——樊子暄 趙金紅 張羽歐 秦 冰 馬 晶 孫 靜 胡琳琳 劉遠立*

1 北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理政策學院 北京 100730 2 清華大學醫(yī)院管理研究院 廣東 深圳 518055

患者就醫(yī)體驗是指醫(yī)院以患者為中心, 為患者提供就診前、中、后不同層次的醫(yī)療服務[1]。隨訪作為患者就診后的一項重要服務，影響患者就醫(yī)體驗。隨訪是指醫(yī)務人員定期了解出院或就診后患者病情和康復情況[2-3]。開展隨訪能夠提高患者依從性，改善預后；有助于醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)診療和護理問題，持續(xù)改進，提升自身技術水平；便于醫(yī)院獲取患者真實反饋，進一步改善服務質(zhì)量[4-6]。

目前，我國關于患者隨訪工作開展現(xiàn)狀的研究多局限于某個醫(yī)院或科室，缺乏總體隨訪工作開展情況研究?；诘?次“全國改善醫(yī)療服務行動第三方評估”項目(以下簡稱“第三方評估”)，本研究調(diào)查了我國173家三級公立醫(yī)院出院患者隨訪工作開展現(xiàn)狀，旨在為進一步改善醫(yī)療服務質(zhì)量提供參考。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取全國31個省(自治區(qū)、直轄市)及新疆生產(chǎn)建設兵團共173家三級公立醫(yī)院作為調(diào)查對象。其中，地方醫(yī)院123家，委屬委管醫(yī)院43家，國家中醫(yī)藥管理局直屬(管)醫(yī)院7家；綜合醫(yī)院57家，婦幼醫(yī)院33家，中醫(yī)醫(yī)院38家，腫瘤醫(yī)院33家，其他?？漆t(yī)院12家。

1.2 調(diào)查工具

基于文獻學習和專家咨詢，調(diào)查小組自行設計“醫(yī)療機構調(diào)查表”。其中，“患者隨訪維度”設置兩個條目，分別為“是否開展出院患者隨訪工作”和“開展隨訪工作主要形式”，均為分類變量。其中，隨訪形式分為院級隨訪和科級隨訪。院級隨訪是指醫(yī)院所有科室均開展患者隨訪；科級隨訪是指全院僅幾個科室根據(jù)需求開展隨訪，院級層面未監(jiān)管。

1.3 資料收集

2021年1月-3月，由各樣本醫(yī)院負責人自行在線填報調(diào)查表，紙質(zhì)填報結果由樣本醫(yī)院從調(diào)查系統(tǒng)打印后蓋章交予專家審核?，F(xiàn)場調(diào)查設置了省級督導員，負責及時跟蹤并收集各樣本醫(yī)院在調(diào)查中遇到的問題，與調(diào)查小組討論后統(tǒng)一反饋，保證數(shù)據(jù)真實。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用Microsoft Excel 2016軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，利用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。不同地區(qū)、主管單位和醫(yī)院類型的出院患者隨訪工作開展情況和開展形式采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出院患者隨訪工作開展情況

173家樣本醫(yī)院中，有170家(98.27%)醫(yī)院開展了出院患者隨訪。從地區(qū)來看，東部地區(qū)77家醫(yī)院全部開展了出院患者隨訪，中部和西部地區(qū)分別只有1家和2家醫(yī)院未開展出院患者隨訪。從主管單位來看，委(局)屬委(局)管醫(yī)院和地方醫(yī)院分別有1家和2家醫(yī)院未開展出院患者隨訪。從醫(yī)院類型來看，38家中醫(yī)醫(yī)院和33家腫瘤醫(yī)院全部開展了出院患者隨訪，其余類型醫(yī)院各有1家未開展。見表1。

表1 173家醫(yī)院出院患者隨訪工作開展情況[家(%)]

