趙 鵬，竇 勇，王達成，李玉軍*

（1.北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院骨科，北京 102100；2.北京積水潭醫(yī)院矯形科，北京 100035）

發(fā)良性髖關節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip,DDH）在我國發(fā)生率較高[1]，也是造成繼發(fā)性骨性關節(jié)炎（osteoarthritis,OA）的常見原因，當發(fā)展到終末階段時，全髖關節(jié)置換術（total hip ar?throplasty,THA）是較好的治療選擇，能有效緩解髖關節(jié)疼痛，糾正或改善雙下肢不等長，恢復關節(jié)功能[2，3]。但是對于CroweⅣ型DDH行全髖關節(jié)置換術面臨著很多挑戰(zhàn)，如髖臼結(jié)構(gòu)異常、周圍軟組織攣縮、股骨頭高脫狀態(tài)、股骨前傾大、髓腔狹小，手術主要難點在于髖臼的解剖位重建、股骨假體的選擇和放置，肢體長度的回復及軟組織平衡等問題[4，5]。因此，高脫DDH行全髖關節(jié)置換較正常髖關節(jié)風險大，并發(fā)癥多，尤其是假體復位時血管、神經(jīng)容易受損。股骨短縮截骨可以避免神經(jīng)、血管牽拉損傷，有助于股骨假體的復位[6，7]，但是股骨短縮截骨會造成肢體短縮和截骨不愈合，影響肢體功能和患者的滿意度。有些報道顯示非截骨全髖關節(jié)置換治療高脫DDH也能獲得良好的效果[8～10]。目前對于CroweⅣ型DDH患者行全髖關節(jié)置換到底采用何種方式能取得更好的效果尚存爭議，本研究對2013年3月—2018年3月，在北京積水潭醫(yī)院矯形科行人工髖關節(jié)置換的99例符合標準的CroweⅣ型DDH患者的臨床資料進行回顧性研究，比較截骨和非截骨兩組患者的脫位程度，分析相關影響因素，比較截骨和非截骨髖關節(jié)置換的臨床療效和優(yōu)缺點，為臨床醫(yī)生選擇合適的手術方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）單側(cè)CroweⅣ型DDH患者；（3）行全髖關節(jié)置換；（4）有完整隨訪資料。

排除標準：（1）既往有髖關節(jié)手術史；（2）髖關節(jié)感染、創(chuàng)傷史；（3）沒能完成隨訪。

1.2 一般資料

2013年3月—2018年3月，在北京積水潭醫(yī)院矯形科行人工全髖關節(jié)置換治療DDH患者137例，其中，99例符合上述標準，納入本研究。根據(jù)術中實際情況，將患者分為非截骨組和截骨組。兩組術前一般資料見表1，兩組性別、體重指數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但截骨組年齡顯著大于非截骨組（P＜0.05），截骨組脫位距離顯著大于非截骨組（P＜0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

股骨假體：S-ROM柄（強生公司，美國）99例；髖臼假體:TM（Zimmer公司，美國）64例，Pinnacle（強生公司，美國）35例。摩擦界面：陶瓷對聚乙烯72例，陶對陶27例。所有假體都是非骨水泥型。手術均由高年資醫(yī)生完成。

采用腰硬聯(lián)合麻醉，后外側(cè)手術入路顯露髖關節(jié)，切除攣縮的關節(jié)囊，脫位髖關節(jié)，行股骨頸截骨。尋找確定真臼的位置，徹底清除真臼內(nèi)的瘢痕組織。行髖臼磨挫，真臼位置入髖臼杯后擰入2～3枚螺釘加強固定，安裝內(nèi)襯。然后再行股骨擴髓，裝入股骨假體試模，行闊筋膜、臀大肌股骨止點、股直肌近端止點等軟組織松解。

試行復位關節(jié)，若能復位則無需截骨，取出股骨假體試模，安裝S-ROM股骨假體即可。若不能復位則行股骨轉(zhuǎn)子下橫行截骨，截骨后將股骨近端復位到髖臼中，牽拉股骨遠端，截骨端重疊量就是需要的截除股骨的長度，然后再次遠端擴髓后復位遠端股骨，安裝試模下檢查髖關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性良好后，取出試模，置入S-ROM股骨假體，復位髖關節(jié)，沖洗并縫合切口。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、術中出血量、術后傷口情況、有無神經(jīng)癥狀、下地行走時間以及住院時間。采用完全負重時間、患側(cè)髖關節(jié)Harris評分、VAS評分、髖關節(jié)屈伸活動度（range of mo?tion,ROM）和雙側(cè)肢體功能性長度差評價臨床效果。功能性長度差=患側(cè)腳底加墊塊直至患者自覺雙下肢等長時墊塊的高度。

