余江 冉學(xué)軍 胡兆洋 覃勇志

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院（廣安市人民醫(yī)院）骨科（四川廣安 638000）

髕下脂肪墊（infrapatellar fat pad，IPFP）為髕骨下緣與脛骨結(jié)節(jié)連接的髕腱后方的滑膜脂墊，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)，關(guān)節(jié)腔形狀、容積壓力改變，髕下脂肪墊可起調(diào)節(jié)填充作用，減少髕腱與骨之間的摩擦，同時(shí)有利于滑液的分泌和吸收［1］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）中，為充分顯露脛骨平臺、精確截骨及安放脛骨假體，術(shù)中常常需要將其切除或部分切除。但有文獻(xiàn)研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留髕下脂肪墊可減輕術(shù)后髕前疼痛，有利于術(shù)后快速康復(fù)［2］。目前關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否需切除或保留髕下脂肪墊未見指南明確規(guī)定，切除與保留髕下脂肪墊對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥是否產(chǎn)生影響，文獻(xiàn)報(bào)道少見。本文就人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕下脂肪墊保留與否對患者術(shù)后功能及并發(fā)癥影響進(jìn)行初步研究。可明確全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中切除與保留髕下脂肪墊與術(shù)后功能及并發(fā)癥關(guān)系，為關(guān)節(jié)外科醫(yī)師手術(shù)實(shí)踐提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)重度關(guān)節(jié)炎行手術(shù)治療患者150 例，其中男45 例，女105例，年齡60～79歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，且≤70 歲；（2）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（K-L Ⅲ級以上）；（3）膝關(guān)節(jié)中度及以上疼痛（NRS數(shù)字分級法4級及以上），正規(guī)保守治療＞3 個(gè)月癥狀無明顯緩解者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦血管疾病不能耐受手術(shù)者；（2）非膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；（3）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并局部或全身感染；（4）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重屈曲攣縮伴嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形，普通PS 假體無法維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定患者。采用隨機(jī)數(shù)字表分組方法，將患者隨機(jī)分為兩組，髕下脂肪墊保留組75例和髕下脂肪墊切除組75 例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度、KSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 分組及組內(nèi)一般情況Tab.1 Grouping and general situation within the group

表1 分組及組內(nèi)一般情況Tab.1 Grouping and general situation within the group

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法由同一關(guān)節(jié)外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)手術(shù)。采用椎管內(nèi)麻醉。患者采取仰臥位，全程使用止血帶。采用膝正中皮膚縱切口，皮下采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，暴露膝關(guān)節(jié)，切除前后交叉韌帶和骨贅（圖1）。依照分組，B 組完全切除髕下脂肪墊（圖1A2），以獲得脛骨平臺良好暴露。A組術(shù)中盡量保留髕下脂肪墊（圖1B2），少數(shù)病例切除阻擋脛骨平臺暴露的小部分脂肪墊。采用測量截骨法截骨，結(jié)合間隙平衡法調(diào)試松緊度。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，依照術(shù)前雙下肢全長片，測量股骨外翻角度，依照截骨模板依次行股骨截骨，選用合適型號假體。脛骨截骨采用髓外定位，依照截骨模板依次截骨，選用合適型號脛骨平臺假體。測量截骨屈伸間隙及調(diào)試平衡松緊度，決定墊片厚度。安裝試模，測試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度，做好軟組織平衡后，髕骨關(guān)節(jié)面采用擺鋸行成形術(shù)，再次測試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度，滿意后沖洗創(chuàng)面，股骨及脛骨截骨面涂抹骨水泥，安放假體。假體采用PS 假體（北京愛康公司A3 假體）。切口局麻藥物封閉，髕下脂肪墊保留組予原位縫合，留置切口引流管1根，依次分層縫合傷口?？p合完畢后消毒切口，無菌包扎。

圖1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中切除或保留IPFP 術(shù)前X 片、術(shù)中圖片、術(shù)后X 片F(xiàn)ig.1 Pre-and post-operative X-rays and intraoperative pictures of the removal and preservation of the IPFP during TKA

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后予抬高患肢，24 h 內(nèi)傷口間斷冰敷，應(yīng)用一代頭孢類抗生素預(yù)防感染24 h，藥物預(yù)防深靜脈血栓14 d，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，引流量少于50 mL/24 h 時(shí)拔出引流管。拔出引流管后行膝關(guān)節(jié)CPM 功能鍛煉，術(shù)后第3 天開始下床行功能鍛煉。術(shù)后7 d 出院，囑其出院后加強(qiáng)功能鍛煉。出院后術(shù)后1、2、3、6、12 個(gè)月及以后每年門診隨訪。

