潘承波，徐淑珍，孫 健，王永康，李嚴濤，李嗣生

（淄博市骨科醫(yī)院脊柱外科，山東淄博 255040）

退變性脊柱側(cè)彎（degenerative scoliosis,DS）是因脊柱非對稱性退行性病變而引發(fā)的脊柱畸形改變，多見于中老年人群，且常累及多節(jié)段改變，嚴重影響運動能力及生活質(zhì)量[1]。DS往往存在遷延難愈的特點，保守治療效果欠佳，需在評估病情后及時采取手術糾治[2]。DS多選取后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術進行糾治，可有效抑制脊柱側(cè)凸的惡化并改善矢狀面失衡現(xiàn)象[3]。但目前關于手術減壓后是否合并固定，且目前臨床關于固定選取短節(jié)段或長節(jié)段的矯形方式尚存在不同意見，缺乏明確、清晰的臨床指南[4]。本研究在DS患者中分別采用長節(jié)段與短節(jié)段減壓融合治療，并進行安全性與有效性的比較，旨在為臨床確定減壓融合固定治療的范圍提供依據(jù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）影像學確診為DS，且冠狀位Cobb角＞15°；（2）經(jīng)保守治療效果欠佳，符合后路減壓椎弓根內(nèi)固定治療的適應證；（3）所有患者及家屬均行術前溝通，根據(jù)自身意愿和實際病情接受手術方式，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）存在其他原因引起的骨關節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術史；（2）存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；（3）因自身原因而無法耐受研究。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2014年6月—2019年12月收治的確診為DS患者，共112例患者符合上述標準，納入本研究。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結(jié)果，58例患者接受長節(jié)段融合方式，即固定節(jié)段多于3個；54例患者接受短節(jié)段融合方式，即固定節(jié)段不多于3個。兩組患者術前一般資料見表1，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程和主彎方向的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

所有患者均接受全麻、俯臥位，采用后入路方式、后正中切口，充分顯露椎板及關節(jié)突。

長節(jié)段組：采用長節(jié)段融合方式，依據(jù)術前臨床表現(xiàn)及影像學指標評估神經(jīng)壓迫節(jié)段范圍及部位，實施椎板開窗切除，對責任神經(jīng)實施減壓，依據(jù)影像學失衡程度確定矯治融合區(qū)域，于上下椎段椎弓根雙側(cè)各置入4枚椎弓根螺釘。

短節(jié)段組：采用短節(jié)段融合方式，依據(jù)術前臨床表現(xiàn)及影像學指標評估神經(jīng)壓迫節(jié)段范圍及部位，責任神經(jīng)減壓完成后僅對側(cè)凸、失穩(wěn)節(jié)段實施部分融合固定，于上下椎段椎弓根雙側(cè)各置入2枚椎弓根螺釘。

對于減壓后失穩(wěn)節(jié)段均利用籠架實施椎間融合，籠架內(nèi)自體骨填充。按脊柱側(cè)凸預變雙側(cè)棒，分別將棒置入椎弓釘尾的凹槽，采用分段加壓、撐開和旋轉(zhuǎn)等技術矯正腰椎側(cè)凸畸形，緊固釘棒。透視評估內(nèi)固定位置與矯正滿意后，閉合切口。

1.4 評價指標

記錄兩組患者的圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）[5]、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）評分[6]評估臨床效果。行影像檢查，測量側(cè)凸Cobb角、冠狀位平衡（coronal balance distance,CBD）、矢狀面平衡（sagittal vertical axis,SVA）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）及骨盆傾斜角（pelvic title,PT）[2，7]；并觀察椎間融合與內(nèi)固定物改變狀況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術期情況

兩組均順利完成手術，術中均無血管、脊髓、神經(jīng)根、硬膜囊或內(nèi)臟損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2，長節(jié)段組的手術時間、術中出血量、切口長度、透視次數(shù)及融合節(jié)段數(shù)均顯著大于短節(jié)段組（P＜0.05）。切口愈合方面，長節(jié)段組58例中，甲級愈合44例，乙級愈合9例，丙級愈合5例；短節(jié)段組54例中，甲級愈合26例，乙級愈合16例，丙級愈合12例；兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

指標P值手術時間（min）出血量（ml）切口長度（cm）透視次數(shù)（次）融合節(jié)段數(shù)（個）長節(jié)段組（n=58）253.75±25.57 726.58±44.05 8.55±3.28 6.82±2.54 4.58±0.68短節(jié)段組（n=54）169.67±20.18 337.37±27.25 6.27±3.54 3.10±1.24 2.35±0.43＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～43個月，平均（22.47±5.84）個月?？偛l(fā)癥方面，長節(jié)段組患者中出現(xiàn)切口淺表感染5例、內(nèi)固定斷裂4例、靜脈血栓形成2例，總并發(fā)癥為18.97%（11/58）；短節(jié)段組患者中出現(xiàn)切口淺表感染2例、內(nèi)固定斷裂1例，總并發(fā)癥為5.55%（3/54）；短節(jié)段組患者的并發(fā)癥率顯著低于長節(jié)段組（P＜0.05）。以上并發(fā)癥經(jīng)相應對癥處理均緩解，未引發(fā)嚴重不良后果。隨訪期間，兩組患者均無翻修手術。

