用于臨床，為臨床診斷提供了越來(lái)越多的證據(jù)。

MDC1A是早發(fā)性肌肉疾病的主要亞型之一，是LAMA2基因變異引起的一類(lèi)疾病[5]，又稱(chēng)Merosin缺乏癥。Merosin是一種糖蛋白[6]，是異源三聚體復(fù)合物L(fēng)aminin-2和Laminin-4的其中一條鏈，存在于神經(jīng)-肌肉接頭、橫紋肌細(xì)胞外基質(zhì)、皮膚記憶滋養(yǎng)層等處，參與細(xì)胞識(shí)別、分化、塑形、遷移，維持正常的血腦功能、引導(dǎo)神經(jīng)元移行和少突膠質(zhì)細(xì)胞的髓鞘形成。它有6個(gè)結(jié)構(gòu)域，與細(xì)胞外基質(zhì)的大分子、基膜上的α-DG和整合素-α7β1結(jié)合，建立形成連接肌細(xì)胞骨架和細(xì)胞外基質(zhì)的通道，參與維持細(xì)胞基底膜的完整性，并發(fā)揮關(guān)鍵作用。Merosin是一種由α2重鏈、β1及γ1輕鏈組成的層粘連蛋白，現(xiàn)僅發(fā)現(xiàn)編碼α2重鏈的突變與肌營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)[7]。LAMA2基因位于6q22-23，含有65個(gè)外顯子，N端編碼Merosin的骨架區(qū)域，C羧基端與α-Dystroglycan、dystrophin-Dystroglycan復(fù)合體結(jié)合，共同完成細(xì)胞的粘連、分化、塑形、移動(dòng)[8]。LAMA2基因突變后導(dǎo)致Merosin缺陷，使基膜完整性喪失、肌纖維破壞，從而導(dǎo)致MDC1A[9-10]。其基因突變類(lèi)型有：無(wú)義、錯(cuò)義、缺失、重復(fù)及剪接位點(diǎn)的異常[8]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)MDC1A型患者LAMA2突變類(lèi)型中無(wú)義突變(37.7%)、剪切突變(18.8%)、外顯子缺失(18.8%)為主要突變類(lèi)型，其他還有移碼突變(17.4%)、錯(cuò)義突變(5.8%)等。目前認(rèn)為，MDC1A患者肌肉的免疫組織化學(xué)為肌纖維基底膜的Lamininα2缺失，伴α-Dystroglycan，Integrinα7和Lamininβ2表達(dá)繼發(fā)性減弱，Lamininα4和Lamininα5呈現(xiàn)過(guò)度表達(dá)，這些造成了MDC1A的一系列癥狀。此病患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，肌力肌張力降低，腦白質(zhì)病變等也與以上機(jī)制相關(guān)。但也有研究[11]認(rèn)為，Merosin蛋白缺失與LAMA2基因突變無(wú)明顯相關(guān)性，考慮Merosin蛋白缺失亦由其他基因編碼，此有待進(jìn)一步研究。