影像檢查，行以下測量：（1）術前髖關節(jié)脫位高度，患側(cè)頭頸交界到雙側(cè)淚滴連線的距離；（2）旋轉(zhuǎn)中心垂直距差：雙側(cè)股骨頭中心到淚滴連線距離差（健側(cè)-患側(cè)）；（3）股骨偏心距差：雙側(cè)股骨頭中心到股骨髓腔中線垂直距離差（健側(cè)-患側(cè)）。下肢長度差（leg length discrepancy,LLD），骨性長度差：健側(cè)大粗隆頂點到踝關節(jié)中心的距離-患側(cè)大粗隆頂點到踝關節(jié)中心的距離。此外，觀察假體位置、截骨處愈合情況，是否有骨溶解、假體松動、下沉等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，經(jīng)過方差齊性檢驗數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料等采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，兩組患者圍手術期資料見表2。截骨組手術時間、術中出血量顯著多于非截骨組（P＜0.05），但兩組切口長度、術后神經(jīng)癥狀發(fā)生率、術后下地行走時間和住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后傷口均甲級愈合，無張力水泡及感染發(fā)生。

表2 兩組患者圍手術期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪1～5年，平均隨訪（3.23±1.22）年。隨訪過程中兩組患者均未出現(xiàn)感染。所有術后出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀的患者，均在術后6個月內(nèi)得到緩解。截骨組術后1個月內(nèi)出現(xiàn)2例脫位，復位制動后未再復發(fā)。2例截骨處不愈合者，1例在術后10個月行截骨端切開顯露，自體髂骨植骨，3個月后復查截骨端愈合，另1例在術后8個月行截骨端顯露自體髂骨植骨，4個月后截骨端愈合。

兩組患者隨訪資料見表3。非截骨組恢復完全負重時間顯著早于截骨組（P＜0.05）。與術前相比，末次隨訪時兩組患者VAS評分和雙側(cè)肢體功能性長度差異均顯著減小（P＜0.05），而ROM和Harris評分均顯著增加（P＜0.05）。相應時間點，兩組間VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前兩組間ROM和Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而末次隨訪時雖然兩組ROM的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但非截骨組的Harris評分顯著高于截骨組（P＜0.05）。術前和末次隨訪時非截骨組的功能性肢體長度差均顯著小于截骨組（P＜0.05）。末次隨訪時，非截骨組患者主觀滿意率顯著高于截骨組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

2.3 影像評估

兩組患者影像資料見表4。與術前相比，末次隨訪時兩組旋轉(zhuǎn)中心的垂直距離差、股骨偏心距差均顯著減?。≒＜0.05）。非截骨組術前旋轉(zhuǎn)中心垂直距離差較截骨組?。≒＜0.05），而末次隨訪時兩組間的旋轉(zhuǎn)中心垂直距離差差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組的股骨偏心距差在術前和末次隨訪時差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。非截骨組術前與末次隨訪時肢體骨性長度差無變化（P＞0.05），而截骨組末次隨訪時肢體骨性長度差較術前顯著增加（P＜0.05）。術前兩組間肢體骨性長度差的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是末次隨訪時非截骨組肢體骨性長度差顯著小于截骨組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較

指標旋轉(zhuǎn)中心垂直距離差（cm）images/BZ_20_207_1151_868_1217.pngimages/BZ_20_868_1151_1121_1217.pngimages/BZ_20_1121_1151_1508_1217.pngimages/BZ_20_1508_1151_1918_1217.pngimages/BZ_20_868_1283_1121_1349.pngimages/BZ_20_207_1283_868_1349.pngimages/BZ_20_1121_1283_1508_1349.pngimages/BZ_20_1508_1283_1918_1349.png0.762 0.811images/BZ_20_1508_1415_1918_1482.pngimages/BZ_20_868_1415_1121_1482.pngimages/BZ_20_207_1415_868_1482.pngimages/BZ_20_1121_1415_1508_1482.pngimages/BZ_20_207_1548_868_1614.png骨性肢體長度差（cm）images/BZ_20_1121_1548_1508_1614.pngimages/BZ_20_868_1548_1121_1614.png時間點術前P值末次隨訪術前P值非截骨組（n=32）-4.22±0.42＜0.001 0.52±0.31-0.62±0.53 1.000images/BZ_20_1508_1548_1918_1614.png截骨組（n=67）-5.41±0.51＜0.001 0.56±0.37-0.68±0.62＜0.001 P值0.026 0.821 0.683＜0.001

術后X線片顯示臼杯均在真臼位置，金屬臼杯、股骨柄假體位置良好，至末次隨訪時，兩組均無假體松動、下沉發(fā)生，截骨組股骨截骨處均愈合良好。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，26歲，Ⅳ型DDH，行非截骨全髖關節(jié)置換 1a:術前X線片示右側(cè)發(fā)育性髖關節(jié)脫位，CroweⅣ型 1b:術后X線片示假體位置良好 1c:術后5年X線片示假體位置良好，無松動

