——安 然 王曉慧 范宇瑩* 孫笑影 張蓮棠

1 哈爾濱醫(yī)科大學護理學院 黑龍江 哈爾濱 150000 2 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 黑龍江 哈爾濱 150001

我國現(xiàn)行分級護理標準以患者病情和自理能力為依據(jù)，適用于普通患者[1-2]，但對危重癥患者并不適用。目前，我國尚無危重癥患者分級護理相關(guān)指導意見，現(xiàn)有ICU分級護理評估策略更傾向于患者疾病情況評估，在實際護理需求方面涉及較少[3-4]。通過確定具有相似臨床軌跡的ICU患者亞群，根據(jù)亞群共同需求制定護理方案，是提高重癥監(jiān)護質(zhì)量的有效方法[5-7]。有研究表明，危重癥患者病情嚴重程度與所需護理工時并非呈單向正相關(guān)[8-9]。本研究基于研究小組前期研究成果[10-12]，從危重癥患者病情嚴重程度和護理工時兩個角度出發(fā)，探索成人危重癥患者分級護理，旨在為危重癥患者分級管理提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

參考肖順貞[13]樣本量計算公式，考慮樣本脫落率，估計所需最大樣本量為176 例。為保證研究效果，最終確定樣本量為300例。研究小組采用便利抽樣法，于2019年5月-11月對哈爾濱市某三甲醫(yī)院綜合ICU 300例住院患者展開橫斷面調(diào)查。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合《中國重癥加強治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南》(2006)ICU收治標準[14]。排除標準：(1)入住ICU<24 h；(2)住院期間死亡，無法獲得完整資料。本研究,獲得醫(yī)院倫理委員會批準(KY2017-026)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查問卷。包括患者年齡、性別、手術(shù)史、醫(yī)療付費方式(醫(yī)保、全自費以及公費)和疾病診斷類型(呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷以及其他)。(2)危重癥患者病情嚴重程度評估體系。研究小組于2018年構(gòu)建了危重癥患者病情嚴重程度評估體系[10]。該體系包括機械通氣狀況、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score, GCS)、乳酸值、血鈉值、血鉀值、血肌酐值、血尿素氮值及平均動脈壓等8項病情評估指標。經(jīng)檢驗，該體系Cronbach's α系數(shù)、結(jié)構(gòu)效度、靈敏度以及特異度分別為0.71、0.83、0.75、0.72。(3)危重癥患者護理工時評估體系。研究小組于2018年-2019年構(gòu)建了危重癥患者護理工時評估體系[11-12]。該體系包括基礎(chǔ)護理支持、通氣支持、心血管支持、腎臟支持、肝臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、營養(yǎng)支持和特殊干預(yù)等8個維度20個護理活動條目。經(jīng)檢驗，該體系Cronbach's α系數(shù)、分半信度系數(shù)、兩評分者間相關(guān)系數(shù)分別為0.67、0.83、0.89。

1.2.2 資料收集 病情嚴重程度評估指標和護理工時評估指標數(shù)據(jù)分別來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)的住院醫(yī)師工作站和床旁護士系統(tǒng)站。由于病情嚴重程度評估指標隨機體代謝存在晝夜變化規(guī)律，需要實時動態(tài)監(jiān)測，為確保所收集數(shù)據(jù)水平一致，將數(shù)據(jù)收集時間固定于每日上午8時。由于護理工時評估指標數(shù)據(jù)依據(jù)患者每日接受護理操作項目、時間及頻次而確定，且護理工作記錄系統(tǒng)更新時間滯后于病情嚴重程度評估指標，故將護理工時評估指標收集時間固定于指標收集后的次日上午8時，并同時完成一般資料數(shù)據(jù)收集。

1.3 統(tǒng)計學分析

1.3.2 成人危重癥患者護理等級劃分 (1)數(shù)據(jù)降維。由于研究變量較多，為獲取較好的聚類分析結(jié)果，對研究變量進行特征提取，即應(yīng)用因子分析法對原始資料實施數(shù)據(jù)降維[15]。(2)護理等級劃分。選擇肘部法、輪廓系數(shù)法確定最佳聚類質(zhì)心數(shù)目，即護理等級劃分數(shù)量，并應(yīng)用K-均值聚類分析方法實現(xiàn)危重癥患者亞群劃分，即護理等級劃分[16]。

2 結(jié)果

2.1 成人危重癥患者護理等級劃分

因子分析法顯示，KMO=0.739(>0.7)，巴特利特球形卡方值=1 441.59，P<0.001，提示適合進行因子分析。因子分析后提取了6個公因子，累積方差貢獻率達62.442%，因子載荷矩陣見表1。

表1 因子載荷矩陣(n=300)

經(jīng)計算，300例患者公因子得分符合正態(tài)分布，無異常偏離數(shù)據(jù)，適合進行聚類分析。經(jīng)肘部法和輪廓系數(shù)法計算得到最適宜的聚類質(zhì)心數(shù)目為3，即當護理分級劃分為三級時能夠得到良好結(jié)果。本研究基于300例危重癥患者的6個公因子得分，應(yīng)用K-均值聚類分析方法將樣本劃分至三個護理亞群，初步命名為亞群1(176例)、亞群2(65例)及亞群3(59例)。

