劉曉梅 王藝臻

〔摘要〕世界各國由于國情不同，其對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位也不相同。不同國家的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位對(duì)我國均有一定的參考意義。我國可以借鑒日本、美國和英國三個(gè)國家的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同的責(zé)任定位，結(jié)合國情，首先明確我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位，其次從國家、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者三個(gè)方面提出如何發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在充分發(fā)揮對(duì)醫(yī)療保障的補(bǔ)充作用的基礎(chǔ)上帶動(dòng)我國醫(yī)療保障體系發(fā)展得更加全面和完善。

〔關(guān)鍵詞〕商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);責(zé)任定位

中圖分類號(hào)：F842.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1008-4096（2021）06-0066-10

一、問題的提出

當(dāng)今世界各國都面臨一個(gè)同樣的問題，就是醫(yī)療費(fèi)用正以超過經(jīng)濟(jì)增長的速度不斷快速增長。公共醫(yī)療費(fèi)用的增加是有限度的，必須考慮其他醫(yī)療費(fèi)用的來源，于是各國都在考慮利用公共財(cái)政負(fù)擔(dān)外的其他負(fù)擔(dān)來解決公共醫(yī)療費(fèi)用不足的問題。縱觀以往經(jīng)驗(yàn)，在公共財(cái)政資源受到嚴(yán)格限制的發(fā)展中國家，建立醫(yī)療保障體系時(shí)，在醫(yī)療保障體系中充分利用公共財(cái)政負(fù)擔(dān)和個(gè)人負(fù)擔(dān)一直是一個(gè)主要的解決方法。在我國，隨著人口老齡化加速，醫(yī)療領(lǐng)域一直長期爭(zhēng)論的話題是如何防止醫(yī)療費(fèi)用膨脹和公共財(cái)政不堪重負(fù)的問題。因此，討論如何通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決日益增長的醫(yī)療費(fèi)用，是解決這一問題的關(guān)鍵。

我國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)歷了曲折的發(fā)展歷程。早期階段，由于國家關(guān)注的焦點(diǎn)一直是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的擴(kuò)大和待遇水平的提高，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展較為緩慢。1993年《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》指明我國應(yīng)當(dāng)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，這為我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展帶來了一定的契機(jī)。2009年我國進(jìn)入到全民醫(yī)療保險(xiǎn)的新階段，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)開始參與到多層次的醫(yī)療保障體系建設(shè)中，并且開始逐步探索健康管理新模式。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參與到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，以解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外的更高需求。2014年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的地位登上了新的臺(tái)階，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》指明商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)成為個(gè)人和家庭保障計(jì)劃的主要承擔(dān)者，企業(yè)也要成為企業(yè)自發(fā)養(yǎng)老保障計(jì)劃的主要提供者和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極支持者。近10年來，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無論從保費(fèi)收入還是賠付支出方面都呈顯著上漲趨勢(shì)，因而為了加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國多層次醫(yī)療保障體系中的占比，2019年頒布了《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》，為我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展創(chuàng)造更多的可能性，提出了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該更好地發(fā)揮醫(yī)改“生力軍”的作用。黨中央為其制定了宏偉的目標(biāo)：力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過2萬億元。這就意味著，以2019年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入（為7 066億元）作為基準(zhǔn)點(diǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入要在近6年間保持19%的增長率。但是，隨著2015年全國衛(wèi)生總費(fèi)用突破4萬億元大關(guān)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付支出在醫(yī)療費(fèi)用中的占比卻仍然維持在5%左右[1]，依然只占據(jù)醫(yī)療保障體系中較小的一個(gè)部分。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)依然有較大的提升空間。

發(fā)達(dá)國家往往使用稅收優(yōu)惠政策以促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展[2]。各國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策比較如表1所示。

由表1可知，以法國為代表的國家采取完全免稅型減稅政策，對(duì)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出全部予以免稅處理;澳大利亞和德國在減稅時(shí)則按照不同的比例和額度進(jìn)行優(yōu)惠減免。我國在2015年11月頒布了《關(guān)于實(shí)施商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)的通知》，其明確指出凡購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，每年可獲得最高2 400元的稅前列支優(yōu)惠。我國31個(gè)試點(diǎn)地區(qū)積極開展稅收優(yōu)惠活動(dòng)，并且取得一定的成果[2]。截至2017年3月31日，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人均保費(fèi)為1 760元，其與2 400元相比還是具有一定的差距。此項(xiàng)稅收優(yōu)惠政策與發(fā)達(dá)國家相比力度不大，沒有有效提高人們購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。如此看來，如何提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的地位，明確其與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界限和責(zé)任定位，是我國需要進(jìn)一步思考的問題，并且在充分借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也要結(jié)合我國自身的國情進(jìn)行構(gòu)思。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比較分析

