——任婷婷 朱小宇 高露露 王線妮

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 陜西 西安 710038

1 主題選定

全體圈員從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個維度，采用“5-3-1”打分法，對4個備選主題進行評價，按照得分順位，選定“提高視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者生活質(zhì)量”作為本期活動主題。

名詞定義：(1)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(Neur Myelitis Optica Spectrum Disorders，NMOSD)是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病[1]。(2)生活質(zhì)量即使用SF-36量表從軀體活動功能、軀體角色功能、疼痛、活力、總體健康、社會功能、情緒角色功能、心理健康等8個領(lǐng)域進行評估，為患者康復(fù)效果評價指標(biāo)之一[2]。

衡量指標(biāo)：NMOSD患者生活質(zhì)量提高率=NMOSD患者生活質(zhì)量提高例數(shù)÷總NMOSD患者例數(shù)×100%。

選題背景：對國際NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南[4]進行分析發(fā)現(xiàn)，NMOSD病變累及部位不僅包括視神經(jīng)、脊髓，還包括腦實質(zhì)。約50%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重行走困難，60%～70%的患者失明或一側(cè)視力受影響，多數(shù)患者遺留伴發(fā)癥狀如尿便障礙、皮膚瘙癢、疼痛、睡眠障礙等[5-7]；約60%的患者在1 a內(nèi)復(fù)發(fā)，90%的患者在3 a內(nèi)復(fù)發(fā)，發(fā)病人群以青壯年居多，女性適孕年齡高發(fā)[3]，致殘率高，復(fù)發(fā)率高[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

2 活動計劃擬定

活動時間為2019年8月-2020年4月，其中，P階段所占時長為29.0%，D階段所占時長為41.0%，C階段所占時長為20.5%，A階段所占時長為9.5%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 NMOSD患者住院流程

3.2 數(shù)據(jù)查檢

2019年8月14日-22日，圈員在神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)對2018年4月1日-8月31日收治137例NMOSD患者的首次入院及出院SF-36量表評分結(jié)果進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量提高患者68例，患者生活質(zhì)量提高率為49.6%。

進一步調(diào)查影響NMOSD患者生活質(zhì)量提高的相關(guān)因素，通過數(shù)據(jù)匯總分析發(fā)現(xiàn)，患者依從性差、患者復(fù)發(fā)率高、康復(fù)鍛煉不規(guī)范、科室因素4項累計百分比為82.04%，根據(jù)“80/20”原則，為本期活動改善重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)測算，本期活動圈能力為88.0%。根據(jù)公式，NMOSD患者生活質(zhì)量提高率目標(biāo)值= 現(xiàn)況值 + [(1-現(xiàn)況值) ×改善重點×圈能力 ] = 49.6% + [(1-49.6%)×82.04%×88.0%]=85.99%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4、圖5)

圖2 患者依從性差的原因

圖3 患者復(fù)發(fā)率高的原因

圖4 患者康復(fù)鍛煉不規(guī)范的原因

圖5 科室因素影響患者生活質(zhì)量的原因

5.2 要因選定

根據(jù)“80/20”原則，選定患者依從性差的要因為：患者相關(guān)知識缺乏、健康教育形式單一、缺乏持續(xù)護理干預(yù)；患者復(fù)發(fā)率高的要因為：治療不規(guī)范、隨訪工作形式化、三級質(zhì)控落實不到位；患者康復(fù)鍛煉不規(guī)范的要因為：康復(fù)器械種類單一且數(shù)量少、康復(fù)鍛煉缺乏持續(xù)性、康復(fù)費用高；科室因素影響患者生活質(zhì)量的要因為：科室制度不完善、復(fù)查流程復(fù)雜、檢查排隊時間長。

5.3 真因驗證

針對12項要因，制作真因驗證查檢表，對2019年9月5日-22日收治的27例NMOSD患者進行追蹤檢查。其中，治療不規(guī)范、康復(fù)鍛煉缺乏持續(xù)性、復(fù)查流程復(fù)雜、患者缺乏相關(guān)知識、缺乏持續(xù)護理干預(yù)累計百分比達83.32%，為真因。

6 對策擬定

全體圈員查閱文獻，采用頭腦風(fēng)暴法擬定對策，利用“5-3-1”評分法從重要性、迫切性、經(jīng)濟性、圈能力4方面進行評分，總分200分，根據(jù)“80/20”原則，≥160分為可行對策，見表1。

表1 對策擬定

將相似對策進行整合，歸納為4大對策群組予以實施：(1)完善制度，規(guī)范治療；(2)構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團隊，提高效率；(3)健康宣教，深入人心；(4)IKAP，持續(xù)干預(yù)。

7 對策實施與檢討

對策一：完善制度，規(guī)范治療

對策實施：(1)科室成立NMOSD患者治療小組，由科主任帶頭，醫(yī)護一體共同參與管理。(2)加入NMOSD國家隊列研究，為疾病后期研究提供資料。(3)組建科室NMOSD患者信息網(wǎng)絡(luò)平臺，建立患者微信群，醫(yī)護一體共同管理，患者隨時咨詢，醫(yī)護共同答疑解惑。(4)完善科室NMOSD患者治療規(guī)范及特殊用藥同意書。(5)完善NMOSD護理常規(guī)及健康教育內(nèi)容。(6)優(yōu)化NMOSD常見并發(fā)癥預(yù)防與處理流程，建立高頸段患者呼吸衰竭處理預(yù)案。(7)對醫(yī)務(wù)人員定期進行知識培訓(xùn)并考核。

