——郭 程 俞 曄 謝國仁 顧 松

上海市第一人民醫(yī)院 上海 200080

創(chuàng)傷是中青年人群的主要死亡原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷后極易引發(fā)失血性休克[1]。創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷發(fā)生后機(jī)體大量失血，繼而發(fā)生微循環(huán)變化、細(xì)胞代謝改變、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及凝血障礙和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等一系列病理生理過程[2]。有研究報(bào)道，約30%～40%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡與失血過多引發(fā)的休克直接相關(guān)，其中10%～20%的患者死亡是由于錯(cuò)誤的救治方案或不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?dǎo)致[2]。在醫(yī)療急救領(lǐng)域，如何迅速、合理地分配醫(yī)療資源，提高急救效率，提高患者急救成功率是亟待解決的難題。5G技術(shù)憑借其實(shí)用價(jià)值，在醫(yī)療急救領(lǐng)域越來越受重視[3]。

上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心作為上海市創(chuàng)傷急救中心之一，承擔(dān)著上海市西南地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷急救工作。2019年該院與中國移動(dòng)通信集團(tuán)上海有限公司簽署了戰(zhàn)略合作協(xié)議，共同打造了上海地區(qū)首個(gè)5G智慧醫(yī)療聯(lián)合創(chuàng)傷中心，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克救治模式進(jìn)行了改進(jìn)。

1 傳統(tǒng)創(chuàng)傷失血性休克救治模式

1.1 救治團(tuán)隊(duì)

法國三級(jí)創(chuàng)傷中心分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)明確要求，Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)必須涵蓋24 h處于工作狀態(tài)的創(chuàng)傷相關(guān)科室，包括腹部外科、骨科、神經(jīng)外科、心臟外科、胸外科、血管外科、介入放射科和醫(yī)學(xué)影像科等[4]。我國區(qū)域性創(chuàng)傷中心已經(jīng)逐步形成，但創(chuàng)傷中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未完善[5]。對(duì)此，該院由創(chuàng)傷中心牽頭，成立了多學(xué)科創(chuàng)傷失血性休克救治團(tuán)隊(duì)，包括腦外科、胸外科、普外科、骨科、血管外科、輸血科和手術(shù)室等。

1.2 院前急救

120急救車到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)后，隨車醫(yī)生快速評(píng)估患者病情。若考慮可能出現(xiàn)失血性休克，迅速啟動(dòng)創(chuàng)傷失血性休克預(yù)警聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)，向院內(nèi)急救人員簡要報(bào)告患者基本情況，院內(nèi)急救人員根據(jù)情況做好接診準(zhǔn)備，相關(guān)科室迅速到達(dá)搶救室。這種院前急救模式存在與院內(nèi)銜接不暢、患者信息不對(duì)稱等問題[6-7]。

1.3 院中急救

患者到達(dá)醫(yī)院后，首先需迅速檢查其基本生命體征等，然后開展綜合診斷和救治工作。這延長了患者等待時(shí)間，影響搶救成功率[8-9]。

2 基于5G技術(shù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克救治模式

2.1 救治團(tuán)隊(duì)

在原有創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，該院將5G救護(hù)車和5G航空救援直升機(jī)加入救治團(tuán)隊(duì)。為保證院前-院內(nèi)一體化救治模式順利開展，該院建立了《急診危重癥患者救治總協(xié)調(diào)人制度》。其具體內(nèi)容如下：(1)工作范圍。需多學(xué)科參與救治。(2)適用范圍。常規(guī)救治流程中遇到協(xié)調(diào)或判斷有困難的患者，如重大創(chuàng)傷患者、危重孕產(chǎn)婦患者、急診手術(shù)患者、胸痛患者、卒中患者等。(3)工作職權(quán)。調(diào)配各臨床、醫(yī)技科室人員及全院醫(yī)療資源參加搶救，協(xié)調(diào)全院床位；組織全院急會(huì)診，并指定首診科室。在組織協(xié)調(diào)救治工作遇到困難時(shí)，總協(xié)調(diào)人向急診危重病科主任匯報(bào)，由科主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。(4)人員安排?？倕f(xié)調(diào)人設(shè)置A、B角色，分為工作日白天和其他時(shí)間兩個(gè)時(shí)間段，A、B角色互相協(xié)作。(5)運(yùn)行機(jī)制?？倕f(xié)調(diào)人實(shí)行24 h值班制，保證值班手機(jī)暢通，接到電話10 min內(nèi)趕至現(xiàn)場(chǎng)，組織、協(xié)調(diào)救治工作。