各國都會(huì)面臨公共醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)源越來越緊張的局面，因而都在嘗試使用各種方法發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。建立以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系是大多數(shù)國家的做法。但是，美國是一個(gè)另類福利國家，它以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。當(dāng)然也有平行切換使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別如表2所示。

由表2可知，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最大的區(qū)別在于是否出于自愿原則，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)采取自愿原則，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在各國都是強(qiáng)制參保的。對(duì)于給付標(biāo)準(zhǔn)來說，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)是以合同作為依托，這與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以法律規(guī)定作為依托不同，對(duì)于保費(fèi)的設(shè)定也會(huì)根據(jù)基于收入的平均保費(fèi)和基于風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)別保費(fèi)進(jìn)行區(qū)分。由于追求的層次不同，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)追求的是更高的生活標(biāo)準(zhǔn)和差異化的生活水平，其發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性較小，因?yàn)槭亲栽讣尤?，有可能發(fā)生逆向選擇。相反，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度理念就傾向于幫助弱者和連帶效應(yīng)，發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性較大，但由于強(qiáng)制參保，原則上不會(huì)發(fā)生逆向選擇。

部分國家醫(yī)療費(fèi)用的各主體分擔(dān)比例如表3所示。

由表3可知，從部分國家醫(yī)療費(fèi)用的各主體分擔(dān)比例來看，大部分國家的公共財(cái)政負(fù)擔(dān)70%以上的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等其他負(fù)擔(dān)剩余的費(fèi)用。其中，除了澳大利亞以外，其余國家的公共財(cái)政負(fù)擔(dān)都在75%左右，全民醫(yī)療保險(xiǎn)的英國甚至高達(dá)82.6%。這種情形長此以往容易造成國家的公共財(cái)源枯竭、資金不足等問題，最終導(dǎo)致公共醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。

從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的范圍來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然保障了基本醫(yī)療服務(wù)范圍，但不能保障所有的醫(yī)療費(fèi)用。部分國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的范圍比較如表4所示。

由表4可知，大部分國家都把私立醫(yī)院的住院治療歸結(jié)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍外，而這些不被社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的私立醫(yī)院的費(fèi)用，就期待商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。不同國家對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍的側(cè)重點(diǎn)有所差別。任何國家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都不能涵蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用，因而需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步補(bǔ)充。

具體來說，各國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式可分為五種類型：主導(dǎo)型、代替型、二重型、補(bǔ)足型和追加型。美國、瑞士和荷蘭等國家采取的是主導(dǎo)型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，在這些國家中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)十分發(fā)達(dá)，購買人數(shù)在一定程度上甚至?xí)^社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。從整體上看，這些國家的醫(yī)療消費(fèi)以個(gè)人負(fù)擔(dān)為主。因此，主導(dǎo)型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)既是個(gè)人保障生活的一種支付方式，也可以作為企業(yè)吸引人才的一種措施和方法。德國采取的是代替型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，主要指人們可以在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中自行選擇，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種相互替代的關(guān)系。人們可以根據(jù)自己的生活水平和支付能力進(jìn)行自主選擇，但也會(huì)有選擇錯(cuò)誤和均不選擇參保的情況。英國采取的是二重型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其作用是為了提高效率和減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。在此類國家中由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是全民覆蓋的，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療財(cái)政支出過多、效率低下等問題。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的出現(xiàn)恰恰能解決這一問題，但可能會(huì)發(fā)生商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不平衡的問題。韓國采取的是補(bǔ)足型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，主要指商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中占據(jù)補(bǔ)足的功能。在此類國家中，大部分醫(yī)療項(xiàng)目不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無法報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目，則由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。日本采取的是追加型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，主要指以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在此類國家中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)較為完善，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起到補(bǔ)充替代作用，以提高全民醫(yī)療水平。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國際經(jīng)驗(yàn)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)其功能可以分為主導(dǎo)型、代替型、二重型、補(bǔ)足型和追加型五種。其中，各國由于國情不同，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位也不同。采取追加型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的日本，采取主導(dǎo)型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的美國，以及采取二重型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的英國分別對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有不同模式的分工。

（一）日本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充的。日本是實(shí)行全民皆保險(xiǎn)的國家，公民全部參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由政府、企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例因人而異。正常情況下，個(gè)人負(fù)擔(dān)為30%，接受義務(wù)教育和入學(xué)前的人員個(gè)人負(fù)擔(dān)為20%。另外，74—75歲的老年人個(gè)人負(fù)擔(dān)為20%，75歲以上的老年人個(gè)人負(fù)擔(dān)為10%。如果74歲以上的老年人的收入與在職人員的平均收入相當(dāng)?shù)脑挘瑐€(gè)人負(fù)擔(dān)則為30%。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在職人員起初從只負(fù)擔(dān)10%，之后增加到20%，最后增加到目前的30%。當(dāng)然，也有專家認(rèn)為30%的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可以有效抑制過度醫(yī)療和過度用藥的問題。從另一個(gè)角度講，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不斷提升也說明醫(yī)療費(fèi)用支出膨脹、收支難以平衡，只好增收節(jié)支?？梢?，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋了所有公民，但個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的增加，對(duì)公民來說仍然是很大一部分負(fù)擔(dān)，最終還是需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和保障。

