劉 滔，周 全，章君鑫，王 琲，張萬里，葉爾扎提·太來提華，劉 昊，楊惠林*

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；2.新疆伊犁哈沙克自治州友誼醫(yī)院，新疆伊犁 835000；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830001）

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松癥（os?teoporosis,OP）在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率日益上升，而骨質(zhì)疏松性骨折最常見的類型是脊柱骨折[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral com?pression fracture,OVCF）是骨質(zhì)疏松患者在輕微外力或非外力作用下引起的脆性骨折，從而引起頑固性疼痛，降低生活質(zhì)量，同時增加了相關(guān)并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生[2-4]。骨折早期階段如果未及時治療及干預(yù)，會導(dǎo)致骨折椎體繼續(xù)受壓塌陷，并逐漸形成后凸畸形和脊柱矢狀面失衡的現(xiàn)象[5]。目前，臨床上對于有手術(shù)指征的OVCF的治療，最常用的微創(chuàng)術(shù)式之一是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kypho?plasty,PKP）[6]。PKP的療效已在臨床上得到大量驗(yàn)證，在減輕疼痛、加強(qiáng)椎體強(qiáng)度方面具有無可替代的作用[7]。另外，PKP通過球囊撐開還可以改善椎體高度和Cobb角，從而矯正局部后凸畸形來改善全脊柱的矢狀位平衡狀態(tài)[8]。

此外，在脊柱退行性疾病的研究中，脊柱矢狀面平衡的維持與恢復(fù)已日益成為評價遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)之一[9]。有研究顯示，腰椎手術(shù)后脊柱矢狀面失衡可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期持續(xù)性腰骶部疼痛，失衡的矯正與良好的臨床療效相關(guān)[10，11]。本研究探討影響PKP治療胸腰椎單節(jié)段OVCF患者晚期出現(xiàn)腰骶部疼痛的相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線片、MRI證實(shí)為胸腰段單節(jié)段新鮮OVCF（T11～L2）；（2）患者存在明顯的腰背部疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分在4分以上；（3）患者行PKP治療；（4）術(shù)后隨訪＞12個月影像及問卷評分資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）有脊柱手術(shù)病史；（3）有嚴(yán)重脊柱畸形。

1.2 一般資料

2018年1月—2019年12月，共58例診斷為胸腰段單節(jié)段OVCF并采用PKP治療的患者納入本回顧性研究。根據(jù)末次隨訪時患者是否出現(xiàn)腰骶部疼痛分為無痛組和疼痛組。納入疼痛組的標(biāo)準(zhǔn)為：腰骶部疼痛持續(xù)4周，VAS評分≥4分。本次研究得到蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和伊犁哈沙克自治州友誼醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻或局麻，取俯臥拱橋體位。首先在C臂機(jī)透視下標(biāo)記骨折椎體位置。正側(cè)位交替透視下，經(jīng)雙側(cè)椎弓根10點(diǎn)/2點(diǎn)方向進(jìn)針，應(yīng)用錘擊進(jìn)針技術(shù)，將穿刺針穿入椎體。當(dāng)穿刺針在正位上穿破骨皮質(zhì)2～3 mm時，觀察側(cè)位，輕壓穿刺針尾加以固定，深度以既可穩(wěn)定穿刺針又容易在側(cè)位上調(diào)整方向、可順利經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體為宜。一旦側(cè)位進(jìn)針達(dá)椎體后緣，若此時正位處于椎弓根輪廓的內(nèi)壁，則表明穿刺針完全在椎弓根內(nèi)。當(dāng)超過椎體后緣2～3 mm時停止穿刺，取出穿刺針內(nèi)芯，用克氏針定位原通道，取出穿刺針套筒并插入工作通道。通過工作通道鉆入精細(xì)骨鉆并達(dá)距椎體前緣3～4 mm處后撤出。置入球囊至椎體的前3/4處，雙側(cè)對稱地緩慢注入顯影劑擴(kuò)張球囊，注意球囊注射器的壓力值不宜大于2 068.5 kPa。連續(xù)加壓至球囊達(dá)上下終板，或直至椎體高度復(fù)位滿意。調(diào)制PMMA骨水泥，當(dāng)骨水泥處于“拉絲期”晚期后，放空造影劑以將球囊退出，應(yīng)用溫度梯度灌注和分次灌注等系列骨水泥灌注關(guān)鍵技術(shù)[12]，在監(jiān)測下緩慢對稱地推入骨水泥，直至其充分填充、彌散。正側(cè)位透視確保骨水泥填充滿意，旋轉(zhuǎn)推桿并撤出。反復(fù)輕壓推桿數(shù)次后拔出套管裝置。安爾碘消毒，絲線縫合切口。

