彭晶晶，史戰(zhàn)明，譚小林，胡舒，李遠(yuǎn)，趙新民，蔣平靜，廖春梅

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)是一種不可逆的神經(jīng)退行性疾病，約占癡呆總數(shù)的60%～80%[1]，是最常見(jiàn)的一種癡呆類型，從65歲開(kāi)始，AD的患病率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。Meta分析顯示[2]，我國(guó)AD的患病率為4.0%，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)將有2100萬(wàn)AD患者[3]。大多數(shù)AD患者存在癡呆的精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)，Meta分析顯示[4]，常見(jiàn)的BPSD為淡漠、抑郁、攻擊、焦慮、睡眠障礙等。BPSD會(huì)增加患者住院風(fēng)險(xiǎn)，損害日常生活能力，降低生活質(zhì)量，甚至加快癡呆嚴(yán)重程度的發(fā)展，給照料者及患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。藥物干預(yù)BPSD證據(jù)有限且存在不良反應(yīng)，獲益較低而風(fēng)險(xiǎn)較高，因此非藥物干預(yù)被認(rèn)為是BPSD的一線治療手段[5]。目前針對(duì)BPSD的非藥物干預(yù)手段主要有音樂(lè)療法、觸摸療法、認(rèn)知康復(fù)等[6-7]。國(guó)際專家共識(shí)指出[8]，針對(duì)BPSD的管理，首先要找出導(dǎo)致BPSD出現(xiàn)的潛在病因，在此基礎(chǔ)上要加強(qiáng)對(duì)照料者進(jìn)行培訓(xùn)，改善患者生活環(huán)境、加強(qiáng)患者環(huán)境適應(yīng)，進(jìn)行以患者為中心的、個(gè)體化的康復(fù)活動(dòng)。我們前期提出了針對(duì)AD患者BPSD的“照料者-癥狀-環(huán)境”干預(yù)模式[9]，在此基礎(chǔ)上我們對(duì)照料者進(jìn)行培訓(xùn)，分析AD患者BPSD出現(xiàn)的原因，調(diào)整AD患者的生活環(huán)境，設(shè)計(jì)了個(gè)體化活動(dòng)模式，探索“照料者-癥狀-環(huán)境”綜合干預(yù)模式對(duì)AD患者BPSD的影響，為臨床干預(yù)BPSD提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2020年6月在重慶市精神衛(wèi)生中心老年記憶門診招募選取AD患者180例，入組標(biāo)準(zhǔn)：患者符合ICD-10中AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分<20分(中重度癡呆)[11]；患者存在至少一項(xiàng)BPSD表現(xiàn)；患者與照料者生活在一起；居住在主城區(qū)，有條件完成干預(yù)培訓(xùn)；監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)，知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在嚴(yán)重軀體疾?。淮嬖趪?yán)重視聽(tīng)功能障礙；目前正在服用抗精神病藥、抗抑郁藥、苯二氮卓類藥物等。退出標(biāo)準(zhǔn)：患者隨時(shí)可以要求退出研究；干預(yù)期間因任何原因如患者入院、照料者終止照護(hù)工作等，照料者不再為AD患者提供照料服務(wù)；違反干預(yù)設(shè)置視為退出研究。采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將180例AD患者分為觀察組和對(duì)照組各90例，其中觀察組共脫落5例(3例因?yàn)檎樟险卟荒茏駨难芯吭O(shè)置而脫落，2例因?yàn)榛颊咦≡憾顺鲅芯?；對(duì)照組共脫落8例(其中5例自感不能獲益而脫落，3例脫落原因不明)，對(duì)照組中有1例干預(yù)尚未開(kāi)始即要求退出研究，本研究采用意向性分析對(duì)至少接受過(guò)一次干預(yù)的入組患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用末次觀測(cè)值結(jié)轉(zhuǎn)法對(duì)脫落患者數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充。根據(jù)CONSORT報(bào)告規(guī)范，無(wú)論是藥物干預(yù)研究，還是心理社會(huì)干預(yù)研究統(tǒng)計(jì)分析用意向性分析、報(bào)告脫落情況并說(shuō)明脫落數(shù)據(jù)的補(bǔ)充方法是合適的[12]，最終對(duì)照組共89例，觀察組共90例納入分析。2組患者的脫落率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.746，P=0.388)。2組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)重慶市精神衛(wèi)生中心臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及審查(2019倫審醫(yī)字第008-1號(hào))。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均服用美金剛10mg/d進(jìn)行治療，如果研究期間患者出現(xiàn)嚴(yán)重BPSD表現(xiàn)如激越、攻擊等，非藥物干預(yù)手段效果不佳，可以考慮口服小劑量非典型抗精神病藥對(duì)癥處理(如阿立哌唑或利培酮)[13]，