1.2.3 觀察指標(biāo)分別統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前關(guān)節(jié)活動度、術(shù)前膝前疼痛、KSS 評分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔出引流管時(shí)間、術(shù)后傷口引流量，傷口滲液、滲血情況、術(shù)后早期切口感染、術(shù)后假體周圍感染。隨訪記錄膝前疼痛、KSS 評分、術(shù)后假體周圍感染、假體松動情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者年齡、膝關(guān)節(jié)活動度、KSS 評分、手術(shù)時(shí)間、拔出引流管時(shí)間、傷口引流量，比較采用t檢驗(yàn)；術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率、術(shù)后切口并發(fā)癥率組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IPFP 保留組與IPFP 切除組術(shù)前情況兩組患者年齡、術(shù)前關(guān)節(jié)活動度、術(shù)前KSS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 IPFP 保留組與IPFP 切除組手術(shù)情況兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔出引流管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)中情況及術(shù)后情況Tab.2 Operation and postoperative conditions

表2 術(shù)中情況及術(shù)后情況Tab.2 Operation and postoperative conditions

2.3 IPFP 保留組與IPFP 切除組術(shù)后情況術(shù)后出現(xiàn)傷口下段滲血15 例，其中IPFP 保留組5 例（6%），IPFP 切除組15 例（13%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。通過加強(qiáng)局部換藥，傷口均愈合，術(shù)后7～10 d 根據(jù)患者傷口愈合及功能鍛煉情況出院。兩組患者住院期間均未出現(xiàn)傷口感染、假體周圍感染等并發(fā)癥。

2.4 IPFP 保留組與IPFP 切除組隨訪情況出院囑患者后1、2、3、6、12 個(gè)月門診復(fù)查隨訪，患者均獲得隨訪。兩組患者均未出現(xiàn)假體松動及假體周圍感染并發(fā)癥。術(shù)后1、2、3 個(gè)月兩組髕前疼痛比較，IPFP 保留組好于IPFP 切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6、12 個(gè)月兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩組術(shù)后隨訪中KSS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表4。

表3 術(shù)前及術(shù)后髕前疼痛分布Tab.3 Distribution of preoperative and postoperative prepatellar pain例（%）

表4 術(shù)前及術(shù)后HSS 評分Tab.4 Preoperative and postoperative HSS score

表4 術(shù)前及術(shù)后HSS 評分Tab.4 Preoperative and postoperative HSS score

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎終末期的最佳治療手段，15 年以上的生存率達(dá)到92%～98%［3-4］，其療效獲得眾多關(guān)節(jié)外科醫(yī)師和患者的一致肯定，被譽(yù)為是21 世紀(jì)最為成功的手術(shù)之一。其目的在于緩解膝關(guān)節(jié)痛、矯正膝關(guān)節(jié)畸形、改善活動功能，以提高患者的生存質(zhì)量［5-6］。

3.1 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中是否需切除髕下脂肪墊存在爭議在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中，是否保留或部分保留髕下脂肪墊（IPFP）臨床存在爭議［7］，也尚未達(dá)成共識。IPFP 是位于髕肌下方脂肪組織，行TKA 手術(shù)中，IPFP 容易妨礙脛骨截骨視野、脛骨平臺假體與骨水泥安放、干擾脛骨假體旋轉(zhuǎn)位置。手術(shù)區(qū)域暴露困難，將可能導(dǎo)致假體位置不良、TKA 術(shù)后早期失敗發(fā)生率的增加。大多數(shù)術(shù)者會將髕下脂肪墊大部分甚至全部切除，以取得良好的手術(shù)視野。MENEGHINI 等［8］研究表明，切除IPFP 對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行TKA 術(shù)后膝前疼痛、關(guān)節(jié)活動度無影響。GANDHI 等［9］認(rèn)為，TKA 術(shù)中切除IPFP 后不影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲度、KSS 評分，不會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬。但GALLAGHER 等［10］報(bào)道，IPFP 是一種內(nèi)分泌器官，包含神經(jīng)細(xì)胞和免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞），能夠產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和生長因子。IPFP 可能在疼痛感覺中發(fā)揮重要作用［11-12］。LEHNER 等［13］描述了在接受TKA 治療的患者中，與自主神經(jīng)相比，感覺神經(jīng)纖維的增加，可能導(dǎo)致TKA 術(shù)后疼痛感增加，主張應(yīng)盡量保留髕下脂肪墊。

