胡智艷，夏思燕 ，鞏尊科，侯倩倩

肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation，GHS)是腦卒中在早期尤其軟癱期極易發(fā)生的并發(fā)癥，據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，其發(fā)生率高達(dá)60%～80%，且超過25%的患者伴有肩痛、肩袖損傷、肩手綜合征甚至腋神經(jīng)損害等并發(fā)癥[1-2]。腦卒中早期患者存在肩部周圍肌張力下降、關(guān)節(jié)囊松弛等因素，無法維持肩胛骨的正常功能位，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位[3-4]，引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，最終影響康復(fù)治療效果，導(dǎo)致患者的日常自理能力下降[5-6]。肩吊帶作為肩關(guān)節(jié)半脫位的常規(guī)治療手段[7]，在實(shí)際臨床應(yīng)用中所存在局限性日益凸顯，如脫離功能位；受力不均勻，局部受壓集中于頸部與肩部。傳統(tǒng)肩吊帶設(shè)計(jì)缺乏靈活性以及對隱私的保護(hù)，患者自尊心受損；患者佩戴期間難以舒展，長時(shí)間佩戴局部受壓疼痛加劇，進(jìn)而影響患者佩戴的積極性，治療效果較差。針對上述肩吊帶的局限性，本次研究設(shè)計(jì)了一種整體式新型肩關(guān)節(jié)懸吊衣 ，使壓力均勻分散在身體上部，彌補(bǔ)了單側(cè)肩帶以往所存在的靈活度差、壓力集中系列缺點(diǎn)，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～10月入住中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中偏癱伴GHS患者70例。入選的患者均符合《中國腦血管病防治指南》關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中GHS的診斷規(guī)范[8-9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管狀況以及意識狀態(tài)等良好；生命體征、尿糖、腎臟功能等指標(biāo)穩(wěn)定；患者已被告知均自愿接受該研究方案并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷或因認(rèn)知障礙而不能接受治療者；病情未得到穩(wěn)定控制雙側(cè)癱瘓者；嚴(yán)重心肺功能不全者；有陳舊性的肩周圍神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)病變所致的運(yùn)動功能障礙者；發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)曾參與其他臨床試驗(yàn)；有X線檢查禁忌證或拒絕影像學(xué)等檢查者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各35例，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上穿戴整體式新型肩關(guān)節(jié)懸吊衣(專利號：ZL 2017 2 1032573.8)，對照組患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練并佩戴臨床常規(guī)型肩吊帶，見圖1。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：給予患者低頻脈沖治療、氣壓治療、中藥熏蒸、手法按摩等每天一次，每次20～30 min，持續(xù)4周。整體式新型肩關(guān)節(jié)懸吊衣由主體、領(lǐng)口、前襟、短袖、開襟連接處、懸吊巾，扣子、支撐架等多部件組成。穿戴中，患側(cè)肢體懸吊巾末端卷起后，連接上方扣子進(jìn)行減壓和固定作用，形成手臂支撐，穿戴后，壓力可均勻分散在身體上部，解決了單側(cè)肩帶壓力集中的問題。多個(gè)扣子的設(shè)定可以滿足患者自身的身高需求和脫位的程度來調(diào)節(jié)懸吊衣的松緊度。同時(shí)根據(jù)偏癱肢體考慮，將健側(cè)肢體末端的懸吊巾反扣于內(nèi)側(cè)，作為患手支撐。普通吊帶僅限于牽拉肱骨頭上移并向上內(nèi)側(cè)擠壓而緊貼關(guān)節(jié)盂，在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，由于肱骨頭下方(腋下)缺乏有效的支撐而不能維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂有效接觸。而此創(chuàng)新型懸吊衣，根據(jù)身體結(jié)構(gòu)及肩關(guān)節(jié)功能位選用低溫?zé)崴馨迦铀苄危捎?M海綿墊包裹減壓，制成有效支撐架置于腋下，不僅能發(fā)揮普通型吊帶的牽拉、擠壓作用，還能提供有效的支撐作用，防止肱骨頭下滑，使偏癱后松弛的肩關(guān)節(jié)外展且固定，見圖2。

圖1 常規(guī)型肩吊帶和整體式新型肩關(guān)節(jié)懸吊衣

圖2 整體式新型肩關(guān)節(jié)懸吊衣成品展示圖

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療4周后對患者進(jìn)行以下評定，評定者不知道受試患者所屬分組以及采用何種治療。①上肢運(yùn)動功能：采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)，總分66分，分?jǐn)?shù)越低代表運(yùn)動能力越弱。②Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)：滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動能力越好。③肩關(guān)節(jié)半脫位程度測量：通過X線片測量患者坐位患肩肩峰至肱骨頭中點(diǎn)的垂直距離間距(acromio-humeral interval，AHI)，從而評估半脫位變化情況[10]。④疼痛評價(jià)：采用目測類比量表(acromio-humeral interval，VAS)評價(jià)肩痛程度，采用國內(nèi)認(rèn)可的中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS卡，總分0～10分，得分越高表示疼痛程度越高。

