穆瑩 姚鵬

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院疼痛科（沈陽 110000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見病，好發(fā)于20～40 歲的青壯年以及老年人［1］，近年來其發(fā)病趨于年輕化，常因長(zhǎng)期從事勞動(dòng)強(qiáng)度較大的活動(dòng)或不良用腰習(xí)慣導(dǎo)致椎間盤變形，纖維環(huán)破裂和髓核突出，從而對(duì)神經(jīng)根造成壓迫，隨之引起神經(jīng)根水腫、滲出等嚴(yán)重反應(yīng)。因此，治療腰椎間盤突出癥相關(guān)性疼痛的關(guān)鍵在于解除壓迫、清除神經(jīng)根周圍致痛介質(zhì)或改善局部微循環(huán)［2］。目前，針對(duì)腰椎間盤突出癥治療主要有非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療療效欠佳，耗時(shí)較長(zhǎng)，且復(fù)發(fā)率較高；手術(shù)治療方法包括后路腰椎間盤切除術(shù)、腹膜后入路椎間盤切除術(shù)、纖維內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)、腰椎融合術(shù)及人工間盤置換術(shù)［3］，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、花費(fèi)較多，且并發(fā)癥相對(duì)較多，患者接受度欠佳。近年來，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥受到廣泛關(guān)注。相較于傳統(tǒng)經(jīng)皮椎間盤射頻熱凝術(shù)，低溫等離子髓核成形術(shù)（low temperature plasma nucleoplasty）具有溫度低、損傷小、療效佳等優(yōu)點(diǎn)，逐漸在臨床中推廣并獲得較大關(guān)注，其通過射頻能量作用于椎間盤內(nèi)部，汽化、消融部分椎間盤髓核組織，同時(shí)利用熱凝功能，使髓核體積縮小，降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解消除椎間盤突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫從而達(dá)到治療的目的［4］。本文通過對(duì)比不同數(shù)量穿刺通道低溫等離子髓核消融成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2020 年12 月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院疼痛科住院治療的45 例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，按照就診順序編號(hào)，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各15例，分別為2通道組（組1）、4通道組（組2）、6通道組（組3）。三組間性別、年齡、BMI、病程、責(zé)任椎間盤分布對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料對(duì)比Tab.1 The comparison of general data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢放射痛較重，伴或不伴腰痛；（2）保守治療3 個(gè)月以上效果仍不滿意；（3）CT、MRI影像資料顯示腰椎間盤突出，突出程度≤1/3 椎管直徑，且椎間盤高度＞70%；（4）臨床表現(xiàn)與影像學(xué)資料相符。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺皮膚局部感染，腰椎及椎管內(nèi)感染、結(jié)核、腫瘤、骨折等；（2）腰椎間盤突出＞1/3 直徑、腰椎間盤脫出及髓核游離、突出物鈣化；（3）腰椎間盤高度＜70%；（4）椎管骨性狹窄；（5）具有馬尾綜合征，馬尾神經(jīng)受損；（6）嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病未控制者及凝血功能異常者；（7）難以配合的精神疾病；（8）不同意接受本治療者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)2019PS088J），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法術(shù)前認(rèn)真研讀患者腰椎CT、MRI等，明確責(zé)任間盤，必要時(shí)采用選擇性神經(jīng)根阻滯協(xié)助明確責(zé)任間盤，術(shù)前簽署知情同意書及高值耗材同意書等。手術(shù)治療均為CT 引導(dǎo)下操作，規(guī)劃穿刺路徑，測(cè)定穿刺角度及深度，無菌操作前提下，取腰椎低溫等離子刀頭配套穿刺針（FS D02）沿預(yù)定路徑穿刺，保證一次性等離子刀頭與間盤平行，針尖位于間盤中央稍偏患側(cè)，低溫等離子髓核消融成形術(shù)術(shù)中CT 掃描圖像見圖1。確定位置準(zhǔn)確無誤后，拔出穿刺針針芯，連接低溫等離子專用刀頭（FS D02，治療前將等離子刀頭放入生理鹽水中，輕踏消融鍵使“鈉”離子覆蓋刀頭表面，使其激發(fā)至低溫等離子狀態(tài)），連接等離子射頻儀（ForeMed 360）并設(shè)置功率為2 檔，輕踏消融鍵1～2 s，觀察患者有無“觸電”感覺，如有“觸電”感覺可適當(dāng)調(diào)整穿刺針位置，并且再次測(cè)試，確認(rèn)安全后方可進(jìn)行治療，同時(shí)調(diào)整刀頭安全卡扣，對(duì)刀頭位置進(jìn)行標(biāo)記。治療時(shí)將等離子射頻儀主機(jī)功率調(diào)整為3 級(jí)，消融周期為9 s，消融過程中緩慢將刀頭向前推進(jìn)，消融兩個(gè)周期后（共18 s），再熱凝兩個(gè)周期（共18 s），熱凝時(shí)以5 mm/s［5］的速度緩慢原路退回刀頭，注意避免將刀頭退出過多從而與穿刺針接觸導(dǎo)電，對(duì)患者造成副損傷。上述過程即完成1 個(gè)穿刺孔道的治療，取出刀頭，用生理鹽水紗布擦拭刀頭，從而清潔刀頭，同時(shí)再次將鈉離子覆蓋在刀頭表面。然后調(diào)整穿刺針角度，重復(fù)上述過程，1、2、3 三組分別進(jìn)行2、4、6 個(gè)通道的髓核消融成形。術(shù)畢取出刀頭，退針，穿刺點(diǎn)消毒覆蓋無菌敷料。