日本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，其以個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)為中心，開發(fā)了各種各樣的保險(xiǎn)商品。日本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)是：第一，個(gè)人在使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)需要自付的費(fèi)用，就醫(yī)時(shí)，不論是門診還是住院個(gè)人要負(fù)擔(dān)20%—30%。第二，完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未涵蓋的醫(yī)療服務(wù)。第三，獲得由于長期住院而無法工作的收入保障[3]。需要注意的是，日本與我國的醫(yī)療服務(wù)不同，日本禁止混合醫(yī)療制度，在醫(yī)院就醫(yī)只能使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而我國采取混合醫(yī)療制度，在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)既可以使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障目錄內(nèi)的藥品、服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療器具，也可以使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障目錄外的項(xiàng)目，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障目錄外的項(xiàng)目則需要患者自費(fèi)?；颊叱鲈航Y(jié)算單上有醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算和個(gè)人自費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算。

日本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)采取現(xiàn)金給付和定額支付的方式。因?yàn)椴扇‖F(xiàn)金給付的方式，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能是醫(yī)療費(fèi)用保障還是收入保障，無法明確區(qū)分?；蛘呖梢哉f，在醫(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上加入了一些收入保障，從而將二者混在一起。另外，因?yàn)椴扇《~支付的方式，即按照每日定額費(fèi)用來支付，而不是按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，也不是按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無法支付的費(fèi)用來支付的。同時(shí)，日本對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用也有支持制度，在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)上，設(shè)定了個(gè)人負(fù)擔(dān)的上限，個(gè)人按照30%的比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，每個(gè)月超過了一定額度后，超出部分都由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。日本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間很小，風(fēng)險(xiǎn)防范功能較弱，但收入保障功能卻比較強(qiáng)。日本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般都是長期的，采取的是個(gè)人投保模式。

日本人壽保險(xiǎn)文化中心發(fā)布了《2018年全國人壽保險(xiǎn)調(diào)查》報(bào)告，其調(diào)查期為2018年4月5日至6月3日，調(diào)查對(duì)象為全國有2個(gè)或2個(gè)以上家庭成員的普通家庭（在400個(gè)地點(diǎn)），有效回答為3 983戶。此次調(diào)查顯示人壽保險(xiǎn)（包括個(gè)人年金保險(xiǎn)）的家庭參保率為88.7%，比2015年（89.2%）下降了0.5個(gè)百分點(diǎn);商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭參保率為79.1%（2015年為78.6%），其中72.2%為年輕家庭（29歲及以下）（2015年為63.8%），比2015年上升8.4個(gè)點(diǎn)。當(dāng)調(diào)查者被問及加入一家最近的商業(yè)保險(xiǎn)公司的目的時(shí)，選擇“由于醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用”的選項(xiàng)占比為57.1%，選擇“由于緊急情況下的家庭安全”的選項(xiàng)占比為49.5%。此外，選擇“由于老年生活費(fèi)”的選項(xiàng)占比為10.8%，比2017年提高了3.1個(gè)百分點(diǎn)[4]。