2.2 出院患者隨訪主要形式

開展出院患者隨訪服務的170家樣本醫(yī)院中，有72家(42.35%)醫(yī)院設置了院級隨訪中心；90家(52.94%)醫(yī)院為臨床科室組織科級隨訪；3家(1.77%)醫(yī)院設置院級隨訪中心后，由第三方機構負責全院隨訪工作；5家(2.94%)醫(yī)院開展了其他形式的出院患者隨訪工作。如：由臨床科室組織醫(yī)務人員開展科級隨訪后再進行院級隨訪或醫(yī)務科抽查隨訪；設置院級隨訪中心，由本院醫(yī)務人員和外包第三方機構共同負責全院隨訪工作；設置患者隨訪流調(diào)室，實行紀委、院級、科級三級隨訪等。

從地區(qū)來看，東部、中部和西部地區(qū)樣本醫(yī)院出院患者隨訪形式以臨床科室組織科級隨訪和設置院級隨訪中心為主。其中，西部地區(qū)開展科級隨訪的醫(yī)院(57.69%)明顯多于設置院級隨訪中心的醫(yī)院(36.54%)。

從主管單位來看，委(局)屬委(局)管醫(yī)院出院患者隨訪形式以科級隨訪(67.35%)為主，而地方醫(yī)院科級隨訪和設置院級隨訪中心兩種形式幾乎持平，分別為47.11%和48.76%。

從醫(yī)院類型來看，綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和婦幼醫(yī)院更多地采用了科級隨訪形式，而大部分腫瘤醫(yī)院采取設置院級隨訪中心形式。見表2。

表2 170家醫(yī)院出院患者隨訪主要形式[家(%)]

3 討論

3.1 三級公立醫(yī)院出院患者隨訪工作開展情況分析

本研究結果顯示，參與調(diào)查的173家樣本醫(yī)院中，僅3家醫(yī)院自報未開展出院患者隨訪工作。這在一定程度上表明醫(yī)院對組織開展患者隨訪工作持積極態(tài)度。但是，有90家樣本醫(yī)院為科級層面隨訪，這說明，超過50%的樣本醫(yī)院患者隨訪工作未覆蓋全部醫(yī)療科室。科室層面隨訪多基于科研需求，一定程度上反映了樣本醫(yī)院并未認識到患者隨訪的必要性和重要性。2020年2月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者跟蹤隨訪工作的通知》[7]，要求加強部門協(xié)作，細化跟蹤隨訪工作流程，充分運用信息化手段，有序落實出院患者隨訪工作。2020年12月28日，國家衛(wèi)生健康委員會修訂并印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》，將患者隨訪工作列為醫(yī)院管理中持續(xù)改進診療質(zhì)量的重要任務，要求三級醫(yī)院建立出院患者隨訪制度并組織實施[8]。在疫情常態(tài)化防控形勢下，三級公立醫(yī)院應加大對患者隨訪工作的重視程度?？萍墝用婊颊唠S訪側面反映了醫(yī)院隨訪服務的多樣化，但也存在院級和科級隨訪人員未有效協(xié)作，醫(yī)院層面缺乏專門隨訪人員，且缺乏統(tǒng)一的隨訪體系等問題[9]。建議衛(wèi)生健康主管部門和醫(yī)院搭建多學科協(xié)作支持平臺，建立各職能部門聯(lián)動隨訪體系；隨著大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術快速發(fā)展，應充分利用信息化技術，開發(fā)出院患者隨訪系統(tǒng)；制定不同病種出院患者針對性隨訪方案；確定患者隨訪評價指標；開發(fā)出院患者隨訪質(zhì)量評估工具，實現(xiàn)評估—計劃—干預—評價閉環(huán)管理，為“全生命周期”健康管理奠定基礎。

