張文輝，張漢國，何宗儒，楊玉平，楊風(fēng)光，賈 斌，路明東，郭士方，錢耀文，劉 杰

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730000；2.天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅天水 741000）

結(jié)核是人類最古老的疾病之一，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，結(jié)核病發(fā)病率逐漸下降，但耐多藥結(jié)核呈現(xiàn)增加趨勢[1]。在肺外結(jié)核中，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核約占1%～3%左右[2]，其中又以脊柱結(jié)核，特別是胸腰椎結(jié)核最多見。部分患者病變較輕，采用經(jīng)典四聯(lián)藥物治療即可取得較好的效果[3-4]，但是部分脊柱結(jié)核可并發(fā)膿腫，壓迫脊髓神經(jīng)，破壞脊柱穩(wěn)定性，導(dǎo)致前柱塌陷，產(chǎn)生后凸畸形等，均需外科干預(yù)治療，這也是脊柱結(jié)核目前治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

脊柱結(jié)核常用的手術(shù)入路主要有經(jīng)前路手術(shù)、經(jīng)后路手術(shù)、前后路聯(lián)合入路等[5]，不同入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)[6]，因此在臨床上的使用也受到了相應(yīng)的限制。2012年由法國醫(yī)生Silvestre等人首次報(bào)道了一種新的微創(chuàng)技術(shù)：斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion,OLIF），該術(shù)式為經(jīng)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌進(jìn)入腹膜外間隙，抵達(dá)腰椎側(cè)方，具有大大縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、減少創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，因此已被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性變的治療，并取得了滿意的療效[7-8]。本院2018年10月—2020年6月采用OLIF術(shù)式治療腰椎結(jié)核患者13例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報(bào)告如下：

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2～4周。經(jīng)典四聯(lián)用藥：用異煙肼（isoniazid,H）、利福平（rifampin,R）、乙胺丁醇（ethambutol,E）、吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z），由于利福平具有肝毒性，在服藥期間同時(shí)服用保肝藥物肝泰樂保肝治療，并定期檢測患者肝功能情況。經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2～4周后，如患者全身癥狀好轉(zhuǎn)、ESR及CRP較治療前明顯下降，無發(fā)熱、貧血等癥狀者，及時(shí)安排手術(shù)治療。若術(shù)前存在腰大肌膿腫，則術(shù)前行穿刺引流。

1.2 麻醉與體位

采用全身麻醉，取側(cè)臥位，屈髖屈膝體位，用記號筆畫出切口部位、髂前上棘及其余體表標(biāo)志，常規(guī)消毒鋪單。

1.3 手術(shù)方法

鋪單留出髂前上棘，首先在髂前上棘處取部分髂骨備用。依據(jù)術(shù)前規(guī)劃的手術(shù)切口部位，切開皮膚、皮下組織，沿腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、肌纖維走行方向分離肌肉組織，進(jìn)入腹膜外間隙，鈍性分離、顯露病灶椎體部位。拉鉤牽開保護(hù)內(nèi)臟和大血管，清除病灶椎體組織、破壞的椎間盤、膿液、死骨等。用雙氧水、碘伏、生理鹽水充分沖洗術(shù)區(qū)。將先前取下的髂骨修整出合適長度置入椎體之間，病灶區(qū)上下兩椎體內(nèi)置入椎體釘，透視椎體釘位置和方向滿意后，用固定棒連接，緊固固定。清點(diǎn)器械紗布，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

將術(shù)中所取病灶組織送病理檢查、實(shí)驗(yàn)室微生物培養(yǎng)、結(jié)核桿菌DNA檢查等。術(shù)后繼續(xù)給予規(guī)范抗結(jié)核藥物治療。腰部支具保護(hù)固定，臥床休息1周，1周后佩戴胸腰部支具攙扶下地活動(dòng)，避免脊柱負(fù)重及彎曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，定期檢測肝腎功能、CRP、ESR，依據(jù)檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。其余對癥支持治療。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2018年10月—2020年6月，13例腰椎結(jié)核患者并采用OLIF術(shù)式治療。其中，男性8例，女性5例；年齡29～58歲，平均（47.12±4.54）歲；病灶節(jié)段分布：L2/36例，L3/44例，L4/53例。所有患者均無明顯脊柱后凸畸形，均表現(xiàn)為程度不同的腰背部疼痛不適，或伴有發(fā)熱、盜汗、乏力；2例患者下肢部分感覺、運(yùn)動(dòng)功能受限，美國脊柱損傷協(xié)會（Ameri?can Spinal Injury Association,ASIA）分級結(jié)果均為D級。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

