——周思婕 劉 偉 黃曉燕 李 娜 俞淑華 周建平 楊之濤 陳爾真 高衛(wèi)益 陸 勇*

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院 上海 200020 2 華東政法大學(xué) 上海 201620 3 上海交通大學(xué) 上海 200240 4 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025

精益管理(Lean Management)起源于20世紀(jì)50年代的豐田生產(chǎn)系統(tǒng)。價值流(Value Stream Mapping, VSM)是實施精益管理的一項重要工具，它是“創(chuàng)造一個特定產(chǎn)品(可能是某個商品、服務(wù)或者兩者結(jié)合)所需要的所有行動，所有企業(yè)在這些行動過程中都需完成三項關(guān)鍵管理任務(wù)，即解決問題、信息管理以及物理轉(zhuǎn)化”[1-2]。對醫(yī)院而言，價值流描述的是患者完整的就醫(yī)過程。通過現(xiàn)場觀察并繪制價值流圖，醫(yī)院管理者可以識別過程中的非增值活動，并針對性優(yōu)化，以達(dá)到縮短等待時間、提高工作效率、優(yōu)化服務(wù)流程等目的。為進(jìn)一步了解價值流在我國公立醫(yī)院流程優(yōu)化中的應(yīng)用情況，本研究收集了2010年-2021年相關(guān)文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)計量學(xué)方法進(jìn)行分析，旨在探討價值流在醫(yī)院流程優(yōu)化中的最優(yōu)策略，為醫(yī)院管理者提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫以及PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時間段為2010年1月1日-2021年3月31日。中文數(shù)據(jù)庫使用高級檢索，文獻(xiàn)分類限定為“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”領(lǐng)域，以“價值流”為精確檢索詞，搜索篇名、關(guān)鍵詞、摘要或主題為“價值流”的文獻(xiàn)；英文數(shù)據(jù)庫以“Value Stream Mapping”為檢索詞，搜索語言為英文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)基于對象-干預(yù)-對照-結(jié)果(PICO)方法(表1)。本研究僅納入我國公立醫(yī)院使用價值流進(jìn)行流程優(yōu)化的文獻(xiàn)，且文獻(xiàn)須呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的價值流圖及明確的前后數(shù)據(jù)對比。排除未使用價值流圖或以價值流圖為輔助工具的文獻(xiàn)。

表1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 文獻(xiàn)篩選和審查

使用系統(tǒng)綜述和Meta分析的首選報告項目方法篩選文獻(xiàn)。將檢索到的文獻(xiàn)批量導(dǎo)入EndNote軟件中，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選：(1)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要是否明確體現(xiàn)了文獻(xiàn)的無關(guān)性？如其他行業(yè)領(lǐng)域文獻(xiàn)、國外醫(yī)院文獻(xiàn)等。如果是，則不進(jìn)行全文瀏覽，直接將之排除。(2)針對檢索到的擁有相近關(guān)鍵詞(如“價值鏈”“價值流通”等)的文獻(xiàn)，無法通過閱讀摘要識別的，則對文獻(xiàn)進(jìn)行全文瀏覽。經(jīng)過初步篩選剔除無關(guān)文獻(xiàn)后，對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文瀏覽。

為方便全文分析，將最終確定納入的文獻(xiàn)按文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究目的、科室、改善目標(biāo)和項目時長等內(nèi)容錄入數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行統(tǒng)計分析。地區(qū)以第一作者所屬單位所在地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(共同第一作者以排位第一的作者為準(zhǔn))。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共得到文獻(xiàn)395篇(中國知網(wǎng)236篇，萬方數(shù)據(jù)庫75篇，維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫5篇，PubMed數(shù)據(jù)庫79篇)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)36篇；通過閱讀標(biāo)題和摘要，剔除無關(guān)文獻(xiàn)272篇；對剩余87篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文瀏覽，按照排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，共排除74篇文獻(xiàn)(未展示價值流圖或價值流圖不規(guī)范文獻(xiàn)50篇，現(xiàn)狀分析類文獻(xiàn)8篇，管理經(jīng)驗類或綜述類文獻(xiàn)16篇)，最終納入13篇文獻(xiàn)[3-15]。