3.2 不同類型醫(yī)院患者隨訪形式有差異

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院、婦幼醫(yī)院及中醫(yī)醫(yī)院患者隨訪多為科級層面隨訪。由于不同科室患者疾病特征具有差異性，科級層面隨訪能為患者提供針對性醫(yī)療服務，推進科研任務。參與本調(diào)查的腫瘤醫(yī)院全部開展了患者隨訪工作，且多數(shù)設立了院級隨訪中心。腫瘤疾病治療周期長，與其他疾病患者相比，腫瘤疾病患者出院后需要接受長期疾病指導、復診隨訪等服務[10-11]。因此，腫瘤醫(yī)院多數(shù)開展了院級層面隨訪。

患者隨訪工作按照目的可分為關懷型隨訪、管理型隨訪和科研型隨訪[12-14]。關懷型隨訪指為患者提供復診、用藥、生活方式、健康教育等個性化指導，促進患者康復。管理型隨訪多是調(diào)查患者就醫(yī)體驗或收集患者建議，旨在提升患者滿意度和醫(yī)院管理水平。科研型隨訪指采集患者預后情況相關數(shù)據(jù)，為科研奠定基礎，提升醫(yī)療質(zhì)量。院級隨訪多為管理型隨訪，側重就醫(yī)流程優(yōu)化或績效考核評估；科級隨訪多為關懷型隨訪和科研型隨訪，能夠為患者提供針對性疾病康復指導，提升醫(yī)務人員科研能力。醫(yī)院可根據(jù)隨訪目的，結合自身實際，選擇恰當?shù)碾S訪形式。

3.3 患者隨訪人員以院內(nèi)醫(yī)務人員為主

本研究結果顯示，參與調(diào)查的樣本醫(yī)院中，162家醫(yī)院由院內(nèi)醫(yī)務人員負責患者隨訪，3家醫(yī)院選擇外包給第三方機構。這說明我國三級公立醫(yī)院患者隨訪仍由院內(nèi)醫(yī)務人員主導。院內(nèi)醫(yī)務人員參與隨訪具有一定優(yōu)勢：一方面，其對患者個人信息和病情更為了解，更易獲得患者信任，有利于提高患者隨訪依從性；另一方面，患者反饋有助于醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)診療過程中技術或服務的不足，便于改進。國外患者隨訪多為政府組織的全國性或區(qū)域性大型調(diào)查或委托第三方公司展開調(diào)查。例如，美國醫(yī)院綜合滿意度測評分為政府牽頭“HCAHPS測評”和第三方公司牽頭“PRESS GANEY測評”兩類[15]。PRESS GANEY測評通過對患者及家屬住院期間的感受進行調(diào)查和分析，幫助醫(yī)療機構了解患者感受，以提高醫(yī)院診療和服務質(zhì)量。第三方機構開展患者隨訪具有中立優(yōu)勢，能以客觀視角反饋患者真實想法，患者也更愿意傾訴真實感受[16]，且可以避免額外增加醫(yī)務人員工作負擔。由此可見，醫(yī)務人員隨訪適用于關懷型隨訪，第三方機構參與隨訪適用于管理型隨訪。建議各醫(yī)院結合自身實際、隨訪目的及患者需求，靈活選擇或組合隨訪人員。

目前，患者隨訪主要實施者為護士，其次為醫(yī)師。醫(yī)師隨訪側重院后診療服務，護士隨訪主要關注患者實際需求，兩者相互補充[17]。因此，患者隨訪需要多學科團隊支持[18]。此外，隨訪質(zhì)量，即隨訪結果是否與隨訪目的相匹配，與隨訪實施者專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗直接相關。建議各醫(yī)院分別從院級和科級層面建立多學科患者隨訪團隊，明確團隊成員職責，進行全方位培訓，并嚴格監(jiān)管。

3.4 本研究局限與展望

第5次第三方評估首次調(diào)查了全國三級公立醫(yī)院組織出院患者隨訪工作現(xiàn)狀，但未收集樣本醫(yī)院開展出院患者隨訪具體方式，今后需進一步調(diào)查，深入了解出院患者隨訪工作實際開展情況。