陳明，郭利俊，金彩平

肩關節(jié)脫位是骨傷科常見病、多發(fā)病之一，占全身關節(jié)脫位的4%左右，其中肩關節(jié)前脫位合并肱骨大結節(jié)骨折發(fā)病率在30%～40%，占肱骨近端骨折的20%左右[1-3]。外側小切口經(jīng)三角肌入路低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定治療是臨床常用的手術治療方式，但存在術中復位時間長、出血量大、創(chuàng)傷大等棘手問題[4]。中醫(yī)骨傷手法復位操作簡單、經(jīng)濟安全，在肱骨近端骨折中的取得不錯效果[5-6]。浙江富陽張氏骨傷診療技術為國家第三批“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”保護項目，治療以手法正骨見長，手法輕重結合，注重循傷定法，辨證施治。杉樹皮小夾板外固定具有功能恢復快、透氣良好及價格低廉等優(yōu)點。本文將浙江富陽張氏骨傷手法復位聯(lián)合杉樹皮小夾板外固定，用于肩關節(jié)前脫位合并肱骨大結節(jié)骨折的臨床治療中，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年2 月至2020 年9 月杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院收治的肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折患者42 例，隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，各21 例。納入標準：（1）影像學明確診斷及移位情況者；（2）受傷前肩關節(jié)功能正常者；（3）單側骨折者；（4）新發(fā)創(chuàng)傷性骨折者；（5）閉合性骨折者；（6）年齡＞18 歲者；（7）肱骨大結節(jié)骨折移位＜5 mm 者；（8）自愿簽署本研究知情同意書。排除標準：（1）病理性骨折、開放性骨折、陳舊性骨折者；（2）合并其他骨折、損傷且需同時治療者；（3）伴有血液及心血管疾病者；（4）伴有局部或全身感染者；（5）伴有免疫系統(tǒng)缺陷、凝血功能障礙者；（6）伴有肱骨大結節(jié)骨折史者；（7）患側合并神經(jīng)、血管損傷者；（8）有精神性疾病者；（9）依從性差者；（10）自然失訪者。兩組基本資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例（%）

1.2 方法 對照組行外側小切口經(jīng)三角肌入路低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定治療?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽?，肩關節(jié)脫位整復成功后患者取45°沙灘椅體位，手術切口采用標準三角肌胸大肌間隙入路。研究組行手法復位杉樹皮小夾板外固定治療。患者取坐位，第一助手站于患者健側肩后，雙手環(huán)抱提拉患者患側腋下做對抗牽引并固定患者，醫(yī)者立于患側外側，以兩手拇指壓其肩峰，其余手指插入腋窩把住肱骨上端內(nèi)側。第二助手握患側肘部，另一手握腕上部，外展外旋患肢，由輕而重地向前下方做拔伸牽引。與此同時，醫(yī)者插入腋窩的手將肱骨頭向外上方鉤托，第二助手逐漸將患肢向內(nèi)收、內(nèi)旋位繼續(xù)拔伸，直至肱骨頭有回納感覺后，醫(yī)者一手扶持患者肩部，另一手適當牽拉同側肘部，使肩關節(jié)維持外展位，肱骨近端骨折面與大結節(jié)骨折面相對應時，適當內(nèi)、外旋轉上臂，使兩骨折面進一步對位對線，此時適當內(nèi)收、外展患者肩關節(jié)，使大結節(jié)骨折塊隨肱骨頭活動，即可復位，復位后立即行拍片復查，效果滿意后行小夾板外固定。按照患者體型制成4 塊杉樹皮小夾板，肩關節(jié)處外敷本院自制金黃散膏藥以消腫止痛，用2 層桃花紙包裹肩關節(jié)及肱骨近端，將三塊塑型杉樹皮小夾板分別置于患肢上臂前、后、外側，脫脂棉花包裹杉樹皮小夾板置于上臂內(nèi)側，予繃帶纏繞四塊小夾板，并從對側腋下經(jīng)后背返回繼續(xù)纏繞小夾板，最后用膠帶塑形固定后夾板緊貼患側肩部。，注意布膠布條松緊度適中，固定后將患肢維持90 °并懸吊于胸前。夾板固定時間約4～6周，待骨折線模糊，骨折處穩(wěn)定后即拆除夾板。常規(guī)開展鐘擺運動、手臂旋轉及肩關節(jié)功能鍛煉等訓練，前2 周每周定期復查X線片，調(diào)整夾板松緊度或藥物。兩組均治療后3 個月評價療效。