圖2 患者，女，52歲，Ⅳ型DDH，行股骨轉(zhuǎn)子下截骨全髖關節(jié)置換術 2a:術前X線片示左側(cè)發(fā)育性髖關節(jié)脫位，CroweⅣ型 2b:術后X線片示假體位置良好 2c:術后2年X線片是假體位置良好，無松動

3 討論

DDH患者行全髖關節(jié)置換，解剖位重建髖臼有更好的生物力學效能、更好的假體生存率，這一點已得到廣大臨床醫(yī)生的認可[11-13]。CroweⅣ型DDH股骨長期處于高脫位狀態(tài)，關節(jié)囊及髖周軟組織攣縮，解剖位重建髖臼，將股骨下拉復位具有一定困難。臨床上采用的方法有兩種，一種是非截骨，單純通過松解髖關節(jié)周圍的軟組織、牽拉股骨復位[8-10，14]。另一種是截骨，包括大粗隆滑移截骨、股骨轉(zhuǎn)子下截骨[15，16]。目前臨床常用的截骨術是股骨轉(zhuǎn)子下橫行短縮截骨，有操作簡單，臨床效果好的優(yōu)點[6，7，16]。CroweⅣ型DDH患者行全髖關節(jié)置換是否截骨的影響因素尚不明確，有研究表明下肢延長超過4.0 cm會造成坐骨神經(jīng)牽拉損傷[17]，脫位高度＞4 cm時建議截骨。也有研究發(fā)現(xiàn)通過非截骨復位，肢體延長5.5 cm以內(nèi)并未發(fā)生永久性的坐骨神經(jīng)損傷[18]。孫永強教授[19]研究發(fā)現(xiàn)身高1.5 m左右的女性DDH患者，下肢延長5 cm以內(nèi)未出現(xiàn)神經(jīng)損傷。上述研究的內(nèi)容多集中在髖關節(jié)脫位程度對手術方式的影響，核心問題是肢體延長過大會造成坐骨神經(jīng)的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡和脫位程度存在顯著性差異（P＜0.05），而性別，體重指數(shù)和術后神經(jīng)損傷的發(fā)生率無顯著差異。作者認為年齡和股骨脫位程度是股骨是否截骨的影響因素，肢體延長的安全范圍不是個絕對數(shù)值，和每個患者的儲備程度有關。解剖位重建髖臼不僅要考慮肢體延長造成的神經(jīng)損傷，還要考慮股骨能不能復位的問題，股骨復位的難易程度除了和脫位程度有關外還和患者髖關節(jié)周圍軟組織的彈性有關，年輕患者髖部軟組織彈性好，可下拉的幅度也大一些。因此對于CroweⅣ型DDH是否截骨還需術中根據(jù)具體情況作出選擇。

臨床上造成髖關節(jié)置換術后不滿意的因素很多，常見原因有髖關節(jié)疼痛，功能欠佳，術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，肢體不等長等[20-22]。其中術后肢體不等長是DDH患者髖關節(jié)置換術后不滿意的主要原因之一[20，23]，文獻報道 LLD＜10 mm 是可以接受的，雙側(cè)肢體長度差＞10 mm會引起明顯的不適感[22]，LLD＞20 mm會造成步態(tài)異常，長時間會引起下腰痛[24]。由于CroweⅣ型DDH患者術前肢體長期處于不等長狀態(tài)，會造成代償性脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜，并且很多患者會出現(xiàn)固定畸形，將雙下肢做成絕對等長時，術后患者反而會自覺患肢較長，感覺不舒服，因此在臨床上測量功能性肢體長度差對臨床更有意義。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術后髖關節(jié)功能和疼痛方面無顯著差異，很多患者術后不滿意的原因是主觀上的肢體不等長，截骨組的功能性肢體長度差平均（1.32±0.81）cm，非截骨組患者肢體的功能性長度差（0.53±0.62）cm，兩組存在顯著差異。另外截骨組術后并發(fā)癥較多（2例脫位，2例截骨處不愈合），這些可能都是截骨組患者術后髖關節(jié)功能和滿意率相對較低的原因。

綜上，髖關節(jié)脫位程度和患者年齡影響手術方式的選擇，但無法用一確切數(shù)值判斷，需根據(jù)術中具體復位情況決定。非截骨患者，手術時間短，出血少，并發(fā)癥少，術后患者滿意率也較高。對于單純松解復位困難的患者建議行轉(zhuǎn)子下短縮截骨，能有效幫助股骨復位和避免嚴重的神經(jīng)牽拉損傷，但會造成肢體短縮和截骨處不愈合，影響患者髖關節(jié)功能和滿意率。