2.2 成人危重癥患者分級護理特征、比較

觀察比較樣本一般資料、病情嚴重程度和護理工時相關(guān)變量在各護理亞群間的貢獻能力及差異，結(jié)合個案基本特征繪制得到交叉頻數(shù)表，見表2。

表2 300例危重癥患者一般資料及分級護理比較

300例患者年齡為18歲～94歲，平均(56.48±17.10)歲，其中男199例(66.3%)、女101例(33.7%)。一般資料中患者性別、手術(shù)史和疾病診斷類型在三個亞群間均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，年齡、醫(yī)療付費方式差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；病情嚴重程度和護理工時所涉及的16項研究變量中，除血鉀值(P=0.293)以外，其余15項變量數(shù)據(jù)均存在組間差異(P<0.05)，說明劃分為三個護理亞群具有現(xiàn)實意義。

結(jié)合300例患者病情嚴重程度和護理工時情況，將三個護理亞群分別命名為特A級護理(176例)、特B級護理(65例)及特C級護理(59例)。初步得到成人危重癥患者分級護理基本特征：特A級護理亞群患者病情最重，所需護理工時最長；特B級護理亞群呈現(xiàn)兩種情況，一種為患者病情嚴重但所需護理工時較短，另一種為患者病情較輕但所需護理工時較長；特C級護理亞群患者病情最輕，所需護理工時最短。

3 討論

3.1 危重癥患者分級護理基本特征與護理建議

3.1.1 特A級 與其他兩個亞群相比，特A級護理亞群患者自主呼吸功能最差，對外部通氣支持依賴程度較大，且該群體常處于昏迷狀態(tài)，生命體征和血電解質(zhì)濃度波動較大，需給予多種外部生命支持。因此，該群體患者護理工作最繁重，操作最復雜。建議：1例危重癥患者24 h配備1名～1.5名護士連續(xù)密切監(jiān)護；監(jiān)護過程中需加強人工氣道護理，密切關(guān)注患者生命體征波動趨勢及其他病情惡化征象；若患者因出現(xiàn)躁動、抽搐等狀況需應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時，護士應(yīng)確保鎮(zhèn)靜藥物泵注濃度及速度適宜[17]。

3.1.2 特B級 該亞群患者呈現(xiàn)兩種特征：其一，患者病情嚴重而護理需求較少，表現(xiàn)為部分患者呼吸功能和意識狀態(tài)與特A級護理亞群患者相似，但生命體征和各項生理機能較穩(wěn)定；其二，患者病情稍輕但護理需求較高，表現(xiàn)為部分患者呼吸功能與意識狀態(tài)尚佳，但血肌酐、血尿素氮等過高，多數(shù)伴隨肝腎功能異常，且疾病導致的躁動等也較突出，使護理需求劇增。該亞群患者基本特征說明危重癥患者病情嚴重程度與其護理需求并非呈單向正相關(guān)，與其他研究結(jié)論相同[8-9]。基于以上特征，建議：1例危重癥患者24 h配備1名護士連續(xù)密切監(jiān)護；監(jiān)護過程中加強患者動脈血氣監(jiān)測，及時調(diào)節(jié)血電解質(zhì)平衡；若進行連續(xù)性血液凈化或血漿置換治療，應(yīng)注意維持體液出入量平衡，加強導管維護。

3.1.3 特C級 該亞群患者自主呼吸能力較強，意識清楚，常處于覺醒狀態(tài)，肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復較好，護理需求較少，多數(shù)患者經(jīng)過治療及密切監(jiān)護已逐漸符合ICU轉(zhuǎn)出標準。建議：1例危重癥患者24 h配備0.5名～1名護士輪流監(jiān)護，監(jiān)護過程中加強患者肢體主被動康復訓練。

3.2 成人危重癥患者分級護理的適用性

第一，本研究將危重癥患者的病情嚴重程度和護理工時共同作為分級護理評估依據(jù)，16項評估指標簡潔明確，且應(yīng)用聚類分析方法使分級護理結(jié)果更加客觀，ICU護士能夠作為分級決策主體獨立完成分級評估工作。第二，本研究初步確定的危重癥患者分級護理特征較明確，護理管理者可參考三類亞群特點，根據(jù)ICU護士層級與數(shù)量合理配置護理人力，以滿足臨床護理需求[18]。第三， 臨床護理工作中可結(jié)合不同分級護理亞群患者臨床軌跡特征制定針對性分級護理干預(yù)策略，促進危重癥患者積極轉(zhuǎn)歸。

3.3 成人危重癥患者分級護理的科學性

聚類分析法在國外患者亞群分類和臨床特征研究中應(yīng)用廣泛。分級護理可以看作是患者亞群分類研究的一種，通過探索患者臨床軌跡劃分患者亞群，針對亞群特點構(gòu)建分級護理標準，制定針對性患者亞群護理模式。此外，通過聚類分析方法劃分護理等級還存在一個優(yōu)點，即亞群劃分變量是人為選擇，而非固定不變。國內(nèi)外許多分級護理模式均以單一量表或指標體系為標準，條目內(nèi)容較固定，得到的護理分級系統(tǒng)在實踐中存在一定片面性。例如，通過APACHE量表對患者進行評估并實施分級照護，分級護理標準僅涉及患者病情嚴重程度，未涵蓋其他特征。而聚類分析劃分患者亞群時可以納入多維測量特征，全方位探索患者臨床軌跡，從而獲得較為全面、科學的護理分級，并制定“個性化”與“標準化”融合的分級護理方案，進而提升護理質(zhì)量。本研究也存在一定局限性，研究僅在一家醫(yī)院4個綜合ICU病區(qū)開展橫斷面調(diào)查，相關(guān)結(jié)論還需多中心、大樣本研究進一步驗證。