張標(biāo)，鄒婧睿，饒?jiān)泛?，上官小芳，張程?/p>

(1.荊州市中心醫(yī)院藥學(xué)部，荊州 434020；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430030；3.法國里昂商學(xué)院，里昂 69000；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，武漢 430030；5.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

癌癥疼痛(簡稱癌痛)是腫瘤最常見的并發(fā)癥，初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率60%～80%，其中1/3患者為重度疼痛[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)有75%癌痛患者未得到有效鎮(zhèn)痛[2]。癌痛治療的不足除與癌痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜有關(guān)之外，還與癌痛藥物不規(guī)范應(yīng)用關(guān)系密切。癌痛個(gè)體化差異較大，治療難度較大[3]，但臨床對(duì)于癌痛藥物治療的重視度不足。研究表明，2015年中國的嗎啡消耗量為1600 kg，平均每人每年服用 嗎啡1.17 mg，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的平均每人每年服用嗎啡7.3 mg的標(biāo)準(zhǔn)[4]。一項(xiàng)針對(duì)中國10家腫瘤?？漆t(yī)院4年間鎮(zhèn)痛治療藥物的應(yīng)用研究也證實(shí)上述現(xiàn)象[5]。

國內(nèi)外研究表明，藥師參與鎮(zhèn)痛治療，提供有效的藥學(xué)服務(wù)，可以一定程度上改善癌痛的控制效果，提高患者的生活質(zhì)量[6-8]。筆者通過檢索近年來我國癌痛藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)分析藥學(xué)服務(wù)在我國癌痛治療中的發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)存在的問題進(jìn)行了分析和闡述，以期為癌痛藥物治療的行政決策或臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 以“癌痛”或“癌癥疼痛”聯(lián)合“藥師”“藥學(xué)”為檢索詞，遴選2000年1月—2018年12月間在中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)中收錄的文獻(xiàn)；同時(shí)在PubMed數(shù)據(jù)庫中以“pharmacist”或“pharmaceutical care”聯(lián)合“cancer pain”為關(guān)鍵詞，作者地區(qū)為China，篩選所發(fā)表的與中國癌痛藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癌痛的藥學(xué)服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)所報(bào)道內(nèi)容為我國境內(nèi)癌痛藥學(xué)服務(wù)相關(guān)工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌痛治療藥物介紹或綜述；②內(nèi)容不涉及藥學(xué)服務(wù)；③文獻(xiàn)介紹其他國家或地區(qū)癌痛藥學(xué)服務(wù)工作。

1.2文獻(xiàn)分析方法 對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行研讀和篩選，對(duì)所得符合條件的文獻(xiàn)從作者省份、發(fā)表時(shí)間、期刊分布、文獻(xiàn)類型及文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中文獻(xiàn)內(nèi)容按以下類型進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)：藥物臨床評(píng)價(jià)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物利用研究、藥物基因組學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、不良反應(yīng)、認(rèn)知調(diào)查、工作模式探討等方面。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2016對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行整理和篩選，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)總體情況 檢索得到CNKI文獻(xiàn)197篇、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)285篇、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)文獻(xiàn)127篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)文獻(xiàn)520篇、PubMed 681篇。根據(jù)本文方法中的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不相關(guān)或者重復(fù)文獻(xiàn)，最后共納入文獻(xiàn)276篇，其中中文272篇，英文4篇。

2.2歷年發(fā)文量統(tǒng)計(jì) 根據(jù)每年我國癌痛藥學(xué)服務(wù)方面的發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見圖1。由圖1可知，2011年以前該領(lǐng)域文獻(xiàn)均較少，2012以后則呈直線上升趨勢(shì)，近5年年發(fā)文量均穩(wěn)定在約40篇。

圖1 中國癌痛藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)的時(shí)間統(tǒng)計(jì) Fig.1 Time statistics of the literature on pharmaceutical service of cancer pain in China

2.3作者省份分布 對(duì)作者所在省域進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共包括24個(gè)省、4個(gè)直轄市，并對(duì)每個(gè)地區(qū)發(fā)文量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見圖2。其中廣東、江蘇、浙江、北京、四川、福建發(fā)文量居前，北方省份如黑龍江、吉林、寧夏、內(nèi)蒙古等發(fā)文量偏少。