圖1 低溫等離子髓核消融成形術(shù)術(shù)中CT 掃描圖像Fig.1 CT scan image during cryogenic plasma nucleopedullary ablation

1.3 療效評(píng)估分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3 個(gè)月分別對(duì)三組患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）、疼痛強(qiáng)度（PPI）評(píng)分，同時(shí)于術(shù)后3 個(gè)月對(duì)患者行腰椎功能Macnab標(biāo)準(zhǔn)以及滿意度進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)治療效果進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。其中，腰椎功能Macnab 標(biāo)準(zhǔn)［5］為：優(yōu)：無痛、運(yùn)動(dòng)受限，能參加正常工作和生活；良：偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢和（或）失業(yè)狀態(tài)；差：檢出持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)、術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，不得不手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者VAS 評(píng)分比較手術(shù)前1 d，三組患者VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分與術(shù)前1 d 相比，均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后1 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)，組2、組3 患者VAS 評(píng)分較組1 患者VAS 評(píng)分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；組2 及組3 患者VAS 評(píng)分下降趨勢(shì)較組1 更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.219，P＜0.01）。見表2。結(jié)果表明低溫等離子髓核成形術(shù)可明顯緩解患者肢體疼痛癥狀，且4 通道及6 通道組疼痛緩解情況更佳。

表2 三組治療前后VAS 評(píng)分比較Tab.2 The comparison of VAS scores among the three groups before and after treatment

表2 三組治療前后VAS 評(píng)分比較Tab.2 The comparison of VAS scores among the three groups before and after treatment

注：與組內(nèi)術(shù)前1 d 對(duì)比，bP＜0.01；與組1 相比，dP＜0.01

2.2 三組患者ODI指數(shù)比較患者術(shù)后1 d尚臥床休息中，無法進(jìn)行ODI 指數(shù)評(píng)分。手術(shù)前1 d，三組患者ODI 指數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI 指數(shù)與術(shù)前1 d 相比，均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)，組2、組3 患者ODI 指數(shù)評(píng)分較組1 患者下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；組2 及組3 患者ODI 指數(shù)評(píng)分下降趨勢(shì)較組1 更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.413，P＜0.01），見表3。結(jié)果表明低溫等離子髓核成形術(shù)可明顯改善患者腰椎功能，提高生活質(zhì)量，且4通道及6 通道組患者術(shù)后1 個(gè)月以后腰椎及肢體功能改善更明顯。