仍然無(wú)效則退出研究。觀察組接受綜合干預(yù)，對(duì)照組接受日常照護(hù)干預(yù)。綜合干預(yù)：采取“照料者-癥狀-環(huán)境”干預(yù)模式[9]，針對(duì)照料者的干預(yù)：包括AD基礎(chǔ)理論知識(shí)培訓(xùn)、AD照料技能培訓(xùn)、心理干預(yù)、溝通交流技能培訓(xùn)、BPSD應(yīng)對(duì)等。培訓(xùn)每周1次，每次半天，小組培訓(xùn)與個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合，持續(xù)6個(gè)月，詳見(jiàn)本課題組對(duì)阿爾茨海默病照料者照料負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量的影響研究報(bào)告[14]。針對(duì)癥狀的干預(yù)：按照亞綜合征分類(情感和沖動(dòng)、心身異常、精神病性癥狀、行為紊亂)[9]，首先依據(jù)Kales等[15]制定的多學(xué)科專家共識(shí)，根據(jù)DICE(Describe，Investigate，Create，and Evaluate)原則，定式評(píng)估識(shí)別BPSD出現(xiàn)的潛在原因。在此基礎(chǔ)上，以患者為中心，進(jìn)行音樂(lè)治療干預(yù)、有意義的個(gè)體化活動(dòng)、行為干預(yù)等。音樂(lè)治療播放曲目選擇以輕柔舒緩及懷舊為主；安排患者進(jìn)行有趣的活動(dòng)，講愉快的故事，做智力游戲如你來(lái)比劃我來(lái)猜，伴隨著音樂(lè)做輕柔伸展運(yùn)動(dòng)、手指操鍛煉活動(dòng)等，如果患者存在困難則協(xié)助完成有困難的環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，促進(jìn)患者愉快的進(jìn)行活動(dòng)；轉(zhuǎn)移注意、簡(jiǎn)單告訴患者該怎么做、每天適量鍛煉如散步等。對(duì)激越的處置則按照我國(guó)專家共識(shí)進(jìn)行處理[16]，為安全起見(jiàn)，短期內(nèi)進(jìn)行藥物干預(yù)。針對(duì)環(huán)境的干預(yù)：每天盡量進(jìn)行相同的活動(dòng)安排，避免患者獨(dú)自出門，避免患者能接觸到危險(xiǎn)物品如刀等，可以確?；颊呖梢园踩脑谑彝馐覂?nèi)活動(dòng)，室內(nèi)要保證充足的光線、鮮明的指示標(biāo)簽等。干預(yù)由受訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)師主導(dǎo)，每周1次，每次半天，社區(qū)全科醫(yī)師上門與在社區(qū)醫(yī)院指導(dǎo)相結(jié)合，持續(xù)6個(gè)月。日常照護(hù)干預(yù)：主要包括生活照料和安全護(hù)理，具體包括一般心理護(hù)理(陪伴、支持、滿足合理要求)；飲食護(hù)理(定時(shí)、定量、葷素搭配、營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)、滿足口味)；安全護(hù)理(固定環(huán)境、檢查隱患、保持家庭和諧平靜、方便行走和活動(dòng)、防止跌傷/走失/藥物中毒等意外)；日常照顧護(hù)理(自理能力訓(xùn)練、防止感染褥瘡)；夜間睡眠護(hù)理(白天活動(dòng)、睡前如廁、提供幫助)等。對(duì)于日常照護(hù)者的培訓(xùn)干預(yù)設(shè)置同上。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療后3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)定。采用阿爾茨海默病病理行為評(píng)分表(behavioral pathology in Alzheimer's disease rating scale，BEHAVE-AD)評(píng)估患者的BPSD表現(xiàn)[17]：包括癥狀評(píng)定和總體評(píng)定兩部分，癥狀評(píng)定從偏執(zhí)妄想、幻覺(jué)、行為紊亂、攻擊、日夜節(jié)律紊亂、情感障礙、焦慮恐懼7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總體部分評(píng)定精神行為癥狀的嚴(yán)重程度，可以較全面、有效評(píng)定癡呆患者的行為和精神癥狀，目前在國(guó)內(nèi)外被廣泛采用。采用精神科日常生活能力評(píng)定量表(activity of daily living scale，ADL)評(píng)估患者的日常生活能力[11]：總分最低14分，為完全正常；大于16分表現(xiàn)有不同程度的功能下降，最高為56分。得分越低損害程度越輕，得分越高損害程度越重。該量表項(xiàng)目細(xì)致、比較具體，便于詢問(wèn)，目前在國(guó)內(nèi)外廣泛采用。采用BPSD發(fā)生率、抗精神病藥物服藥率、再住院率評(píng)估患者的整體改善情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后BEHAVE-AD和ADL評(píng)分比較 治療前2組患者BEHAVE-AD和ADL評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，2組患者BEHAVE-AD評(píng)分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，觀察組ADL評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.01)，但對(duì)照組與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6 個(gè)月后，2組患者與治療前和治療3個(gè)月后比較，BEHAVE-AD和ADL評(píng)分均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組治療3個(gè)月和6個(gè)月后，與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，BEHAVE-AD和ADL評(píng)分均明顯降低(均P<0.01)。見(jiàn)表2，3。