兩組隨訪資料見表3，長節(jié)段組下地行走時間和完全負重時間均顯著早于短節(jié)段組（P＞0.05）。與術前相比，末次隨訪時兩組患者的腰痛、下肢痛VAS評分以及ODI評分均顯著減少（P＜0.05）。術前兩組間腰痛和腿痛VAS評分以及ODI評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），末次隨訪時，長節(jié)段組腰痛和腿痛VAS評分以及ODI評分均顯著少于短節(jié)段組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標下地行走時間（d）完全負重時間（周）腰痛VAS評分（分）時間點P值＜0.001＜0.001 0.446＜0.001下肢痛VAS評分（分）0.332＜0.001 ODI評分（%）術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值長節(jié)段組（n=58）16.74±2.36 24.69±4.42 5.25±2.14 1.42±0.86＜0.001 6.53±2.86 1.79±0.75＜0.001 50.64±7.43 28.32±4.85＜0.001短節(jié)段組（n=54）18.85±2.86 31.85±5.57 5.31±1.56 3.65±1.48＜0.001 6.27±2.49 3.65±1.48＜0.001 51.25±6.84 39.74±4.52＜0.001 0.395＜0.001

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表4，與術前相比，末次隨訪時兩組患者側(cè)凸Cobb角、CBD、SVA和PT均顯著減少（P＜0.05），而 LL均顯著增加（P＜0.05）。術前兩組間側(cè)凸Cobb角、CBD、SVA、LL和PT的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是，末次隨訪時長節(jié)段組在側(cè)凸Cobb角、CBD、SVA、LL和PT的矯正方面均優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05）。至末次隨訪時，長節(jié)段組出現(xiàn)4例內(nèi)固定斷裂，短節(jié)段組出現(xiàn)1例內(nèi)固定斷裂。所有患者融合椎間隙均達到骨性愈合。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

3 討論

近年來，DS的發(fā)病率逐年提升，且常發(fā)病于高齡患者，引發(fā)難治性腰腿疼痛及間歇性跛行等病變。對于影像學指標失衡患者，融合固定節(jié)段范圍的選擇較為重要，可能對患者的臨床療效產(chǎn)生重要影響，目前已成為臨床研究重點[8]。

DS患者多為高齡患者，且伴發(fā)多種基礎疾病，存在較高的手術風險，且術后有較高的不良反應事件發(fā)生可能[9]。本研究進行不同節(jié)段內(nèi)固定的比較，短節(jié)段組手術時間、術中出血量、切口長度、透視次數(shù)及融合節(jié)段數(shù)均明顯低于長節(jié)段組。長節(jié)段組患者中出現(xiàn)感染5例、內(nèi)固定斷裂4例、靜脈血栓形成2例，短節(jié)段組患者中出現(xiàn)感染2例、內(nèi)固定斷裂1例，短節(jié)段組患者的不良反應事件發(fā)生率明顯低于長節(jié)段組（P＜0.05）。因此，本研究提示短節(jié)段固定治療具有更好的安全性，與Quinn等[10]的研究一致。分析原因在于短節(jié)段治療時涉及較少的責任節(jié)段范圍，可有效降低手術創(chuàng)傷，且可有效規(guī)避矢狀位的過度矯形[11]。

圖1 患者，女，72歲，退變性脊柱側(cè)彎，腰部疼痛及雙下肢麻木，行T10～L5長節(jié)段減壓融合術治療 1a:術前正位X線片示以L3/4為頂點，退行性腰椎側(cè)彎，Cobb角40°1b:術前側(cè)位X線片示腰椎LL減少，椎間隙退變 1c:術后正位X線片示側(cè)彎矯正良好，Cobb角13.5° 1d:術后側(cè)位X線片示LL增加

圖2 患者，男，64歲，退變性脊柱側(cè)彎，腰部疼痛及雙下肢麻木，行L1～3短節(jié)段減壓融合術治療 2a:術前正位X線片示以L3/4為頂點，退行性腰椎側(cè)彎，Cobb角38° 2b:術前側(cè)位X線片示腰椎LL減少 2c:術后正位X線片示側(cè)彎總分矯正，殘留Cobb角26.8° 2d:術后側(cè)位X線片示LL有所增加

Ganesh等[12]的研究提示，短節(jié)段與長節(jié)段固定方式均可取得較好的臨床效果，可有效改善患者的疼痛評分及影像學指標。本研究表明，長節(jié)段固定患者的下地行走時間、完全負重時間早于短節(jié)段固定。末次隨訪時，兩組患者的腰痛、下肢痛VAS評分及ODI評分均明顯改善，且長節(jié)段組患者的改善程度明顯優(yōu)于短節(jié)段組。影像方面，末次隨訪時兩組患者側(cè)凸Cobb角、CBD及SVA等影像學指標均明顯改善，且長節(jié)段組患者的改善明顯優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05）。本研究驗證了Katz等[5]的研究結(jié)論，提示長節(jié)段內(nèi)固定治療可取得更優(yōu)的臨床及影像學矯治效果，分析原因在于長節(jié)段固定可有效加速脊柱結(jié)構的恢復進程，還可以規(guī)避釘棒應力的過度集中，進而改善矯治效果。此外，長節(jié)段固定方式可有效改善矢狀面的重建效果，降低肌肉在維持平衡過程中的耗能，進而充分放松肌肉、緩解腰痛，有效改善脊柱穩(wěn)定性[11]。

本研究仍存在不足，包括：（1）選取的樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時程有限，未對遠期預后水平進行隨訪評價，有待于后續(xù)繼續(xù)改進治療方法，行進一步長時程、大樣本量研究。

綜上所述，DS患者的治療中應依據(jù)不同病情選取不同的固定節(jié)段。短節(jié)段減壓固定存在低手術創(chuàng)傷、低不良反應發(fā)生率的應用優(yōu)勢，可有效降低手術風險；而長節(jié)段減壓固定可有效恢復脊柱的生理性結(jié)構及功能，并促進影像學指標的改善。因此，建議依據(jù)患者年齡、耐受程度、神經(jīng)壓迫等多方面行減壓融合方式的選擇。