表3 三組治療前后ODI 指數(shù)比較Tab.3 The comparison of ODI indexamong the three groups before and after treatment

表3 三組治療前后ODI 指數(shù)比較Tab.3 The comparison of ODI indexamong the three groups before and after treatment

注：與組內(nèi)術(shù)前1 d 對(duì)比，bP＜0.01；與組1 相比，dP＜0.01

2.3 三組患者PPI 評(píng)分比較手術(shù)前1 d，三組患者PPI 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PPI 評(píng)分與術(shù)前1 d 相比，均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，組2 患者PPI 較組1 患者下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），組3 患者PPI 較組1 患者下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，組2、組3PPI 評(píng)分較組1 患者PPI 評(píng)分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組2 及組3 患者總體PPI 評(píng)分下降趨勢(shì)與組1 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.327，P=0.233）。見表4。結(jié)果表明低溫等離子髓核成形術(shù)可顯著降低患者疼痛強(qiáng)度，2 通道、4 通道及6 通道組無差異。

表4 三組治療前后PPI 比較Tab.4 The comparison of PPI among the three groups before and after treatment

表4 三組治療前后PPI 比較Tab.4 The comparison of PPI among the three groups before and after treatment

注：與組內(nèi)術(shù)前1 d 對(duì)比，bP＜0.01；與組1 相比，cP＜0.05；與組1 相比，dP＜0.01

2.4 三組患者M(jìn)acnab 標(biāo)準(zhǔn)比較術(shù)后3 個(gè)月，對(duì)三組患者進(jìn)行Macnab 標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.571，P=0.362），見表5。表明三組患者手術(shù)后3 個(gè)月疼痛情況及生活狀態(tài)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中部分患者術(shù)后復(fù)查腰椎CT，結(jié)果顯示突出間盤縮小，見圖2。

表5 三組患者術(shù)后3 個(gè)月Macnab 標(biāo)準(zhǔn)比較Tab.5 Comparison of Macnab criteria 3 months after surgery例

圖2 術(shù)前（左）與術(shù)后3 個(gè)月（右）腰椎間盤突出CT 結(jié)果Fig.2 CT results of lumbar disc herniation before surgery（left）and 3 months after surgery（right）

2.5 三組患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較術(shù)后3 個(gè)月，對(duì)三組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.455，P=0.281），見表6。結(jié)果表明三組患者手術(shù)后3 個(gè)月對(duì)于低溫等離子髓核成形術(shù)滿意度較高。

表6 三組患者術(shù)后3 個(gè)月滿意度比較Tab.6 Comparison of three groups of patients′satisfaction at 3 months after surgery 例

3 討論

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。腰椎間盤突出日益成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率為2.2%～15.2%［6］，椎間盤髓核的主要成分是膠原蛋白、蛋白多糖［7］，椎間盤發(fā)生退變時(shí)，椎間盤內(nèi)壓力約達(dá)24.07 kpa［8］，嚴(yán)重影響纖維環(huán)對(duì)椎間盤中央的血液供應(yīng)，導(dǎo)致髓核脫水、碎裂［9］以及組織脫水、碎裂，從而形成裂隙，即髓核物突出的通道。椎間盤突出會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成壓迫，隨之引起神經(jīng)根水腫、滲出等炎癥反應(yīng)等。因此，解除壓迫、清除神經(jīng)根周圍致痛介質(zhì)或改善局部微循環(huán)是治療腰椎間盤突出的關(guān)鍵［10］。如何利用最小的損傷，最有效的減少椎間盤纖維環(huán)及髓核組織的消融，成為目前研究熱點(diǎn)。