2.2 納入文獻(xiàn)情況

13篇文獻(xiàn)主要發(fā)表時間為2015年-2020年(僅1篇為2010年發(fā)表)，主要發(fā)布地區(qū)為廣東省(6篇)，涉及科室有兒科、放射科、手術(shù)室、婦科、出入院辦理中心等，從價值流現(xiàn)狀分析到實施改善措施之間的持續(xù)時間為5周到12個月不等(有3項研究沒有報告持續(xù)時間)。見表2。

表2 13篇文獻(xiàn)基本情況

2.3 價值流應(yīng)用情況

13篇文獻(xiàn)中，價值流被應(yīng)用于不同類型科室，可歸納為5類，應(yīng)用于臨床科室4篇，護(hù)理2篇，出入院辦理中心3篇，門診3篇，醫(yī)技科室1篇。文獻(xiàn)中涉及優(yōu)化績效指標(biāo)共6項，提到縮短工作時間8篇，縮短等待時間11篇，提高患者滿意度7篇，提高醫(yī)務(wù)人員滿意度4篇，提高工作效率7篇，降低成本3篇；同時，有1篇文獻(xiàn)僅報告了1項指標(biāo)優(yōu)化，5篇報告了2項指標(biāo)優(yōu)化，2篇報告了3項指標(biāo)優(yōu)化，2篇報告了4項指標(biāo)優(yōu)化，3篇報告了5項指標(biāo)優(yōu)化。除3項研究未使用輔助工具外，其余10項研究均使用了輔助工具，其中有6項研究使用了魚骨圖，4項研究使用了帕累托圖，使用甘特圖、面條圖、SWOT分析和離散系統(tǒng)仿真的研究各1項；有3項研究同時使用了魚骨圖和帕累托圖，1項研究使用了帕累托圖和甘特圖，6項研究均使用了一種輔助工具。

2.4 改進(jìn)策略分析

13篇文獻(xiàn)中，研究人員通過價值流分析得到的改進(jìn)策略可歸納為9種。11項研究采取了“制定標(biāo)準(zhǔn)化流程”，7項研究采取了“完善信息系統(tǒng)”，5項研究采取了“優(yōu)化人力資源配置”，2項研究采取了“實行5S管理”，5項研究采取了“加強(qiáng)人員培訓(xùn)”，4項研究采取了“調(diào)整空間布局”，6項研究采取了“引進(jìn)新設(shè)備或新技術(shù)”，4項研究采取了“進(jìn)行可視化管理”，4項研究采取了“加強(qiáng)日常監(jiān)督”。其中，有5項研究同時使用了四種改進(jìn)策略，4項研究同時使用了三種改進(jìn)策略，同時使用一種、兩種、五種、七種改進(jìn)策略的研究各1項。

3 討論

3.1 通過價值流能夠?qū)崿F(xiàn)流程優(yōu)化

從納入文獻(xiàn)發(fā)表時間和地區(qū)來看，價值流分析在我國公立醫(yī)院起步較晚；相較北部地區(qū)，南部地區(qū)應(yīng)用價值流分析較多，其中廣東省和長三角地區(qū)應(yīng)用最為普遍。

通過對13篇文獻(xiàn)的實施效果進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn)，所有納入文獻(xiàn)均報告了至少1項績效指標(biāo)的優(yōu)化情況，說明利用價值流能夠?qū)崿F(xiàn)公立醫(yī)院流程優(yōu)化。在各項優(yōu)化的績效指標(biāo)中，時間性指標(biāo)改善最為顯著，所有納入文獻(xiàn)對之均進(jìn)行了報告(包括工作時間或等待時間縮短)?；颊邼M意度和工作效率指標(biāo)也得到了較好改善，這是因為患者等待時間縮短，改善了患者體驗，從而提高了患者滿意度。同時，由于整體流程時間縮短，工作人員工作效率也得以提高。但納入文獻(xiàn)涉及醫(yī)務(wù)人員滿意度優(yōu)化較少，成本控制也僅以附加效益形式出現(xiàn)在個別文獻(xiàn)中，由此可見醫(yī)院管理者在應(yīng)用價值流過程中對醫(yī)務(wù)人員滿意度和成本控制關(guān)注較少，這兩個指標(biāo)不是價值流分析改善的主要目標(biāo)。