術(shù)后給予鈣片、25羥維生素D3抗骨松治療。術(shù)后第1 d即鼓勵患者戴腰圍下地活動，出院前對患者行全脊柱X線片檢查（EOS），觀察骨水泥填充情況和全脊柱矢狀位曲度的變化。

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、骨密度、手術(shù)節(jié)段和住院時間，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估患者生活質(zhì)量；采用腰背部疼痛視覺模擬評分（VAS）評估腰骶部疼痛水平[13]。

自然站立位拍攝全脊柱X線片，脊柱-骨盆矢狀平衡參數(shù)的測量具體見圖1，相關(guān)參數(shù)的定義如下:（1）腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL），為S1上終板和L1上終板間的夾角；（2）骶骨傾斜角（sacrum slope,SS），為水平面和S1上終板間的成角；（3）骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT），經(jīng)兩股骨頭中心連線中點(diǎn)和S1上終板中點(diǎn)作一直線，其與鉛垂線之間夾角；（4）骨盆入射角（pelvic incidence,PI），經(jīng)兩股骨頭中心連線中點(diǎn)和S1上終板中點(diǎn)作一直線，再經(jīng)S1上終板中點(diǎn)作一條S1終板的垂直線，兩線的夾角。

圖1 脊柱-骨盆矢狀平衡參數(shù)測量方法示意圖 LL：腰椎前凸角；SS：骶骨傾斜角；PT：骨盆傾斜角；PI：骨盆入射角

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whit?ney U檢驗(yàn)。以是否發(fā)生晚期疼痛的二分變量為因變量，其他因素為自變量行多元邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛發(fā)生的描述性分析

在研究中，女性占81.03%，明顯多于男性。L1是最常發(fā)生OVCF的節(jié)段，占44.83%。末次隨訪時，28例患者腰骶部疼痛持續(xù)4周，VAS評分≥4分，被納入疼痛組，占總?cè)藬?shù)的48.28%。疼痛特點(diǎn)為，勞累后出現(xiàn)腰骶部酸痛感，持續(xù)時間為數(shù)小時或數(shù)天不等，夜間臥床休息后第2 d癥狀一般可以緩解。

2.2 是否發(fā)生晚期疼痛的單因素比較

疼痛組與無痛組單項(xiàng)因素比較見表1。兩組在年齡、性別構(gòu)成、BMI、骨密度、住院時間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3d和末次隨訪時的ODI評分和VAS評分明顯下降（P＜0.05）。但是，末次隨訪時，疼痛組ODI評分和VAS評分較術(shù)后3 d顯著增加（P＜0.05），而無痛組的ODI評分和VAS評分較術(shù)后3 d仍有明顯下降（P＜0.05）。術(shù)前和術(shù)后3 d，兩組間ODI評分和VAS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是，末次隨訪時，疼痛組的ODI評分和VAS評分顯著高于無痛組（P＜0.05）。

表1 是否發(fā)生晚期疼痛兩組患者的單因素比較

影像指標(biāo)方面，與術(shù)前相比，術(shù)后3 d和末次隨訪時兩組患者的LL、SS顯著增加（P＜0.05），而PT顯著減少（P＜0.05），PI無顯著變化（P＞0.05）。與術(shù)后3 d相比，末次隨訪時兩組LL和SS顯著下降（P＜0.05），PT 和 PI無顯著改變（P＞0.05）。術(shù)前和術(shù)后3 d，兩組間LL、SS、PT和PI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是，末次隨訪時，疼痛組LL和SS均顯著小于無痛組（P＜0.05），而兩組間PT和PI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 是否發(fā)生晚期疼痛邏輯回歸結(jié)果

以是否出現(xiàn)晚期疼痛的二分變量為因變量，其他因素，包括性別、年齡、BMI、骨密度、住院天數(shù)、末次LL、末次SS、末次PT和末次PI為自變量的多元邏輯回歸分析結(jié)果見表2。模型分類能力為67.2%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=15.238，P＜0.001）。結(jié)果顯示：末次隨訪時的LL（OR=0.627，P＜0.05） 和 SS（OR=0.751，P＜0.05） 是出現(xiàn)晚期疼痛的保護(hù)因素。末次隨訪時LL及SS越大，則出現(xiàn)晚期疼痛的可能性越小。