低溫等離子髓核成形術(shù)因其消融范圍廣、安全性高、有效性好［11］等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于臨床，主要用以治療腰椎間盤突出癥及頸椎間盤突出癥。低溫等離子髓核成形術(shù)在消融模式下，產(chǎn)生40 ℃低溫，刀頭發(fā)射100 kHz 強(qiáng)射頻電場(chǎng)可以在刀頭表面生成等離子薄層（厚度僅100 μm）［12］，使椎間盤組織中的Na+獲得足夠的動(dòng)能，撞擊并打斷組織中的分子鏈（肽鍵），形成元素分子（C）和低分子氣體（O2H2CO2等）［12］，這些氣體從穿刺通道逸出，從而達(dá)到移除突出椎間盤組織和減壓的目的，同時(shí)不會(huì)傷及神經(jīng)根。消融模式結(jié)束后，切換至射頻模式，此時(shí)刀頭產(chǎn)生70 ℃高溫，髓核內(nèi)的膠原纖維及蛋白因射頻發(fā)生固縮，從而使突出物體積進(jìn)一步縮小。NAU 等［13］研究發(fā)現(xiàn)等離子消融術(shù)對(duì)髓核外組織的干擾很小，基本不影響纖維環(huán)的完整性。同時(shí)，李靖等［14］發(fā)現(xiàn)，髓核消融術(shù)可明顯使髓核減壓；組織汽化凝固局限于髓核內(nèi)，而纖維環(huán)、終板和椎體不受影響；髓核消融術(shù)達(dá)到了對(duì)椎間盤的容積性摘除，且對(duì)周圍組織沒有明顯的熱和結(jié)構(gòu)性損傷，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性亦無影響。KIM等［15］發(fā)現(xiàn)相較于其他微創(chuàng)手術(shù)方法，其安全性較高。本文針對(duì)45 例患者經(jīng)過3 個(gè)月的隨訪觀察，無患者出現(xiàn)肢體無力、麻木、肌肉萎縮等并發(fā)癥，因此低溫等離子髓核成形術(shù)短期內(nèi)的安全性具有保障。翟群威等［12］通過對(duì)比低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)及射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥的療效觀察，得出低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)可較好地減輕患者疼痛癥狀，療效更佳。杜隨勇等［16］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，通過6 通道等離子髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥，可減輕患者神經(jīng)痛表現(xiàn)，但對(duì)于間盤源性所致腰痛緩解癥狀欠佳。國(guó)內(nèi)及國(guó)際尚無針對(duì)不同通道數(shù)低溫等離子髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的對(duì)比研究，本文發(fā)現(xiàn)低溫等離子髓核成形術(shù)可明顯緩解患者肢體疼痛癥狀，且4 通道及6 通道組疼痛緩解情況較2 通道組更佳，4 通道及6 通道在術(shù)后1 個(gè)月及以后腰椎功能恢復(fù)情況較好，兩組無明顯差別，三組患者疼痛強(qiáng)度評(píng)分下降程度無明顯差別，Macnab 標(biāo)準(zhǔn)及滿意度均較高。綜合考慮手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷大小、整體療效等因素，認(rèn)為低溫等離子髓核成形術(shù)可選擇4 通道手術(shù)緩解間盤突出相關(guān)神經(jīng)痛。

本研究仍存在一些局限性。首先，因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，住院就診患者較少，所以納入研究患者數(shù)量較少，后續(xù)需進(jìn)一步增加納入研究患者人數(shù)；其次，本次研究隨訪時(shí)間為3 個(gè)月，后續(xù)研究將加長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以便了解低溫等離子髓核成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效；最后，低溫等離子髓核成形術(shù)所用耗材（低溫等離子專用刀頭）耗費(fèi)較高（本院收費(fèi)10 500 元/支，醫(yī)保丙類），相較于疼痛科常用間盤微創(chuàng)治療術(shù)所用耗材（穿刺套管針，1 340 元/支，醫(yī)保乙類），患者花費(fèi)較高，經(jīng)濟(jì)壓力較高，但相較于骨科手術(shù)，經(jīng)濟(jì)壓力尚可。

綜上，低溫等離子髓核成形術(shù)4 通道組患者與6 通道組患者對(duì)比疼痛恢復(fù)情況、腰椎功能恢復(fù)情況以及滿意度均無明顯差別，但6 通道手術(shù)更復(fù)雜、潛在損傷可能更大，所以，低溫等離子髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出引起下肢神經(jīng)痛手術(shù)可選擇4 通道。