圖2 中國癌痛藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)的地區(qū)統(tǒng)計(jì) Fig.2 Regional statistics of Chinese cancer pain pharmacy service literature

2.4期刊分布情況 中國癌痛藥學(xué)服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)分布于110種期刊，其中中文期刊106種，英文期刊4種。中文期刊中被2018版《中國科技核心期刊》收錄47種，被2017版《北京大學(xué)圖書館中文核心期刊》收錄10種。科技核心期刊以上的文獻(xiàn)共計(jì)155篇，占56.16%?？脑?篇以上的雜志見表1。從刊文雜志所屬學(xué)科來看，癌痛藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)發(fā)文普遍選擇藥學(xué)類期刊，綜合性醫(yī)學(xué)期刊則較少。另外，納入研究英文文獻(xiàn)4篇，也均刊載于藥學(xué)類專業(yè)期刊上，分別為Research in Social & Administrative Pharmacy[8]、The Journal of International Medical Research[9]、Journal of Pain and Symptom Management[10]、Pain Medicine[11]。

表1 中國癌痛藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)發(fā)表期刊統(tǒng)計(jì) Tab.1 Statistics of the literature on pharmaceutical service of cancer pain in China

2.5文獻(xiàn)內(nèi)容 對(duì)所得文獻(xiàn)根據(jù)文獻(xiàn)研究的內(nèi)容，進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中國作者在癌痛藥物利用研究、工作模式探討和藥學(xué)監(jiān)護(hù)方面的文章最多，三方面共占84.06%，見表2。

表2 中國癌痛藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)的內(nèi)容統(tǒng)計(jì) Tab.2 Content statistics of the literature on pharmaceutical service of cancer pain in China

3 討論

2011年，原國家衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，其中明確規(guī)定醫(yī)院藥學(xué)應(yīng)提供以患者為中心的合理用藥服務(wù)，且將其作為醫(yī)院藥學(xué)工作重心；同時(shí)針對(duì)麻醉藥品等癌痛治療藥物的規(guī)范使用也作出了一定要求[12]。同年，我國發(fā)布《癌癥疼痛診療規(guī)范》并啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評(píng)審工作，該規(guī)范以及評(píng)審工作對(duì)于我國藥師參與癌痛藥物治療和藥品管理工作的具體工作內(nèi)容作出具體要求[13]。在上述背景下，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始積極推動(dòng)藥師參與癌痛藥學(xué)服務(wù)，不斷促進(jìn)癌痛患者藥物治療水平的提升。從本研究結(jié)果可知，2011年之前我國該領(lǐng)域發(fā)文量較少，而在2012年之后，有關(guān)癌痛藥學(xué)服務(wù)的文獻(xiàn)呈直線式增長，從側(cè)面間接反映了我國政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于藥師參與癌痛藥學(xué)服務(wù)工作的認(rèn)可和推動(dòng)作用。

本研究顯示，我國癌痛藥學(xué)服務(wù)的文獻(xiàn)發(fā)表存在一定地域差異，廣東、江蘇、浙江等沿海省份及南方省份發(fā)文量顯著高于北方。該數(shù)據(jù)表明隨著經(jīng)濟(jì)收入和生活水平的提高，發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)于癌痛藥學(xué)服務(wù)需求可能也相應(yīng)增多。在核心期刊收錄雜志中發(fā)表的癌痛藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)有155篇，說明半數(shù)以上的文獻(xiàn)質(zhì)量較高，能得到同行專家的認(rèn)可。但我國癌痛藥學(xué)服務(wù)的文獻(xiàn)在國際上發(fā)表僅4篇，數(shù)量相對(duì)較少。如果該領(lǐng)域?qū)碛懈玫难芯砍晒嗫捎糜⑽奈恼碌男问皆趪H期刊發(fā)表，以讓世界同行更好了解我國癌痛藥學(xué)服務(wù)的進(jìn)步。

