全紅玉，張 土，梁沛文，胡海威，林新曉，孫永生*

（1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨關節(jié)二科，北京 100102）

帶狀皰疹（herpes zoster,HZ）為臨床常見病，以嚴重的后遺神經疼痛（post-herpetic neuralgia,PHN）而備受關注[1～3]。手術是誘發(fā)HZ的重要原因之一，多見于器官移植、三叉神經和脊柱手術等[4～7]，而關節(jié)置換術后并發(fā)HZ非常罕見，目前僅見3例報道，早期診斷困難，常被誤診，從而貽誤治療。本文報告1例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎關節(jié)置換術后并發(fā)嚴重帶狀皰疹，以增加對其的認識。

1 臨床資料

患者，男，73歲，雙膝關節(jié)疼痛伴活動受限7年，加重3個月，經X線檢查診斷為雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，經常規(guī)對癥治療，病情時輕時重，但是總趨勢進行性加重，以左膝為甚，嚴重影響日常生活。既往患有高血壓病、冠心病，控制良好。體格檢查：偏胖，心、肺、腹部未見明顯異常，神經系統(tǒng)檢查未見異常。雙膝關節(jié)無明顯腫脹，局部皮膚溫度正常。臥位時雙膝關節(jié)輕度畸形：左：內翻10°，屈曲10°；右：內翻5°，屈曲5°。膝關節(jié)活動明顯受限：左：10°～120°，右：5°～110°。負重時雙膝關節(jié)嚴重疼痛，以左側為甚。雙膝關節(jié)捻發(fā)音陽性，髕骨研磨試驗陽性。膝關節(jié)X線檢查顯示雙膝關節(jié)嚴重退變，4級（圖1a,1b）。實驗室檢查未見明顯異常。

圖1 本例患者，男，73歲，左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎關節(jié)置換術后并發(fā)嚴重帶狀皰疹 1a,1b:術前X線片示雙膝關節(jié)嚴重退變，行左側膝關節(jié)人工關節(jié)置換 1c,1d:術后正側位X線片示人工關節(jié)位置良好 1e:術后見左膝關節(jié)內側、小腿中、上段內側較多皰疹 1f:左小腿內側沿隱神經分布區(qū)域彌漫大量皰疹 1g:局部皰疹的放大像

入院后確診為雙膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎，在腰麻下行左側全膝關節(jié)置換術（假體由Waldemar link GmbH&Co.KG公司提供），手術順利。術后常規(guī)預防感染、預防血栓、鎮(zhèn)痛、功能鍛煉等。術后2周拆線，切口甲級愈合。左膝關節(jié)疼痛消失，畸形完全矯正，活動顯著改善，基本恢復正常。X線復查顯示人工關節(jié)位置良好（圖1c,1d）。

術后第24 d發(fā)現(xiàn)左膝關節(jié)下部出現(xiàn)散在的數(shù)個小皮疹，周圍皮膚潮紅，無明顯疼痛或瘙癢。3 d后左小腿中、上部內側出現(xiàn)較多皰疹，大小不一（圖1e），并很快擴散至整個小腿的前內側、內側和膝關節(jié)的后內側，彌漫大量皰疹（圖1f,1g）。遂至中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院皮膚科就診，確診為帶狀皰疹，給予腺苷鈷胺改善神經代謝、阿昔洛韋片抗病毒、黑光照射、西黃丸和小金片清熱解毒、活血化瘀等綜合治療1周，病情明顯好轉：部分皰疹開始干涸、結痂，局部紅腫顯著減輕。繼續(xù)治療2周后復查，大部分皰疹消退，結痂脫落。術后隨訪31個月，膝關節(jié)功能良好，人工關節(jié)良好，皰疹無復發(fā)，無后遺神經性疼痛。