另外，經(jīng)過對(duì)某公司305名男女成員的調(diào)查，日本Mynavi New得出結(jié)論：有71.5%的成員參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)[5]。再進(jìn)一步詢問加入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的原因時(shí)，主要有以下六個(gè)原因：第一，為了疾病和傷害的治療費(fèi)用進(jìn)行儲(chǔ)蓄，包括準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急時(shí)的住院費(fèi)、為長期住院做的準(zhǔn)備;還有為了減輕特定疾病的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第二，避免收入損失。包括由于受傷或疾病而無法工作的情況下的收入保障、一些高價(jià)醫(yī)療和收入減少時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、確保彌補(bǔ)長期住院的工資損失、為了減輕對(duì)僅憑健康保險(xiǎn)無法負(fù)擔(dān)的憂慮。第三，癌癥焦慮癥。包括感覺好像自己要得癌癥、擔(dān)心為癌癥買單的重負(fù)和因?yàn)榧依镉邪┌Y譜系的擔(dān)心。第四，為家人著想。被調(diào)查者認(rèn)為，我是家中唯一的工作者，如果我因生病或受傷而無法工作，我將無法保證全家生活;因?yàn)槲沂俏ㄒ坏氖杖胝撸诰o急情況下我希望將醫(yī)療費(fèi)用支出保持在最低限度的支出上;防止得病對(duì)家庭造成損害;我不能因?yàn)榈貌±_我的家人。第五，為退休后做準(zhǔn)備。有人年齡越大對(duì)自己的健康越擔(dān)心，認(rèn)為要對(duì)以后的生活提前做準(zhǔn)備;有人也把它作為儲(chǔ)蓄看待;有人認(rèn)為我是為生病和退休后的儲(chǔ)蓄而加入商業(yè)保險(xiǎn);有人則認(rèn)為老后絕對(duì)需要這份商業(yè)保險(xiǎn)。第六，出于自身實(shí)際感受。有人住過一次醫(yī)院，知道了醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性;有人說“高價(jià)醫(yī)療的巨額的自費(fèi)給我留下了深刻的印象”;還有人說“因?yàn)槲沂轻t(yī)務(wù)人員，所以知道住院和手術(shù)的費(fèi)用會(huì)很大，而且我已經(jīng)看到了有的家庭因這筆費(fèi)用而崩潰的慘狀。”如果對(duì)那些不參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人（為28.5%）進(jìn)一步追問不參加的理由的話，主要有以下兩個(gè)原因：第一，覺得沒必要。有人已經(jīng)做好儲(chǔ)蓄;有人認(rèn)為不抽煙、不喝酒，得病機(jī)率小，加入不合適;有人認(rèn)為自己健康不需要;有人認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障已經(jīng)足夠。第二，保費(fèi)較高。有人認(rèn)為交了保費(fèi)沒有使用會(huì)浪費(fèi);有人因?yàn)閰⒓由虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要花錢，就不愿參加;還有人因?yàn)榧尤肴藟郾ｋU(xiǎn)以后資金就不足了，就沒有多余的錢再加入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

總之，日本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率還是很高的。雖然日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障非常充分，其醫(yī)療保障體系在全世界也具有比較高的地位，但大多數(shù)公民還是覺得有必要加入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位

美國的醫(yī)療保障體系由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助組成。不同人群對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇不同，其共同構(gòu)成美國的醫(yī)療保障體系。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在美國能起到典型的補(bǔ)足功能。商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋美國大多數(shù)就業(yè)人員。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2019年美國參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人占總?cè)丝诘?7.8%，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)大約占總?cè)丝诘?6%，大大超過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率。一部分人選擇自行購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，作為公司員工，也可以免費(fèi)領(lǐng)取公司的非工資福利，即雇主為雇員交付保險(xiǎn)金。一部分老年人選擇同時(shí)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療照護(hù)的水平較低，保障范圍窄，滿足不了老年人的醫(yī)療需求，加入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足部分。這和在職人員參加的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是不同的，在職人員參加的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠代替社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而老年人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是希望得到補(bǔ)足作用。

根據(jù)美國人口普查局的數(shù)據(jù)，2018年沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)增加到2 750萬，占總?cè)丝诘?.4%。在美國，覆蓋面廣的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)非常穩(wěn)定地運(yùn)行著，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卻變動(dòng)很大。美國與其他福利國家在醫(yī)療保障中的最大區(qū)別在于美國以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，并且大部分是雇主為雇員加入團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。而那些沒有被雇傭的人，如果自己不加入個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，就沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。有一些小公司難以負(fù)擔(dān)過重的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，就不給雇員購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致這部分雇員也沒有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的美國，最大問題之一就是沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)太多。美國擁有世界上最好的醫(yī)療技術(shù)，但由于缺乏保障醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)供應(yīng)的體系，許多人無法獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)既有醫(yī)療費(fèi)用保障功能，也有收入保障功能，兩者區(qū)別非常明顯。其主要功能還是醫(yī)療費(fèi)用保障功能，收入保障功能所占比例很小。這一點(diǎn)和日本不同，日本是以收入保障為主，美國則是以醫(yī)療費(fèi)用保障為主。此點(diǎn)也能解釋為什么在美國一些高齡的老年人會(huì)選擇同時(shí)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，美國的醫(yī)療衛(wèi)生支出由2007年的19.9%逐步增長到2014年的22.6%，財(cái)政支出也由9 085億美元上升至13 105億美元[6]。截至2016年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出接近6萬億美元，醫(yī)療保險(xiǎn)支出將接近4萬億美元[7]。因此，美國以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的制度目前而言結(jié)果是高投入而低產(chǎn)出的。對(duì)國家來說壓力體現(xiàn)在了財(cái)政支出上，但對(duì)個(gè)人來說，壓力便體現(xiàn)在了保費(fèi)上。由于美國將近有一半多的人口選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，人和人拉開醫(yī)療差距的方式就是運(yùn)用保費(fèi)的差異。醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用價(jià)格非常昂貴。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國住院60天以內(nèi)的患者需要自付1 260美元，61—90天的患者需要每日自付630美元，150天以上的患者的費(fèi)用完全由其自己承擔(dān)。高昂的成本費(fèi)用同時(shí)也加劇了美國公民的負(fù)擔(dān)[8]。如何解決這一問題將會(huì)成為美國討論的重點(diǎn)。