從應(yīng)用價值流改善科室來看，門診部和出入院辦理中心是應(yīng)用價值流改善最多同時也是改善效果最佳的科室，其余科室相對較少且改善效果不顯著。產(chǎn)生這種情況的原因可能在于，門診部和出入院辦理中心作為醫(yī)院最大的“對外窗口”，日常接觸患者多且雜，患者就診流程繁雜，故通過價值流改善空間較大。然而事實上，只要有價值流動的地方就可能存在浪費，想要提升醫(yī)院的整體服務(wù)效能，僅靠改善個別科室顯然無法達(dá)到，臨床科室、護(hù)理、醫(yī)技科室甚至是職能科室和后勤部門，都有值得改善的流程環(huán)節(jié)，這也是醫(yī)院管理者研究的方向。

3.2 高層管理者參與對價值流優(yōu)化具有關(guān)鍵作用

價值流優(yōu)化項目需要多部門協(xié)同配合，高層管理者參與能夠促進(jìn)跨部門通力合作實現(xiàn)，從而顯著提升工作效率[1]。在資源投入方面，高層管理者的支持起著決定性作用。價值流改善需要各方面資源投入，特別是新設(shè)備新技術(shù)引進(jìn)、大面積空間布局調(diào)整以及人力資源配置等，都需要經(jīng)過高層管理者許可后方可順利推進(jìn)落實。

通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，高層管理者的重視和參與會直接影響價值流優(yōu)化策略實施及效果。納入文獻(xiàn)中，有3項研究報告了高層管理者的參與情況，并分別在總結(jié)描述中明確表示管理者支持對價值流項目推進(jìn)和結(jié)果起著重要積極作用(該3篇文獻(xiàn)發(fā)表地區(qū)均為廣東省)。同時，統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示，獲得高層管理者支持的改進(jìn)項目能夠更有效、更全面地實施改進(jìn)策略，3項研究最終落實改進(jìn)策略分別為7項、5項和4項，在所有納入文獻(xiàn)中排列前3位；不僅如此，該3項研究所優(yōu)化的績效指標(biāo)也名列前位，分別有5項、5項和3項指標(biāo)得到優(yōu)化。

3.3 多工具配合使用能夠提高價值流改善效率

與其他工具配合使用，能夠幫助提升價值流改善效率。在納入13篇文獻(xiàn)中，近80%的文獻(xiàn)都報告了使用其他工具配合價值流分析的情況。其中，配合使用最頻繁的是魚骨圖和帕累托圖，魚骨圖通常用于幫助分析原因，帕累托圖則用于幫助識別優(yōu)先改善問題。

在文獻(xiàn)整理過程中發(fā)現(xiàn)，與計算機(jī)等學(xué)科的跨學(xué)科合作逐漸成為價值流分析的發(fā)展趨勢。多篇現(xiàn)狀分析類文獻(xiàn)報告了離散系統(tǒng)仿真和計算機(jī)算法等工具的使用。程博宇等[16]將數(shù)據(jù)挖掘法引入價值流分析，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)改善點，從而輔助決策。季孟忠等[17]針對婦幼保健院就診流程的運作效率，應(yīng)用離散系統(tǒng)仿真和價值流方法進(jìn)行分析，以識別流程中存在的問題。Yang Taho等[13]將離散系統(tǒng)仿真與價值流相結(jié)合，優(yōu)化了全實驗室自動化流程，提高了實驗室工作效率。艾維拉使用離散系統(tǒng)仿真，對實際系統(tǒng)建模，以預(yù)測各種性能指標(biāo)，從而有效安排系統(tǒng)資源，防止成本浪費[1]。可以發(fā)現(xiàn)，通過與離散系統(tǒng)仿真或數(shù)據(jù)挖掘等方法配合，能夠有效提升價值流分析效率和準(zhǔn)確性，與傳統(tǒng)人工觀察方式相比，在算法支持下所取得的分析數(shù)據(jù)更為量化、客觀，能夠為醫(yī)院管理者提供更準(zhǔn)確的改善方案，同時也能夠一定程度上節(jié)省人力成本。