1.3 觀察指標（1）觀察記錄兩組骨折愈合時間，其中骨折愈合評估標準：局部無按壓痛，無叩擊痛，X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線等。（2）采用視覺模擬（VAS）評分法分別在患者治療后3 及5 d 靜息時進行主觀疼痛感受評分。（3）分別在治療前、治療后3 個月進行X 線片檢查，統(tǒng)計患側前屈、外展、外旋的活動度解剖學指標情況。（4）于治療前、治療后3 個月采用Constant Murley 肩關節(jié)功能評分量表[7]對患者肩關節(jié)功能進行評價。統(tǒng)計兩組治療后6個月內(nèi)神經(jīng)損傷、肩峰下撞擊綜合征、肩關節(jié)再次脫位、肩關節(jié)疼痛、肩關節(jié)活動受限等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用配對t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨折愈合情況及VAS 評分 研究組、對照組骨折愈合時間分別為（11.02±1.83）周、（12.15±2.04）周，研究組骨折愈合時間短于對照組（t=2.945，P＜0.05）。兩組治療后VAS 評分均低于治療前（均P ＜0.05）；研究組治療后3、5d 的VAS 評分均低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分比較 分

2.2 患側解剖學指標比較 兩組治療后前屈活動度、外展活動度及外旋活動度均高于治療前（均P ＜0.05）；但兩組治療后前屈活動度、外展活動度、外旋活動度差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 患肢解剖學指標結果 °

2.3 肩關節(jié)功能恢復、并發(fā)癥情況 對照組治療后優(yōu)10 例，良5 例，可1 例，差5 例，優(yōu)良率71.42%；研究組優(yōu)15 例，良3 例，可1 例，差2 例，優(yōu)良率85.71%；兩組肩關節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.331，P ＞0.05）。研究組肩關節(jié)疼痛1 例，肩關節(jié)活動受限1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%；對照組神經(jīng)損傷1 例，肩峰下撞擊綜合征1 例，肩關節(jié)疼痛1 例，肩關節(jié)活動受限2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.80%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.614，P ＞0.05）。

3 討論

肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折多為外界暴力所致，盡早閉合復位是保證肱骨頭返回關節(jié)盂，減輕疼痛及組織損傷的重要途，故第一時間關節(jié)復位十分重要[8-9]。常規(guī)西醫(yī)手術治療雖可使肱骨大結節(jié)骨折達到解剖復位，但手術易破壞患者骨折部位血運、神經(jīng)系統(tǒng)等，且創(chuàng)傷大，不利于患者盡早恢復[10]。目前臨床尚無治療肩關節(jié)脫位伴肱骨大結節(jié)骨折的標準治療方法，故積極探索高效、安全的治療方案意義重大。

本研究結果顯示研究組治療后3、5 d的VAS 評分均低于對照組，研究組骨折愈合時間短于對照組，提示手法復位聯(lián)合合杉樹皮小夾板外固定治療肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折可減輕患者疼痛、促進患者康復。兩組治療后前屈活動度、外展活動度、外旋活動度差異無統(tǒng)計學意義，兩組肩關節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，則提示西醫(yī)手術治療與手法復位杉樹皮小夾板外固定治療肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折效果相近，均可促進肩關節(jié)解剖學結構恢復、改善肩關節(jié)功能，且兩種治療方案安全性良好。

浙江富陽張氏骨傷手法整復肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折，操作簡便、步驟清晰，遵循及時、穩(wěn)、準、輕巧原則，效果明顯，達到“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉，法從手出”之境。醫(yī)師復位過程中輕柔牽拉，遵循逆損傷機制，根據(jù)患肢骨折移位原始徑路整復，講究“順勢而為”、“一氣呵成”[11-12]。避免了手術治療剝離骨折斷端軟組織，有利于骨折斷端的血運保護，促進骨折愈合。整復成功后用杉樹皮小夾板外固定是浙江富陽張氏骨傷手法的特色之一，杉樹皮小夾板透氣性強，根據(jù)個體差異靈活裁剪，其彈性、韌性適應于肌肉收縮、舒張時關節(jié)產(chǎn)生的內(nèi)部壓力，不易變形、折斷，可為患肢提供足夠支撐力，質(zhì)地輕盈、便于康復訓練，且不影響X 線等影像學檢查。

綜上所述，西醫(yī)手術治療與浙江富陽張氏骨傷手法復位杉樹皮小夾板外固定治療肩關節(jié)脫位伴肱骨大結節(jié)骨折效果相近，均可促進肩關節(jié)解剖學結構恢復，改善肩關節(jié)功能且安全性良好，但浙江富陽張氏骨傷手法復位杉樹皮小夾板外固定治療可減輕患者疼痛、促進患者康復，值得臨床推廣，后期可進一步開展多中心、大樣本量研究驗證該結論。