總之，美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在國家醫(yī)療保障體系中的占比超過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占據(jù)了第一的位置，但依然存在著部分公民沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的狀態(tài)，也會(huì)存在國家財(cái)政壓力過大的問題。

（三）英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位

英國的醫(yī)療保障體系是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的。英國實(shí)行國家醫(yī)療保障模式，其主要由政府主導(dǎo)經(jīng)營的國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）提供惠及全民的醫(yī)療服務(wù)，一些私營的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充，以解決公共醫(yī)療服務(wù)效率低下的問題。英國的全民免費(fèi)醫(yī)療的保費(fèi)全部來源于政府的納稅收入。其中，80%屬于政府的健康保險(xiǎn)稅，醫(yī)療支出則占據(jù)財(cái)政預(yù)算的10%。由于英國采納的是全民免費(fèi)醫(yī)療的模式，任何人在生病時(shí)都可以免費(fèi)得到全方位的醫(yī)療服務(wù)。也正是因?yàn)镹HS受眾面太過龐大，其預(yù)算由最初建立時(shí)的4.37億英鎊，增長至2015年末的956億英鎊。即使預(yù)算規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，仍有至少60%的公立醫(yī)院處于運(yùn)營赤字的情況，截至2014年底公立醫(yī)院運(yùn)營總赤字水平達(dá)到10億英鎊[9]，這嚴(yán)重增加了國家財(cái)政負(fù)擔(dān)。

英國的全民免費(fèi)醫(yī)療強(qiáng)調(diào)公平和按需分配，也會(huì)帶來嚴(yán)重的效率低下問題：第一，長時(shí)間的等候會(huì)使患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間，并且影響全民的工作效率。調(diào)查顯示，在英國只要獲得了主治醫(yī)師的批準(zhǔn)，即使是費(fèi)用再高的藥品，人們也只需要交付6.5英鎊的處方費(fèi)即可領(lǐng)取，但如果需要到醫(yī)院就診，那么勢(shì)必要經(jīng)過一個(gè)長期排隊(duì)的過程。2017年《衛(wèi)生服務(wù)雜志》指出在英國未來3—5年需要排隊(duì)就醫(yī)患者總?cè)藬?shù)將會(huì)超過550萬，相當(dāng)于10人里就有1人需要排隊(duì)等候。《每日郵報(bào)》在2018年1月指出超過5 000名患者在急救車中至少需要等待一個(gè)小時(shí)才能進(jìn)入急診室就診[10]。第二，由于公立醫(yī)院不存在競(jìng)爭(zhēng)的問題，醫(yī)生和護(hù)士的工資水平統(tǒng)一由政府撥款，并且與績效無關(guān)，那么極容易造成服務(wù)效率低下或消極怠工的問題。第三，絕對(duì)公平?jīng)]有競(jìng)爭(zhēng)的情況可能也會(huì)導(dǎo)致各個(gè)公立醫(yī)院看病環(huán)境狀況不良。英國的1 184所醫(yī)院中普遍存在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量剛好達(dá)標(biāo)或醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量較差的問題，每年都會(huì)有人在醫(yī)院遭受真菌感染的問題。例如，2006年一種叫做PVL的超級(jí)細(xì)菌就是由于英國公立醫(yī)院環(huán)境惡劣滋生出的免疫系統(tǒng)的疾病。目前由于人們過度依賴國家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，英國在新型肺炎疫情期間已經(jīng)出現(xiàn)了床位不足和醫(yī)護(hù)人員不足的問題。根據(jù)英國《電訊報(bào)》的數(shù)據(jù)，2020年自新型肺炎疫情以來，患者大約需要56萬張床位和另外9.3萬張帶通風(fēng)的重癥監(jiān)護(hù)床。然而NHS病床總數(shù)不及15萬張，其中重癥監(jiān)護(hù)床只有4 000張，并且目前使用率已經(jīng)達(dá)到83%[11]?？梢?，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然惠及全民，但公立醫(yī)院的效率低下和服務(wù)質(zhì)量等問題仍然困擾著許多民眾，這需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和支持。