表2 是否發(fā)生晚期疼痛的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討 論

脊柱平衡對維持脊柱的正常生物力學(xué)和生理功能起著重要作用[14]。而脊柱-骨盆矢狀面平衡被認(rèn)為是保持脊柱正常生理功能的最重要因素之一，既往文獻(xiàn)表明，這種平衡的破壞在很大程度上會導(dǎo)致成年人的慢性下腰痛[15，16]。OVCF發(fā)生后，隨著骨密度的降低，脊柱整體的重力線發(fā)生改變；同時，壓縮性骨折破壞了椎體的力學(xué)結(jié)構(gòu)，椎間隙塌陷，容易導(dǎo)致脊柱畸形[17]。Sutipornpalangkul等[18]研究證實(shí)，OVCF 患者存在脊柱后凸和重心向前移動，最終會導(dǎo)致脊柱矢狀面不平衡。Huec等[19]也報道，OVCF椎體壓縮性骨折的嚴(yán)重程度對脊柱平衡有負(fù)面影響。脊柱保持正常的形態(tài)曲線可以保證使全身處于最佳的平衡狀態(tài)，可以避免脊柱因失衡而發(fā)生畸形[20]。對于單節(jié)段OVCF患者的手術(shù)治療，PKP和經(jīng)皮椎體形成術(shù)（PVP）都具有迅速緩解疼痛的作用[21]。PKP較PVP而言，其球囊撐開有助于復(fù)位椎體形態(tài)[22]。一些研究已經(jīng)證實(shí)PKP可以通過恢復(fù)傷椎高度和糾正局部后凸角來改善脊柱矢狀面平衡[23，24]。

本研究根據(jù)PKP治療OVCF術(shù)后會否出現(xiàn)持續(xù)性晚期疼痛，反映出兩組人群的癥狀功能和脊柱矢狀平衡改善的差異。末次隨訪時，疼痛組的ODI均明顯高于無痛組，提示PKP手術(shù)對于改善胸腰段單節(jié)段OVCF患者的生活質(zhì)量有顯著的意義。兩組患者的脊柱-骨盆矢狀平衡多數(shù)參數(shù)都有顯著改善。然而與術(shù)后3 d相比，末次隨訪時兩組的LL和SS均出現(xiàn)顯著下降，這也提示對于OVCF患者，即使在PKP術(shù)后，仍可能處于脊柱矢狀平衡丟失的風(fēng)險中。此外，無痛組的LL和SS在末次隨訪時優(yōu)于疼痛組。雖然兩組PI沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無痛組的結(jié)果也仍然優(yōu)于疼痛組。因?yàn)镻T=SS+PI，在成人中通常變化不大，且不受姿勢影響[25]，所以兩組PT并沒有太大差異。本研究顯示末次隨訪時LL和SS與是否發(fā)生晚期疼痛相關(guān)，末次隨訪時LL及SS越大，則出現(xiàn)晚期疼痛的可能性越小，LL及SS是是否發(fā)生晚期疼痛的保護(hù)因素。表明脊柱-骨盆矢狀平衡的恢復(fù)和維持，特別是LL和SS，在對行PKP治療的胸腰段單節(jié)段OVCF患者晚期腰骶部疼痛的預(yù)防中具有積極意義。

根據(jù)研究結(jié)果，作者認(rèn)為對行PKP治療的OVCF患者，術(shù)后測量脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)至關(guān)重要，其與術(shù)后晚期腰骶部疼痛的發(fā)生存在密切的聯(lián)系。因此，建議對于PKP術(shù)后的患者，特別是術(shù)前脊柱已經(jīng)存在明顯畸形和脊柱-骨盆矢狀位失衡的患者，在早期復(fù)診時應(yīng)該及時對脊柱-骨盆矢狀平衡進(jìn)行評估，根據(jù)患者情況以提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh來使得脊柱-骨盆恢復(fù)和維持到一個較好的水平。本研究不足之處系樣本量較小和缺少遠(yuǎn)期隨訪，后期需增加樣本量，并延長隨訪時間，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。