表2 2組患者BEHAVE-AD評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，

2.2 2組患者治療前后整體改善情況比較 治療6個(gè)月后，觀察組有18例患者BEHAVE-AD評(píng)分為0，BPSD發(fā)生率為80%，對(duì)照組中無(wú)患者BEHAVE-AD評(píng)分為0，BPSD發(fā)生率為100%。χ2分析顯示，觀察組BPSD發(fā)生率與治療前和對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.800、148.330，均P<0.01)。治療6個(gè)月后，觀察組有2例患者因嚴(yán)重激越攻擊而入院治療，對(duì)照組為0，2組間再住院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.000，P=0.157)。治療期間，觀察組有8例服用抗精神病藥物，對(duì)照組有17例服用抗精神病藥物，2組間服藥率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.884，P=0.049)。

3 討論

我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出[18]，要促進(jìn)健康老齡化，推進(jìn)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。調(diào)查研究顯示[19]，我國(guó)目前有8.3%的癡呆患者在家獨(dú)自生活，這部分群體更需要社會(huì)高度關(guān)注?！秶?guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于探索開(kāi)展抑郁癥、老年癡呆防治特色服務(wù)工作的通知》要求[20]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社區(qū)醫(yī)師、全科醫(yī)師要借助醫(yī)聯(lián)體等服務(wù)模式，對(duì)老年癡呆患者每年開(kāi)展隨訪、干預(yù)服務(wù)，同時(shí)要對(duì)癡呆家屬和照料者開(kāi)展培訓(xùn)，改善其生活品質(zhì)。在此背景下，結(jié)合前人研究，我們開(kāi)發(fā)了精神衛(wèi)生中心與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作對(duì)AD照料者及患者進(jìn)行培訓(xùn)干預(yù)的模式，通過(guò)對(duì)AD照料者的宣教指導(dǎo)，直接或間接地對(duì)AD患者進(jìn)行干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，采取“照料者-癥狀-環(huán)境”的綜合干預(yù)模式可以顯著降低AD患者的精神行為癥狀，改善患者日常生活自理能力。分析綜合干預(yù)有效的原因可能為：首先，對(duì)照料者進(jìn)行系統(tǒng)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能的灌輸，使照料者習(xí)得了照料技能，進(jìn)而提高了自信心、自我效能感、生活質(zhì)量，降低了照料負(fù)擔(dān)，緩解了焦慮抑郁等心理壓力，在日常照料中愈發(fā)得心應(yīng)手，可以對(duì)AD患者BPSD出現(xiàn)的可能原因進(jìn)行分析，恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行應(yīng)對(duì)，同時(shí)也減輕了患者的應(yīng)激等。其次，本研究中，改善了患者對(duì)環(huán)境的適應(yīng)，運(yùn)用圖標(biāo)等方式設(shè)置了具體的指示標(biāo)識(shí)，定期提醒患者就餐休息等，緩解了患者的焦慮無(wú)助。再者，社區(qū)全科醫(yī)師直接上門指導(dǎo)，或者社區(qū)醫(yī)院通過(guò)示范、演示、觀摩等方式，盡可能調(diào)動(dòng)了患者和照料者的活動(dòng)積極性與生活樂(lè)趣。另一方面，通過(guò)日常播放懷舊音樂(lè)如《天仙配》選段、《東方紅》等，讓患者積極進(jìn)行回憶，結(jié)合一些智力小游戲等，促進(jìn)了患者的認(rèn)知活動(dòng)。我國(guó)鄧麗鳳等研究顯示[21]，音樂(lè)治療對(duì)不同嚴(yán)重程度癡呆患者BPSD干預(yù)均有效。本研究通過(guò)發(fā)現(xiàn)BPSD出現(xiàn)的原因，積極進(jìn)行應(yīng)對(duì)，系統(tǒng)全面的綜合干預(yù)，因此患者的BPSD出現(xiàn)頻率降低甚至消失，日?；顒?dòng)能力如入廁、穿衣、洗漱等得到了鍛煉提升。