2 結(jié)果

2.1 FMA評分比較 治療4周后，2組患者FMA評分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者治療前后FMA評分比較 分，

2.2 BI評分比較 治療4周后，2組患者BI評分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后BI評分比較 分，

2.3 AHI值比較 治療4周后，2組患者的AHI值較治療前明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后患肩AHI值比較

2.4 VAS評分比較 治療4周后，2組VAS評分均較治療前明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 2組患者治療前后VAS評分比較 分，

3 討論

GHS是腦卒中痙攣早期 BrunnstromI～I(xiàn)II期極易發(fā)生的并發(fā)癥，最早可在病后一周內(nèi)可發(fā)生，但多數(shù)發(fā)生于1個(gè)月內(nèi)，可造成患者肩部及上肢疼痛、功能受限，影響到患者的就醫(yī)滿意度同時(shí)更加嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量[11]。有研究顯示[12-13]，GHS患者治療前的FMA評分較低，患者的上肢運(yùn)動功能受限嚴(yán)重，運(yùn)動功能下降，患者的日常生活能力處于完全需要幫助的狀態(tài)(BI指數(shù)<20分)，肩關(guān)節(jié)半脫位程度嚴(yán)重，且患者的肩痛程度劇烈。GHS基本都無法通過自己休養(yǎng)回復(fù)其正常解剖位置，因此尋求早期干預(yù)，有效治療、糾正肩關(guān)節(jié)半脫位的方法具有十分重要的價(jià)值。

GHS的發(fā)生與肌力下降、肩關(guān)節(jié)姿勢異常、肌肉功能失衡、患側(cè)上肢重力影響及護(hù)理不當(dāng)有關(guān)[14]。目前多數(shù)研究者認(rèn)為，肩吊帶固定患肩可以有效替代肩膀處原本肌肉功能維持患肢正常解剖位減輕自身患肢向下重力造成的牽拉，對肩關(guān)節(jié)起到不錯(cuò)的保護(hù)，而且改良創(chuàng)新后的懸吊衣不僅能在靜止?fàn)顟B(tài)下對GHS給予良好糾正，也能在功能性活動中糾正GHS。若早期一旦有GHS，應(yīng)盡早應(yīng)用懸吊衣。與其他學(xué)者的研究分析結(jié)果一致[15]，本研究發(fā)現(xiàn)在使用常規(guī)肩吊帶的對照組患者在干預(yù)4周后，患者的GHS程度、肩痛程度、生活自理能力、上肢運(yùn)動功能均有顯著的改善。

常規(guī)肩吊帶的臨床使用中存在佩戴繁瑣、舒適度差等局限性，在一定程度上限制了其臨床療效。本研究采用的具有創(chuàng)新理念的整體式新型肩關(guān)節(jié)懸吊衣，打破常規(guī)、增加面積、分散壓力，同時(shí)保持了功能，增加了臨床療效。整體式新型懸吊衣的“整體式”體現(xiàn)在其增加了受力面積，可解決傳統(tǒng)單肩帶所存在的集中壓力等問題代之以壓力均勻分布于上身。整體式新型懸吊衣的“新型”體現(xiàn)在其腋下支撐架增加了患者的上肢活動性，從而使GHS患者松弛的肩關(guān)節(jié)可以舒展同時(shí)保有固定效果，使肱骨頭難以向下脫滑移位，彌補(bǔ)了常規(guī)型肩吊帶的不足，減輕GHS半脫位的程度或者恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的正常解剖位，有利于GHS的恢復(fù)，有效地保護(hù)肩關(guān)節(jié)。整體式新型肩關(guān)節(jié)懸吊衣仍可能存在限制肩關(guān)節(jié)活動范圍；自己佩戴耗時(shí)，尤其紐扣部分。這些不足仍需要不斷改進(jìn)，以望更好地幫助患者。有研究顯示：大多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為，盡管有這些缺點(diǎn)，當(dāng)腦卒中患者進(jìn)行站立或轉(zhuǎn)移時(shí)，佩戴肩部輔具來支持無力的偏癱手臂重量，修正垂直半脫位是極其有效的方法[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，使用整體式新型肩關(guān)節(jié)懸吊衣的觀察組患者，在上肢運(yùn)動功能、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)半脫位程度、肩痛程度的改善效果上，較對照組均有顯著提升。相比之下，整體式新型懸吊衣優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)懸吊帶。

綜上所述，整體式新型關(guān)節(jié)懸吊衣能有效的治療和糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，能在早期治療GHS以防病情惡化，改善患者因傳統(tǒng)肩吊帶所帶來的不便與壓力疼痛，提高就醫(yī)滿意度，對GHS患者的治療有重要價(jià)值。