2 討 論

帶狀皰疹是長期潛伏在脊髓神經后根神經節(jié)或顱神經感覺神經節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicellazoster virus,VZV）經再激活后，沿神經纖維至皮膚而引起的急性感染性皮膚炎癥，常常在感覺神經分布的相應區(qū)域引起皰疹，并伴嚴重的神經痛[1～3]。HZ在發(fā)病前可有乏力、發(fā)熱等全身不適癥狀，多伴有不同程度的疼痛或感覺異常。發(fā)病時，常先出現(xiàn)紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大丘疹，簇狀分布，不融合，繼而迅速變?yōu)樗挘挶诰o張、發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇群間皮膚正常[1-3]。PHN是HZ的特征性表現(xiàn)，為其最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～20%，病程長達3～5年左右，難于控制，嚴重影響患者的健康和生活質量[1～3]。HZ根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)即可作出明確診斷。但是，在出現(xiàn)皰疹之前，診斷非常困難，經常被誤診，從而延誤治療[1～3]。對于HZ的早期或不典型病例的臨床診斷常常需要結合血清學檢查[1，2]。

HZ的危險因素主要是既往有皰疹病史、年齡大、合并糖尿病、免疫功能低下、使用免疫抑制劑、局部創(chuàng)傷、局部炎癥反應、神經節(jié)和神經元的直接機械損傷等[1～3]。手術為誘發(fā)HZ的重要原因之一，多見于器官移植、脊柱手術和三叉神經手術等[4～7]。關節(jié)置換術后并發(fā)HZ非常罕見，目前僅見3例報道[8～10]，2例為膝骨關節(jié)炎關節(jié)置換術后，另1例為一側髖關節(jié)和對側膝關節(jié)骨關節(jié)炎關節(jié)置換術后。術后并發(fā)HZ，在出現(xiàn)皰疹前或出現(xiàn)皰疹但是無明顯的疼痛時，很難診斷。手術后并發(fā)HZ多為普通型，癥狀較輕，治療以抗病毒、控制疼痛、消炎和防治并發(fā)癥為主[1～3]。大量的研究證明早期、足量使用抗病毒藥物不僅可以緩解急性癥狀，縮短病程，還可降低PHN 的發(fā)生率[1～3]。

本例患者為老年男性膝骨性關節(jié)炎，于膝關節(jié)置換術后4周出現(xiàn)HZ，起初僅表現(xiàn)為數(shù)個小紅色皮疹，繼而出現(xiàn)皰疹，之后病情迅速加重，很快擴散到整個小腿的前內側、內側和膝關節(jié)的后內側。根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)，膝關節(jié)置換術后并發(fā)HZ的診斷明確。經抗病毒和營養(yǎng)神經等綜合治療3周逐漸皰疹消退、恢復正常。術后隨訪31個月，皰疹無復發(fā)，無PHN。本例患者并發(fā)HZ的原因可能為在年齡較大、機體免疫機能減退的基礎上，關節(jié)置換手術創(chuàng)傷刺激使其機體抵抗力下降，誘發(fā)潛伏在神經細胞中的VZV激活，術后出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血使機體抵抗力進一步降低，從而進一步加重了HZ的發(fā)展，導致重度HZ。疼痛是HZ的主要臨床表現(xiàn)，但該病例無明顯疼痛，可能與患者關節(jié)置換術后一直應用鎮(zhèn)痛藥有關。

關節(jié)置換術后并發(fā)HZ臨床非常罕見，對其缺乏認知。同時由于術后關節(jié)功能康復需要應用鎮(zhèn)痛藥物，使其前驅癥狀缺失，局部無明顯疼痛，可能僅表現(xiàn)為皮疹。所以，其臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，導致漏診或誤診，貽誤治療時機，并發(fā)嚴重的PHN。應提高對HZ病因和流行病學的認識，熟悉HZ早期皮損表現(xiàn)特點，了解關節(jié)置換術后并發(fā)HZ的臨床特征。當出現(xiàn)不明原因的皮膚燒灼痛、感覺過敏，或局部出現(xiàn)皮疹，卻無明顯瘙癢等過敏表現(xiàn)時，應考慮HZ的可能，密切觀察局部皮膚病灶的變化，必要時輔助血清學檢查，利于早期診斷、早期治療，以盡快控制癥狀，縮短療程，降低PNH的發(fā)生率，防治并發(fā)癥。特別是HZ發(fā)生于手術關節(jié)的部位，更應該引起重視，以免因局部皮膚損害而增加關節(jié)感染的風險。