表3 2組患者ADL評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，

國(guó)際專家共識(shí)指出[8]，非藥物干預(yù)對(duì)于精神病性癥狀如幻覺(jué)妄想的改善效果有限，在對(duì)精神病性癥狀出現(xiàn)的潛在原因進(jìn)行評(píng)估之后，應(yīng)優(yōu)先使用藥理學(xué)方法。本研究中，對(duì)于非藥物干預(yù)無(wú)效的患者給予了第二代抗精神病藥物進(jìn)行干預(yù)。如果研究中患者的幻覺(jué)妄想不是很嚴(yán)重，不對(duì)患者及家人、照料者的生活質(zhì)量造成較大影響，則不進(jìn)行藥物干預(yù)，而是不否定患者所表達(dá)的，不和患者進(jìn)行爭(zhēng)辯，不責(zé)備患者，在此基礎(chǔ)上，積極給予患者回應(yīng)，和患者進(jìn)行共情，嘗試轉(zhuǎn)移患者的注意力，讓其分心到其他事物上，盡可能多地陪伴患者，給其安心信任的感覺(jué)。系統(tǒng)綜述顯示[22-23]，苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥物可能對(duì)患者BPSD干預(yù)無(wú)效，針對(duì)BPSD的干預(yù)，也需要嘗試一些物理治療手段如改良電休克治療(modified electroconvulsive therapy，MECT)，研究顯示[24]，MECT可以減少患者激越等表現(xiàn)，降低抗精神病藥物使用率，改善整體功能。本研究中，觀察組的BPSD發(fā)生率、抗精神病藥服用率均顯著低于日常生活照護(hù)組，充分說(shuō)明綜合干預(yù)對(duì)阿爾茨海默病患者精神行為癥狀的影響是有益的。

黃國(guó)明等[25]于2005年也對(duì)阿爾茨海默病患者進(jìn)行了綜合干預(yù)，然而其綜合干預(yù)模式與本研究存在一些差異，其綜合干預(yù)主要是將行為矯正、文體活動(dòng)、日常生活能力訓(xùn)練等進(jìn)行簡(jiǎn)單機(jī)械集合，而本研究在前人研究基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)到照料者、生活環(huán)境對(duì)患者BPSD的重要影響，充分發(fā)掘患者BPSD癥狀出現(xiàn)的可能的原因，進(jìn)行綜合干預(yù)，可以認(rèn)為，本研究的干預(yù)手段既有共同的干預(yù)指導(dǎo)，又有個(gè)體化的干預(yù)，可以更有效的改善患者的BPSD癥狀。值得強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，臨床工作中對(duì)BPSD干預(yù)是個(gè)持之以恒的過(guò)程，需要不斷對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)照料者進(jìn)行教育疏導(dǎo)支持。本研究中照料者均未滿60歲，這提示對(duì)于照料者是老年人的健康教育，可能更需要耐心、講究方式方法。本研究未考慮阿爾茨海默病患者輕度癡呆對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響、額顳葉癡呆和路易體癡呆也會(huì)表現(xiàn)出BPSD，此綜合干預(yù)是否適用于其它類型癡呆患者的BPSD干預(yù)均需要今后進(jìn)一步探索?？傊?，綜合干預(yù)模式可以降低AD精神行為癥狀，提高日常生活能力。