效果：科室建立NMOSD患者管理規(guī)范；全員培訓(xùn)考核平均成績97分，全部合格；NMOSD患者生活質(zhì)量提高率由49.60%提高至59.89%。

對策二：構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團隊，提高效率

對策實施：(1)科主任組建以神經(jīng)內(nèi)科為主，聯(lián)合眼科、磁共振、康復(fù)科、藥劑科、血液科等的院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作團隊，暢通院內(nèi)綠色通道，使NMOSD患者“早檢查、早確診、早治療”。(2)醫(yī)護一體[8]，共同查房，全面掌握患者情況，制定適合患者病情的護理計劃。(3)制定患者功能鍛煉計劃表，及時邀請康復(fù)科會診，為患者制定全面康復(fù)計劃，護士、家屬共同參與，促進患者功能恢復(fù)。(4)NMOSD患者急性期住院輸注100 mg利妥昔單抗，每周1次，連續(xù)3周；緩解期每半年住院靜脈輸注利妥昔單抗100 mg，預(yù)防復(fù)發(fā)。由于輸注過程中需進行心電監(jiān)測，科室根據(jù)序貫治療特點推出“一日病房護理模式”，成立“一日病房”小組，保證利妥昔單抗序貫治療患者在安全前提下24 h出院。(5)完善輸注利妥昔單抗護理觀察要點及特殊藥物外滲處理流程，輸注時嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng)。

效果：利妥昔單抗序貫治療患者平均住院日由3 d縮短至1 d，患者費用明顯降低；NMOSD患者生活質(zhì)量提高率由59.89%提高至74.78%。

對策三：健康宣教，深入人心

對策實施：(1)科室錄制NMOSD相關(guān)視頻，及時在病房播放，普及疾病相關(guān)知識，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識，增強患者治療信心。(2)加強健康宣教，播放康復(fù)鍛煉視頻并由責(zé)任護士親自指導(dǎo)，保證患者及家屬掌握正確的康復(fù)鍛煉方法，鼓勵患者每天進行康復(fù)鍛煉。(3)加強病區(qū)環(huán)境安全管理及患者安全教育。(4)科室制作并發(fā)放NMOSD健康指導(dǎo)手冊，內(nèi)容全面、簡單、易懂。(5)加大健康教育專項質(zhì)控力度，保證健康教育全覆蓋。

效果：患者健康教育知曉率達100%；NMOSD患者生活質(zhì)量提高率由74.78%提高至86.74%。

對策四：IKAP，持續(xù)干預(yù)

對策實施：(1)科室成立IKAP小組，在患者出院后進行延續(xù)性干預(yù)。(2)制定IKAP小組流程，明確職責(zé)。①I(Information)-信息。小組成員每月對出院患者隨訪1次，通過溝通收集患者信息，掌握患者出院后動態(tài)。②K(Knowledge)-知識。小組成員通過電話、網(wǎng)絡(luò)平臺及時發(fā)送相關(guān)健康指導(dǎo)，傳遞健康知識，幫助患者正確識別復(fù)發(fā)，以免耽誤病情。③A(Attitude)-信念。尋找阻礙患者行為改變的因素，如熬夜、吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣或康復(fù)鍛煉不持續(xù)、不按時服藥、不按時復(fù)查等不遵醫(yī)行為，通過及時傳遞健康知識，提醒患者定期復(fù)查重要性，堅定患者信念。④P(Practice)-行為。制定干預(yù)措施，轉(zhuǎn)變影響健康因素，如戒煙戒酒、適當(dāng)運動、合理飲食等，調(diào)節(jié)自身情緒，提高遵醫(yī)行為，降低疾病復(fù)發(fā)率及致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

效果：患者滿意度由91%提高至100%；NMOSD患者生活質(zhì)量提高率由86.74%提高至89.74%。

8 效果確認(rèn)

2019年10月8日-2020年2月28日的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，病區(qū)共收治NMOSD患者117例，其中105例生活質(zhì)量有所提高，提高率為89.74%。經(jīng)持續(xù)追蹤，2020年5月-12月科室收治NMOSD患者生活質(zhì)量提高率均高于目標(biāo)值，效果維持良好。

同時，圈員在品管手法應(yīng)用、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、文獻查閱能力、團隊精神、積極性等方面均取得了一定進步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書6項：(1)提高NMOSD患者生活質(zhì)量流程；(2)一日病房護理模式在NMOSD患者使用利妥昔單抗序貫治療中的應(yīng)用流程；(3)NMOSD患者查體流程；(4)NMOSD患者康復(fù)鍛煉流程；(5)NMOSD患者呼吸衰竭搶救流程；(6)利妥昔單抗外滲處理流程。以上標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書均在臨床推廣。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：降低腰椎穿刺術(shù)后患者尿潴留發(fā)生率。