從癌痛藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)內(nèi)容來看，我國癌痛藥學(xué)服務(wù)文章中以藥物利用研究、工作模式探討、藥學(xué)監(jiān)護(hù)為主。本研究發(fā)現(xiàn)，我國早期癌痛藥學(xué)服務(wù)以癌痛藥物利用研究為主，多采用WHO的藥品利用頻度等方法，對(duì)麻醉藥品使用的品種、數(shù)量、金額等進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，研究醫(yī)院、省、區(qū)域處方習(xí)慣，分析癌痛治療現(xiàn)狀[14-16]。當(dāng)然，近年藥物利用領(lǐng)域依然是藥學(xué)人員研究重點(diǎn)。與以往不同的是一些新方法，如基于加權(quán)逼近理想解的排序法、基于偏最小二乘-判別分析算法等在癌痛藥物利用分析中漸漸得到有應(yīng)用[17-19]。我國藥師對(duì)于癌痛藥學(xué)服務(wù)模式和癌痛藥物治療管理方法也進(jìn)行了探索和思考，諸如藥學(xué)路徑在癌痛藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用探索[20]、合作藥物治療模式[21]、基于崗位職責(zé)的癌痛管理模式[22-23]、癌痛示范病房[24]等模式的實(shí)際應(yīng)用和探索，啟迪了藥師工作思維。從所發(fā)表的文獻(xiàn)來看，信息化手段如云技術(shù)、門診癌痛和慢性疼痛患者信息化管理平臺(tái)、疼痛管理APP、微信公眾號(hào)建立疼痛管理模塊等癌痛藥物治療管理中開始得以應(yīng)用，極大提高藥學(xué)服務(wù)效率[25-26]。開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師基本的工作內(nèi)容之一，該類文獻(xiàn)都是從參與臨床實(shí)際病例出發(fā)，以出現(xiàn)的具體問題如藥品選擇、用法用量調(diào)整、療效評(píng)價(jià)、藥物重整、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)等為重點(diǎn)所發(fā)表的案例報(bào)道[27-31]。上述主流研究無論從宏觀層面還是從臨床具體病例，均為我國癌痛藥學(xué)服務(wù)工作的臨床藥學(xué)實(shí)踐提供了有益的借鑒。

隨著藥學(xué)服務(wù)的不斷深入，我國癌痛藥學(xué)服務(wù)的文獻(xiàn)逐步涉及藥物臨床療效研究、循證藥學(xué)研究、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物基因組學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域。由于臨床療效研究涉及臨床試驗(yàn)，過程復(fù)雜、耗費(fèi)高昂且不易施行[32-33]，循證藥學(xué)、藥物基因組學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也需要特定的技術(shù)手段，這些新興領(lǐng)域的文獻(xiàn)量較少，相關(guān)工作的開展仍有待加強(qiáng)。

綜上所述，我國癌痛藥學(xué)服務(wù)水平近年來取得了長足的進(jìn)步和發(fā)展，在藥物利用研究和工作模式的構(gòu)建方面獲得了較多的成績，同時(shí)藥師已經(jīng)在臨床參與具體的患者管理，發(fā)揮重要作用。然而，癌痛藥學(xué)服務(wù)尚存在地區(qū)間發(fā)展不均衡、水平不夠高、新技術(shù)和新研究手段應(yīng)用不足等短板，這些工作應(yīng)在未來的癌痛藥物治療學(xué)科發(fā)展和臨床工作中加強(qiáng)。筆者基于發(fā)表的文獻(xiàn)對(duì)我國癌痛藥學(xué)服務(wù)工作進(jìn)行歸納總結(jié)，從側(cè)面反映了我國在該領(lǐng)域的工作進(jìn)展和成果。但是因?yàn)槭俏墨I(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)工作，本文亦存在一定的局限性：在癌痛藥學(xué)領(lǐng)域服務(wù)的實(shí)際工作中，可能并非所有的工作均適合發(fā)表在學(xué)術(shù)期刊上，因此本文的結(jié)論可能存在歸納不全的情況；同時(shí)由于不同地區(qū)學(xué)術(shù)水平的差異，相關(guān)論文的發(fā)表數(shù)量并不絕對(duì)與工作開展程度呈正相關(guān)，因此本文的結(jié)論僅能從宏觀層面進(jìn)行評(píng)估，不適用于對(duì)于個(gè)別地區(qū)或者醫(yī)院的癌痛藥學(xué)服務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)，在統(tǒng)計(jì)方面可能無法涵蓋一些具有特色的研究成果。但本文基于該領(lǐng)域文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，在一定程度上依然對(duì)我國癌痛藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的政策制訂及臨床工作具有指導(dǎo)意義或參考價(jià)值。