英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，其主要是為了滿足公民對(duì)不同醫(yī)療層次的需求，以此來制定各種保險(xiǎn)產(chǎn)品。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要可分為三種類型：第一，普通險(xiǎn)種。該險(xiǎn)種通過在部分私立醫(yī)院繳納保費(fèi)，以縮短患者患有大病需要手術(shù)時(shí)在NHS系統(tǒng)中所必須經(jīng)歷的等待時(shí)間。第二，重大疾病保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)一般與癌癥、殘疾和心臟病等高危病種有關(guān)。第三，永久性保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)是為了保護(hù)失能患者而設(shè)計(jì)的，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將為其支付全部的護(hù)理費(fèi)用。

英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)有如下三點(diǎn)：第一，減少患者的治病等待時(shí)間，能夠做到有病隨時(shí)可醫(yī)。第二，降低國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以輔佐，能在一定程度上減少國家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支出。第三，作為與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)替代模式，在一定程度上有利于提高公立醫(yī)院的效率和服務(wù)質(zhì)量。但是，英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在保費(fèi)方面與我國差距甚大，由于其是由私人醫(yī)院獨(dú)立運(yùn)營的，所以收費(fèi)也相對(duì)高昂。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的受眾人群集中在45—54歲，而19—30歲的人群占比較少[12]。同時(shí)，高收入高學(xué)歷的職業(yè)經(jīng)理人和白領(lǐng)占據(jù)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)客戶中的絕大部分。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及范圍不是很廣泛。由于其具有費(fèi)用高昂的特點(diǎn)，其受眾人群具有一定的針對(duì)性，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也逐漸發(fā)展成了生活條件比較好的家庭的一種奢侈服務(wù)。如何在保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量的同時(shí)降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)，提升全民參與的水平將是英國所面臨的新問題。

總之，英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是逐步發(fā)展的，但與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍相比還有很明顯的差距，因而英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還有很明顯的上升空間。

（四）關(guān)于日本、美國和英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位的啟示

針對(duì)以上日本、美國和英國三個(gè)國家的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的分析，即使各國對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位和發(fā)展措施不同，但我國可以從國家、保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者的不同角度得到一些具有規(guī)律性的啟示：

⒈ 國家對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位明確

日本、美國和英國三個(gè)國家對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位具有一定的區(qū)別，但不論是追加型、主導(dǎo)型，還是二重型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，國家對(duì)其和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間都有一個(gè)較為明確的責(zé)任定位。日本作為追加型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型國家，由于日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的范圍廣但存在自費(fèi)比例較高和保障水平較低的問題，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是作為補(bǔ)充作用存在。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠報(bào)銷隸屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的自費(fèi)金額，在此基礎(chǔ)上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)便形成了一種互補(bǔ)關(guān)系。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)包含社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中未包含的醫(yī)療項(xiàng)目，并且提高對(duì)大病的報(bào)銷比例，也能給予一定的收入補(bǔ)償，以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在這個(gè)方面的空缺。我國可以借鑒這種分工關(guān)系，使得兩者形成一種良性互動(dòng)循環(huán)，而不是一方搶占另一方的市場(chǎng)份額，形成惡性競(jìng)爭(zhēng)。

⒉ 保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的創(chuàng)新程度與日俱增

以保險(xiǎn)公司作為依托的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)若想憑借自身提高對(duì)公眾的吸引力，便需要保險(xiǎn)公司開發(fā)新的產(chǎn)品以滿足不同市場(chǎng)和人群的需要。保險(xiǎn)公司對(duì)產(chǎn)品的創(chuàng)新在便民的同時(shí)，也有助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所占市場(chǎng)份額的提高。例如，日本能夠以個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)為中心，根據(jù)不同人群的需求設(shè)計(jì)不同層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。不同的產(chǎn)品對(duì)應(yīng)不同的人群的同時(shí)，稅收優(yōu)惠政策也能做到按層次區(qū)別劃分。英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則更多是針對(duì)較為富有的人群，因而稅收優(yōu)惠力度不大。美國由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占據(jù)主導(dǎo)，推出了符合各個(gè)階層的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，以年齡角度進(jìn)行分析，通過判斷在各個(gè)年齡層次對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求不同為各個(gè)年齡層次的人群提供個(gè)性化的服務(wù)。針對(duì)個(gè)人和團(tuán)體的業(yè)務(wù)需求不同，購買較多的團(tuán)體也能獲得一定的優(yōu)惠。我國保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)逐步研發(fā)新的產(chǎn)品，以提高對(duì)公眾的吸引力。

⒊ 消費(fèi)者的認(rèn)可程度高

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行良好的國家和地區(qū)中，消費(fèi)者起到了至關(guān)重要的作用。出于心理層次和實(shí)際行動(dòng)兩個(gè)方面，消費(fèi)者都應(yīng)當(dāng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展給予積極的支持。英國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持者認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能減少自己看病的排隊(duì)等待時(shí)間，也能減輕自己的痛苦、避免錯(cuò)過最佳的治療階段。日本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍接受程度較高，即使是年輕人也知道為自己晚年積累儲(chǔ)蓄的重要性，所以日本被稱為全民醫(yī)療保險(xiǎn)國家的代表。我國目前受到傳統(tǒng)思想的影響，大部分人還停留在養(yǎng)兒防老和國家養(yǎng)老的階段，“月光族”的理念也引領(lǐng)了當(dāng)代年輕人的消費(fèi)主導(dǎo)。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的接受程度和普及程度依然有待提高。