MDC1A起病早、癥狀重，多在新生兒或嬰幼兒期起病，表現(xiàn)為肌力、肌張力低下，吸吮無(wú)力，大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，近端肌力低下顯著，遠(yuǎn)端亦有受累，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮和(或)肌肉萎縮。當(dāng)肌無(wú)力累及呼吸肌時(shí)，患兒可出現(xiàn)呼吸道感染遷延難愈，一部分患兒死于反復(fù)呼吸道感染。大部分MDC1A患兒發(fā)育落后，2～3歲能獨(dú)坐，不足10%的患兒能獨(dú)走[12]。出生后CK多有明顯升高，CK-MB亦有不同程度的升高，隨著年齡的增長(zhǎng)CK可逐漸下降。有研究[12]表明，MDC1A患兒2歲以后CK明顯下降，6歲以后可降至正常水平，但很多患兒肌肉活檢為終末期改變。該病患兒頭顱MRI檢查均可見(jiàn)腦白質(zhì)病變。針對(duì)不同CMD亞型骨骼肌MRI改變的研究[13]發(fā)現(xiàn)，CMD患兒在不同年齡段(1～5歲)，其肌肉MR具有完全相同的受累模式和程度，均表現(xiàn)為彌漫性輕中度脂肪化、肌萎縮明顯。關(guān)于MDC1A患兒周?chē)窠?jīng)損害的研究[12]顯示，此類(lèi)患兒運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)均受累，以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主，髓鞘形成障礙改變?yōu)橹?，無(wú)軸索病變；周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢，年齡愈長(zhǎng)而愈重。此類(lèi)患兒中約10%可伴有智力落后或繼發(fā)性癲癇。本研究中，3例患兒均有肌力、肌張力降低，肌力近端受累明顯，大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，不同程度肌萎縮，CK升高，頭顱MRI示存在腦白質(zhì)病變，基因檢測(cè)均為L(zhǎng)AMA2突變，故MDC1A可明確診斷。但3例患兒臨床表現(xiàn)亦不盡相同，例1患兒5個(gè)月時(shí)起病，現(xiàn)能自行行走，智力、語(yǔ)言發(fā)育正常，能上學(xué)，確診前行數(shù)月康復(fù)治療，因家長(zhǎng)自覺(jué)進(jìn)步小而中斷，已停止康復(fù)治療數(shù)年；例2患兒4個(gè)月時(shí)起病，確診后未特殊治療，能扶站，可自行坐起，語(yǔ)言發(fā)育落后，能聽(tīng)懂指令；例3患兒起病最早，癥狀最重，1個(gè)月后活動(dòng)減少，大運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后，目前會(huì)抬頭，能扶坐，確診后至今間斷行康復(fù)治療，收效甚微。此3例患兒雖為同一基因突變，但起病時(shí)間、病情進(jìn)展、生長(zhǎng)發(fā)育程度及預(yù)后均不相同，考慮為突變位點(diǎn)不同所致。

MDC1A患兒目前尚無(wú)特異性治療，遠(yuǎn)期預(yù)后不良[14]。也有報(bào)道[15]稱(chēng)目前已有抗凋亡治療、替代治療、BAX調(diào)控治療處于臨床試驗(yàn)階段。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[16]證明，醋酸格拉默可改善LAMA2-CM模型小鼠的活動(dòng)能力和后肢肌力。國(guó)際上目前認(rèn)為MDC1A應(yīng)由心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)病學(xué)、眼科學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、整形外科等多學(xué)科聯(lián)合治療。除此以外，放射科醫(yī)生、物理治療師、基因指導(dǎo)顧問(wèn)也應(yīng)該聯(lián)合參與其中[17]。很多報(bào)道[11,18]都強(qiáng)調(diào)要廣泛重視兒童及青少年MDC1A的并發(fā)癥，如認(rèn)知障礙、肺換氣不足和血氧供應(yīng)不足、心功能不全、喂養(yǎng)困難等。MDC1A患兒呼吸肌常受累，呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致呼吸衰竭是該病常見(jiàn)的死亡原因，10歲左右可出現(xiàn)呼吸功能不全，低年齡即可出現(xiàn)夜間通氣障礙[19]。MDC1A中少部分患兒會(huì)有智力發(fā)育遲緩，繼發(fā)性癲癇以及因髓鞘形成障礙而導(dǎo)致的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)病變[11]。因此對(duì)于有多系統(tǒng)損傷的MDC1A患兒，需要從事不同亞專(zhuān)科的內(nèi)科醫(yī)生共同參與治療[17]。

本研究3例患兒均在生后6個(gè)月內(nèi)起病，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，肌力肌張力降低，CK、CK-MB明顯升高，頭顱MRI示腦白質(zhì)變性等。由于肌活檢存在一定創(chuàng)傷性，本組3例患兒均未行此項(xiàng)檢查。對(duì)于有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，起病早，有類(lèi)似癥狀及輔助檢查支持者應(yīng)考慮MDC1A，積極行基因檢測(cè)可以明確診斷。研究[20-21]表明，基因檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)30%～66%的CMD兒童致病基因的突變位點(diǎn)。該病具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性，需在確診患兒父母再次生育時(shí)進(jìn)行有效的產(chǎn)前診斷，及時(shí)終止遺傳鏈[22]。MDC1A由LAMA2基因突變所致，但其起病時(shí)間、嚴(yán)重程度等臨床表現(xiàn)不盡相同，考慮與LAMA2基因突變位點(diǎn)不同有關(guān)。LAMA2基因規(guī)模龐大，突變種類(lèi)繁多，仍需進(jìn)一步研究了解各位點(diǎn)的作用，明確致病機(jī)制，以尋找有效治療方法。