2.2 院前-院內(nèi)一體化救治

基于5G技術(shù)，該院建立了以搶救室為依托、以創(chuàng)傷中心為核心、以各?？茷檩o助的院前-院內(nèi)一體化救治體系。見圖1。

圖1 基于5G技術(shù)的院前-院內(nèi)一體化救治模式

依托5G技術(shù)，將超聲等檢查、傳輸設(shè)備和系統(tǒng)搭載至救護(hù)車。院前急救人員到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)后，佩戴AR眼鏡，依靠高速5G網(wǎng)絡(luò)，將現(xiàn)場(chǎng)第一視角影像同步傳送至院內(nèi)急救室。若患者已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克早期表現(xiàn)，相關(guān)檢查結(jié)果也證實(shí)休克診斷，一方面，院前急救人員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中迅速包扎止血并予以補(bǔ)液治療；另一方面，院內(nèi)急診搶救室醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備，聯(lián)系輸血科等相關(guān)科室提前到位，待患者被轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診搶救室后，迅速進(jìn)行配血等工作。若通過5G網(wǎng)絡(luò)傳輸至醫(yī)院的患者既往就醫(yī)信息中已經(jīng)明確患者血型，則可以進(jìn)一步縮短輸血等待時(shí)間，甚至可以實(shí)現(xiàn)患者到院即輸血[10-11]。 輸血及補(bǔ)液后待患者生命體征稍平穩(wěn)，再對(duì)患者進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，腦外科、胸外科、普外科等各?？七M(jìn)行相應(yīng)處理。若院前急救人員傳輸至院內(nèi)急救室的即時(shí)信息表明患者可能需要急診手術(shù)，手術(shù)室則提前準(zhǔn)備，配合各科室進(jìn)行急診手術(shù)。患者急診手術(shù)后，休克得到處理，轉(zhuǎn)診至重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

3 應(yīng)用效果

收集該院2019年6月-2020年12月傳統(tǒng)救治模式和5G救治模式下中度和重度休克患者相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)為：(1)確診時(shí)間。指嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者從120急救車到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)至院內(nèi)專業(yè)醫(yī)生確診時(shí)間。(2)術(shù)前等待時(shí)間。指救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院至開始急診手術(shù)時(shí)間。(3)住院天數(shù)。指嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者到院至出院總天數(shù)。(4)死亡率。即嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者送至急診搶救室后24 h內(nèi)死亡率。(5)并發(fā)癥發(fā)生率。指創(chuàng)傷后功能障礙等嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)救治模式相比，5G救治模式能夠明顯縮短創(chuàng)傷失血性中度和重度休克患者確診時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間。但5G救治學(xué)差異模式僅能夠減少重度休克患者住院天數(shù)，降低其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。見表1。

表1 兩種救治模式在不同程度休克中應(yīng)用效果對(duì)比

4 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克救治一直是創(chuàng)傷救治領(lǐng)域的難題[12-14]。在傳統(tǒng)救治模式中，由于銜接不暢、信息不對(duì)稱、等待時(shí)間過長等因素，重度休克患者救治成功率一直難以提升[15-16]。

創(chuàng)傷急救結(jié)果與多種因素有關(guān)：一是與患者自身狀況有關(guān)，如年齡、受傷前身體狀況等；二是與傷情嚴(yán)重程度和受傷原因有關(guān)，這是決定死亡率的主要原因；三是受傷后是否能得到及時(shí)有效救治，這直接決定了救治效果。這些因素表明創(chuàng)傷患者需要完善且有效的創(chuàng)傷救治體系和訓(xùn)練有素的專職創(chuàng)傷救治醫(yī)師。

該院基于5G技術(shù)，建立了創(chuàng)傷失血性休克5G智慧醫(yī)療救治模式，并以患者為中心，建立綠色通道，優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理流程，采用“黃金1小時(shí)”理念進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式管理。在傳統(tǒng)多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，納入了5G救護(hù)車和5G航空救援直升機(jī)，形成了基于信息化的專業(yè)創(chuàng)傷失血性休克救治團(tuán)隊(duì)。通過5G技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)時(shí)傳輸患者生命體征等數(shù)據(jù)至醫(yī)院，供接診醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提前商討救治方案，實(shí)現(xiàn)了院前急救信息的實(shí)時(shí)傳輸和共享，保證了信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。通過流程的梳理和優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了院前和院內(nèi)一體化協(xié)同救治，院前院內(nèi)無縫銜接，做到了“上車即入院”。通過急救資源的整合和總協(xié)調(diào)人制度的制定，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)急救各科室“零時(shí)差到位”，突破了傳統(tǒng)救治模式的瓶頸，明顯提升了嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克救治成功率。

基于5G技術(shù)的創(chuàng)傷失血性休克救治模式在運(yùn)行過程中也出現(xiàn)一些問題：(1)部分區(qū)域5G網(wǎng)絡(luò)覆蓋不全、不穩(wěn)定或傳輸速度慢，影響平臺(tái)信息共享。(2)患者既往病史等醫(yī)療信息調(diào)取困難，導(dǎo)致血型等關(guān)鍵信息難以及時(shí)獲取。(3)專職創(chuàng)傷救治醫(yī)師配置不足或?qū)I(yè)性不強(qiáng)，導(dǎo)致關(guān)鍵環(huán)節(jié)難以決策。(4)缺乏相關(guān)制度保障，如院內(nèi)急救人員指導(dǎo)院前急救存在風(fēng)險(xiǎn)。建議：在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)層面，不斷完善配套設(shè)施，提升5G網(wǎng)絡(luò)覆蓋率和傳輸效率；在政府層面，要盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療信息在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享，為急救提供關(guān)鍵數(shù)據(jù)；在醫(yī)院層面，加強(qiáng)專職創(chuàng)傷醫(yī)師人才的培養(yǎng)，保證培養(yǎng)質(zhì)量和數(shù)量，以滿足創(chuàng)傷救治需求；在法律層面，需要規(guī)避院內(nèi)醫(yī)師指導(dǎo)院前急救時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)問題。