陳策，高思，陳興時(shí),林永堅(jiān)，陳小帆，林崇光，葉鑫武,韓慧琴,胡昊

事件相關(guān)電位(ERP)反映受試者對(duì)刺激的接受、處理及反應(yīng)等認(rèn)知過程，是注意、感知、記憶、判斷和思維的總和；它不受刺激的物理特性影響，其波幅和潛伏期能客觀地反映受試者的認(rèn)知功能。P300是ERP研究中最受重視的成分；視覺P300是由視覺刺激所誘發(fā)的P300，視覺刺激可有不同強(qiáng)度的色調(diào)的光、單詞、語句、圖形、圖像、照片等[1-2]。近年歐美有關(guān)于精神分裂癥患者的責(zé)任能力與視覺ERP關(guān)聯(lián)的研究[2-3]。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)2018011)，本研究通過視覺P300腦電位對(duì)不同責(zé)任能力的精神分裂癥患者進(jìn)行檢測(cè)，分析各指標(biāo)與責(zé)任能力的關(guān)系,為精神科臨床及司法鑒定實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2018年9月至2020年1月本院司法鑒定科和合作單位上海市精神衛(wèi)生中心司法鑒定中心診斷為精神分裂癥的男性涉案人員98例，診斷符合《中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版，涉案時(shí)均不在治療期，均具有民事行為能力。根據(jù)患者作案時(shí)的精神狀況分為兩組；無責(zé)任能力組：52例，年齡22～49歲，平均(32.9±9.3)歲；受教育年限6～15年，平均(10.1±3.3)年。限定責(zé)任能力組：46例，年齡21～50歲，平均(33.3±10.1)歲；受教育年限6～12年，平均(9.6±2.1)年。正常對(duì)照組：同期招募的溫州市第七人民醫(yī)院職工和社區(qū)居民60名，均為男性；年齡19～50歲，平均(34.2±5.5)歲；受教育年限9～17年，平均(10.2±4.7)年；入組時(shí)身心健康，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)任何精神障礙和智能缺陷及軀體疾病、無酒精或藥物濫用史，一級(jí)親屬無重性精神病史。各組間性別、年齡、受教育年限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入組者家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 視覺P300測(cè)定 采用德國(guó)ERP儀并與中國(guó)廣州潤(rùn)杰WJ-1型測(cè)謊儀對(duì)接。記錄電極的安置參照國(guó)際10/20系統(tǒng)電極配位法，放置于前額區(qū)(Fz)、中央?yún)^(qū)(Cz)和枕區(qū)(Oz)。前額正中央接地，雙耳后乳突放置參考電極。右眼的上下眼瞼安置電極用于監(jiān)測(cè)垂直眼動(dòng)，左右外側(cè)眼角的電極用于監(jiān)測(cè)水平眼動(dòng)。所有電極為氯化銀盤狀電極，直徑為8 mm。所有電阻<5 kΩ。視覺P300：刺激作業(yè)由彩色圖片構(gòu)成，其中20張為靶刺激(T：槍支，錢幣，上述案件組成)，80張為非靶刺激(NT：文具等)。T為85 dB，NT為60 dB。T隨機(jī)分布在NT中，T和NT出現(xiàn)的概率比為0.2/0.8。腦電由頭皮引出后,經(jīng)儀器分別對(duì)兩種信號(hào)疊加,腦電波偽跡由記錄儀自動(dòng)辨別和排除。觀察指標(biāo)：靶刺激N2、P3潛伏期(ms)：即從刺激開始到各成分最大波幅值點(diǎn)橫軸直線距離；波幅(μV)：即波峰到基線的垂直距離。受試者坐于椅上，閉目、全身肌肉放松，保持頭腦清醒及集中注意力。受試者均進(jìn)行兩輪測(cè)試，第1輪為學(xué)習(xí)和適應(yīng)，第2輪正式記錄并采樣分析；被試辨別的失誤率>20%為無效。

2 結(jié)果

與正常對(duì)照組比較，無及限定責(zé)任能力組視覺P300中N1、N2、P3潛伏期顯著延長(zhǎng)，P3波幅顯著降低(P<0.05或P<0.01)；與限定責(zé)任能力組比較，無責(zé)任能力組N2及P3潛伏期顯著延長(zhǎng)，P3波幅顯著降低(P均<0.01)；各組間P2潛伏期及波幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組P300潛伏期與波幅比較

3 討論

本研究對(duì)98例涉案的男性精神分裂癥患者應(yīng)用視覺P300檢測(cè)，結(jié)果與60名健康志愿者進(jìn)行比較。根據(jù)司法鑒定結(jié)果，涉案的男性精神分裂癥患者分為無責(zé)任能力組(52例)及限定責(zé)任能力組(46例)。視覺P300檢測(cè)結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組比較，無及限定責(zé)任能力組N1、N2、P3潛伏期顯著延長(zhǎng)，P3波幅顯著降低(P<0.05或P<0.01)；與限定責(zé)任能力組比較，無責(zé)任能力組N2及P3潛伏期顯著延長(zhǎng)，P3波幅顯著降低(P均<0.01)；證實(shí)此類患者存在認(rèn)知功能損害；且無責(zé)任能力組認(rèn)知功能損害程度更重。P3潛伏期與刺激的思維評(píng)估過程相一致，它反映從刺激開始到大腦對(duì)外來信息加工這個(gè)認(rèn)知過程所需要的時(shí)間?；颊呓MP3潛伏期長(zhǎng)，提示患者可能存在注意力、記憶力缺陷及認(rèn)知加工緩慢[3-8]；上述結(jié)果與近期國(guó)外報(bào)告吻合[9-13]。

P300具有良好的時(shí)間分辨率，可以動(dòng)態(tài)反映神經(jīng)回路的信息處理過程，反映記憶和學(xué)習(xí)過程[10]，為反映認(rèn)知功能的指標(biāo)。N2潛伏期屬“內(nèi)源”成分，與刺激的分類有關(guān)，反映刺激變異程度[2]。結(jié)合磁共振(MRI)研究[8]發(fā)現(xiàn)，N2改變與顳葉結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，并與精神分裂癥病程有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者的N2潛伏期明顯延長(zhǎng)，考慮到P300成分間的延續(xù)性，推測(cè)N2與P3改變可能有內(nèi)在的關(guān)聯(lián)。P300的起源與海馬、海馬回和杏仁核有關(guān)，膽堿能系統(tǒng)、5-羥色胺系統(tǒng)等及其有關(guān)彌散性投射也可能參與；上述結(jié)構(gòu)、功能異常將影響P300波形[6，13]。

視覺P300電位在精神分裂癥司法鑒定責(zé)任能力評(píng)定中有一定的參考意義[11，14-15]。本研究未能與鑒定為無精神疾病的涉案者作為對(duì)照組進(jìn)行比較，未同步進(jìn)行錯(cuò)誤相關(guān)電位[16]及遺傳學(xué)和影像學(xué)檢查，這有待于進(jìn)一步研究中完善。