四、我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策取向依然是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。但是，在實(shí)施的具體環(huán)節(jié)依然存在著問題，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)沒有建立起較為牢固的關(guān)系，究其原因可以歸納為如下兩個(gè)方面：

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展速度緩慢

我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過長時(shí)間的演變，終于取得了階段性的突破。作為我國基本醫(yī)療保障改革的綱領(lǐng)性文件，2020年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）不僅對(duì)我國具體醫(yī)療保障體系進(jìn)行了明確分層，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也給予了明確的定位和十分清晰的要求。這對(duì)我國早日明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位，進(jìn)一步提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中的作用至關(guān)重要。

《意見》中的第二部分具體指出了什么是多層次的醫(yī)療保障體系，其被具體定義為4個(gè)層次：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保障、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善公益和醫(yī)療互助。其中，第二層次由兩個(gè)制度組成，第一個(gè)制度的主體是雇主，即雇主自愿參加的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，國家在這一制度中起到的是推動(dòng)作用，并且給予稅收等優(yōu)惠政策的福利。第二個(gè)制度的主體是企業(yè)，即企業(yè)和員工共同購買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次就是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其依舊包括基本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和已經(jīng)實(shí)行了多年的個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)。事實(shí)上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上存在著一定的互為替代的關(guān)系，如果能夠完善兩者之間的分工，便能夠互利互贏，促進(jìn)我國醫(yī)療保障體系的全面發(fā)展。我國采取了一系列措施帶動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，經(jīng)國務(wù)院同意，中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等13個(gè)部門通過聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》，指出應(yīng)當(dāng)在完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的基礎(chǔ)上提供綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)[13]。探索將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)按規(guī)定推進(jìn)信息共享、增加信息的透明化的同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的運(yùn)用，推動(dòng)醫(yī)療支付方式改革以促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

針對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來說，2009—2019年我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入和賠付支出都呈增長趨勢(shì)[14]。這說明我國人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的接受度在提高，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展起到積極作用。盡管如此，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入在GDP中的占比依舊不大。2018年我國商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)收入在GDP中的占比為0.61%。我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)首先存在深度不夠的問題。即使新醫(yī)改之后我國頒布了一系列的政策文件以促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在國家醫(yī)療保障體系中的地位依舊不高，國家稅收優(yōu)惠政策力度不足，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還是處于低位發(fā)展的態(tài)勢(shì)。同時(shí)，我國目前依舊存在著“看病國家報(bào)銷”等傳統(tǒng)思想，人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足也阻礙著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。伴隨著國家的宣傳力度不夠等原因，人們依舊存在著不會(huì)得大病、無需住院的僥幸心理。這些都會(huì)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不完善

我國針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資責(zé)任在個(gè)人和企業(yè)之間分配得還不夠合理。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面比較狹窄，其中門診費(fèi)用就不包含在內(nèi)。2009—2018年我國醫(yī)院次均門診費(fèi)用卻呈上漲趨勢(shì)，具體由152元上漲至274元。高昂的住院費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用也成為急需解決的問題。經(jīng)隨機(jī)調(diào)查某省某三甲醫(yī)院住院情況，以10人作為樣本，其中根據(jù)所在科室不同分別劃分為手足外科病房、腸炎外科病房、腫瘤內(nèi)科病房和心臟大血管病房等四大科室。住院天數(shù)不同、科室種類不同都會(huì)影響著住院報(bào)銷費(fèi)用和自費(fèi)比例。經(jīng)過觀察，5位腫瘤內(nèi)科病房的患者住院平均自費(fèi)金額為每日478.2元，自費(fèi)比例占據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例平均高達(dá)34%。心臟大血管病房的一位患者住院12天，超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的自費(fèi)金額高達(dá)13 594元。兩位手足外科病房的患者住院自費(fèi)金額也超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用的50%。由此可見，超出基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的自費(fèi)比例較高。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還存在著嚴(yán)重的基金結(jié)余問題，2012—2018年我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率總體呈下降趨勢(shì)，2018年較2012年相比，達(dá)到了最低點(diǎn)（為10%左右），基金收入的增長率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于基金支出的增長率。自2012年以來醫(yī)療服務(wù)需求不斷上漲，2018年達(dá)到頂峰，在總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用中政府衛(wèi)生支出中的占比為27.4%，也占據(jù)了總衛(wèi)生支出的33%。當(dāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余為零時(shí)，若不建立科學(xué)合理的制度體系，其主導(dǎo)地位便岌岌可危。