所有患者病理檢查均為干酪樣組織，提示為腰椎結(jié)核感染。手術(shù)時(shí)間平均（132.51±21.40）min，術(shù)中出血量平均（227.32±43.14）ml。術(shù)后1例患者出現(xiàn)腰大肌受損，變現(xiàn)為下肢屈髖力量減弱，3周后恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、切口愈合不良等并發(fā)癥。VAS評分由術(shù)前的（7.21±1.40）分顯著降低至術(shù)后 7 d的（2.23±1.32）分（P＜0.001）。13例患者中，2例患者術(shù)前有神經(jīng)癥狀，術(shù)前ASIA分級為D級，術(shù)后3 d恢復(fù)為E級。ESR由術(shù)前的平均（74.56±15.43）mm/h顯著降低至術(shù)后7 d的（42.37±19.26） mm/h（P＜0.001）；CRP 由術(shù)前的 （43.21±19.37）mg/L顯著降低至術(shù)后7 d的（22.51±18.42）mg/L（P＜0.001）。典型影像見圖1。

圖1 患者，女，35歲，腰椎結(jié)核，行斜外側(cè)椎間融合術(shù) 1a,1b:術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示L3椎體病灶破壞，L2/3椎間隙狹窄，術(shù)前已放置腰大肌引流管 1c,1d:術(shù)前腰椎MRI顯示L2/3椎體破壞，椎旁膿腫形成，椎管受壓 1e:術(shù)前標(biāo)注出手術(shù)切口部位及取髂骨部位 1f:術(shù)中透視顯示術(shù)中病灶清除后置入椎體釘，透視確認(rèn)椎體釘位置良好 1g,1h:術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示病灶組織被清除，L2/3椎間置入預(yù)先取下的髂骨，椎體釘維持脊柱穩(wěn)定性

3 討 論

腰椎結(jié)核常用的手術(shù)入路主要有經(jīng)前路手術(shù)、經(jīng)后路手術(shù)、前后路聯(lián)合入路等[9-10]。不同手術(shù)入路各有其優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。本研究采用斜外側(cè)入路，經(jīng)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌進(jìn)入腹膜外間隙，抵達(dá)腰椎側(cè)方，具有與前路手術(shù)相同的視野，可直視下徹底清除病灶、充分沖洗病灶區(qū)域，大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，該手術(shù)方式可行椎體釘固定、允許椎間充分植骨，促進(jìn)術(shù)后椎體融合，增加脊柱穩(wěn)定性，克服了單純前路手術(shù)的不足之處。同時(shí)，術(shù)中由后腹膜隔開腹腔臟器和手術(shù)區(qū)域，非直接接觸腹腔臟器，因此避免了前路手術(shù)所帶來的損傷腹腔臟器及大血管風(fēng)險(xiǎn)。此外，該研究手術(shù)方式既可以行椎體釘固定，同時(shí)可允許椎間充分植骨，促進(jìn)術(shù)后椎體融合，增加脊柱穩(wěn)定性，具有單純后路手術(shù)椎弓根釘內(nèi)固定相同的功能，并且相較于單純后路手術(shù)，本術(shù)式可以直視下徹底清除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)可允許椎間充分植骨，而這些優(yōu)點(diǎn)是單純后來手術(shù)所不具有的。前后聯(lián)合入路雖然既可以徹底清除病灶，也可以行椎弓根釘內(nèi)固定，但是存在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大、出血多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高、技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥較多，在一定程度上限制了此種術(shù)式的應(yīng)用[11-13]。通過分析，作者發(fā)現(xiàn)，本研究術(shù)式在一定程度上具有與前后聯(lián)合入路相同的手術(shù)效果，并且沒有前后聯(lián)合入路眾多的缺點(diǎn)。

作者經(jīng)驗(yàn)：（1）當(dāng)病灶位于L1～L2時(shí)，若采用該術(shù)式，術(shù)中存在第12肋骨阻擋狀況，此時(shí)需部分切除第12肋骨前緣部分，本研究病例中無病灶位于L1～L2之間的病例，因此均未行第12肋骨前緣部分切除手術(shù)；（2）當(dāng)病灶位于L5S1時(shí)，術(shù)中有髂血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，因本科腰椎結(jié)核患者行本研究術(shù)式數(shù)量較少，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚不充足，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，因此暫時(shí)將此類病例作為本術(shù)式排除標(biāo)準(zhǔn)，此類病例均行后入路手術(shù)，待今后手術(shù)經(jīng)驗(yàn)充足之后，再將其納入。

綜上所述，OLIF是治療腰椎結(jié)核的一種新的手術(shù)方式，特別是中段腰椎，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、操作方便、病灶清除徹底、安全有效的優(yōu)點(diǎn)。對于腰椎結(jié)核具有良好的早期臨床療效，值得臨床推廣使用。