3.2 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中切除髕下脂肪墊對手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，為了取得良好的暴露及軟組織平衡，需切除部分軟組織及多大量的軟組織松解，術(shù)中軟組織干擾越大，會增加術(shù)后切口引流量，延長引流管拔出時(shí)間。王俊等［14］研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，保留髕下脂肪墊對于減少手術(shù)出血及防止術(shù)后并發(fā)癥有重要臨床意義。保留脂肪墊，可以減少軟組織干擾，在膝關(guān)節(jié)置換中要求盡量減少軟組織切除，軟組織干擾越少，有利于減少術(shù)后疼痛及快速康復(fù)。

通過本研究可見，TKA 術(shù)后不管是否切除髕下脂肪墊，并不影響TKA 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及拔出引流管時(shí)間。同時(shí)切除脂肪墊與保留脂肪墊在膝關(guān)節(jié)術(shù)后KSS 評分比較也無明顯差異，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。

3.3 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中切除IPFP 對膝前疼痛影響膝前疼痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，BEECK 等［15］研究表明，在短期隨訪中，IPFP 切除可能對疼痛、功能和髕腱長度產(chǎn)生有害影響。保留髕下脂肪墊可以為髕骨提供豐富血供，減少髕骨與股骨關(guān)節(jié)的摩擦，降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后低位髕骨、膝前痛發(fā)生率［14］。PINSORNSAK 等［16］通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，切除IPFP 可導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝前疼痛，可能是缺少脂肪墊，髕腱與脛骨平臺前方摩擦導(dǎo)致。

通過隨訪可見，TKA 術(shù)后1、2、3 個(gè)月IPFP 切除組較保留組有較高的膝前疼痛發(fā)生率。但隨著時(shí)間推移，兩組差距逐漸縮小?？紤]為TKA 術(shù)中，切除IPFP 導(dǎo)致早期軟組織干擾大，術(shù)后早期髕前疼痛不適，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［13-16］。在研究中發(fā)現(xiàn)，TKA 術(shù)后，膝關(guān)節(jié)KSS 評分有較大提高，可見TKA 手術(shù)能有效改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀。KSS評分隨著時(shí)間推移，KSS 評分逐漸增高，隨訪到12月時(shí)，KSS評分達(dá)到最高。由此可知，膝關(guān)節(jié)外科的治療目標(biāo)Forgotten Knee，亦最佳功能狀態(tài)及滿意度，大約在術(shù)后1 年后。這與CALLIESS 等［17］及HOWELL 等［18］報(bào)道一致。

3.4 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中切除IPFP 對術(shù)后傷口愈合影響TKA 術(shù)后傷口下端滲血為常見術(shù)后并發(fā)癥，由于手術(shù)過程中脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)剝離后，局部軟組織薄弱，加之傷口下端處于傷口低垂部位，術(shù)后容易出現(xiàn)下端傷口滲血、滲液，影響傷口愈合，若處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致逆行性感染，導(dǎo)致災(zāi)難性假體周圍感染［19］。MBCHB 等［20］認(rèn)為膝關(guān)節(jié)前方一定厚度皮膚及皮下組織可有效預(yù)防TKA 術(shù)后感染。在本研究中可見，保留脂肪墊可以明顯減少傷口下端傷口滲血、滲液發(fā)生率，考慮為保留髕下脂肪墊，起到了局部填充作用，可有效減少積血進(jìn)入脛骨結(jié)節(jié)軟組織薄弱處，減少傷口下端傷口滲血、滲液發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，病例數(shù)據(jù)量偏少，未將IPFP 切除對髕骨血供影響及髕腱長度影響、膝關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)屈曲度等納入研究。納入研究患者為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，未將膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者納入研究對比，有一定局限性。但PINSORNSAK 等［16］研究中表明，TKA 中切除IPFP 不會影響髕骨血供及導(dǎo)致髕腱短縮，不會導(dǎo)致髕骨壞死或骨折。并且本研究中，髕骨采用成形術(shù)，均未行置換術(shù)，對髕骨干擾小。故未將髕骨血供影響及髕腱長度影響納入研究。下一步研究將擴(kuò)大病例量，聯(lián)合多中心進(jìn)行研究。

綜上所述，盡管切除IPFP 對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行TKA 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、KSS 評分無影響，但保留IPFP 可減少TKA 術(shù)后早期髕前疼痛，減少術(shù)后早期傷口滲血、滲液。隨著TKA 手術(shù)技術(shù)及器械成熟，目前術(shù)中保留脂肪墊，亦可以獲得良好手術(shù)暴露，不影響假體放置，因此推薦TKA術(shù)中髕下脂肪墊盡量予以保留。