五、完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位的建議

（一）明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位

由于公民個(gè)體存在著生活水平的巨大差異，疾病又具有一定的不確定性，個(gè)體在面臨醫(yī)療需求時(shí)的水平差異巨大，因而需要明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位，以此滿足各階層個(gè)體不同的需求。我國醫(yī)療救助針對(duì)貧困群體，其能滿足貧困群體的最低醫(yī)療需求;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則針對(duì)全體公民，2019年12月《中華人民共和國基本衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》通過，規(guī)定了我國公民有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)，由此將參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正式演變成法律制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目前覆蓋面廣且能滿足大部分人的基本醫(yī)療保障需求，但對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無法涉及的報(bào)銷范圍則需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的配合。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)成為中高層收入群體的特權(quán)，應(yīng)該日益成為全民保險(xiǎn)模式。我國明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任定位，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，更多關(guān)注如何將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)填補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的空缺。我國可以借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主導(dǎo)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充替代的作用，在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不搶占社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的位置和市場(chǎng)份額的基礎(chǔ)上，滿足不同社會(huì)階層的人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域多層次的需求。

（二）大力發(fā)展多種類型的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

首先，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以根據(jù)地區(qū)和人群的不同特征進(jìn)行創(chuàng)新。目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群以中高收入群體為主，然而中高收入群體對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求的積極性也不是很高。由于大部分人缺少對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的知識(shí)了解，其購買意愿較低。因此，可以選擇大力創(chuàng)新商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類，設(shè)計(jì)符合市場(chǎng)需求的產(chǎn)品。同時(shí)，建立其與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效鏈接機(jī)制。例如，可以將一些社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無法報(bào)銷的藥品覆蓋在內(nèi)，將醫(yī)療新技術(shù)和新器械納入健康保障的大范疇內(nèi)。這既能滿足中高收入群體對(duì)醫(yī)療保障的補(bǔ)充需求，也能幫助國家支持新型醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高新型健康產(chǎn)業(yè)的普及度。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以具體考慮到各群體不同的年齡結(jié)構(gòu)、地區(qū)和經(jīng)濟(jì)狀況，創(chuàng)新出不同種類的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。例如，根據(jù)城市和農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)條件不同，農(nóng)村地區(qū)應(yīng)該推行價(jià)格較低的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，相反城市地區(qū)應(yīng)該推行價(jià)格較高同時(shí)保障水平較高的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

其次，國家應(yīng)該制定稅收優(yōu)惠政策加大對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的扶持力度。此次《意見》提出國家需要合理運(yùn)用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策，有選擇性地?cái)U(kuò)大相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的覆蓋領(lǐng)域[15]。針對(duì)不同地區(qū)不同人群，甚至是對(duì)以個(gè)人和企業(yè)不同身份的參保者給予不同的稅收優(yōu)惠政策。以此鼓勵(lì)刺激人們購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，稅收優(yōu)惠政策的對(duì)象也可以根據(jù)是消費(fèi)者還是機(jī)構(gòu)的不同有所區(qū)分。從消費(fèi)者來說，缺乏稅收優(yōu)惠不利于調(diào)動(dòng)消費(fèi)者的積極性，從利益的角度出發(fā)其就會(huì)因?yàn)榭紤]成本不愿意購買。從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的角度來說，適時(shí)給予稅收優(yōu)惠有利于刺激保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)新型保險(xiǎn)產(chǎn)品的研發(fā)，能夠提高其運(yùn)營和工作的信心。同時(shí)，國家可以運(yùn)用適當(dāng)?shù)拇蟊妭鞑ッ浇閭鞑ド虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的思想，一方面幫助消費(fèi)者了解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，另一方面幫助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重拾信心。

最后，通過宣傳改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)思想，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在人們心中的接受程度。即使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，但大部分人群依舊普遍存在著單純依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就能解決醫(yī)療費(fèi)用的思想。一部分人群提到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還是會(huì)有所顧忌，認(rèn)為這不是一種具有回報(bào)性的投資。因此，想要提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率可以從宣傳的角度著手，改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)思想。具體來說，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過各種宣傳手段幫助人們了解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。例如，舉辦免費(fèi)講座，并且提供免費(fèi)的咨詢服務(wù)。爭(zhēng)取做到在幫助人們?cè)黾訉?duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的了解度的基礎(chǔ)上，尋找適合自己現(xiàn)階段需求的產(chǎn)品種類。在宣傳的過程中應(yīng)當(dāng)避免過度推銷，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員必須做好適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，使得消費(fèi)者真正接受商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，反之將起到不良的效果。

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（責(zé)任編輯：尚培培）