陳苗苗，周晶晶

（1.蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院康復(fù)科；2.蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州 215000）

腦卒中具有較高的致殘率、致死率，卒中后神經(jīng)系統(tǒng)損傷無(wú)法避免，即便搶救成功，通常也會(huì)遺留肢體功能障礙，臨床治療難度較大，對(duì)患者預(yù)后造成較大的危害和痛苦[1]。我國(guó)腦卒中患者中有50%以上存在不同程度的勞動(dòng)力喪失、生活不能自理，致殘率達(dá)80%以上[2]。腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方法較多，其中運(yùn)動(dòng)想象療法已逐步被用于臨床實(shí)踐。將想象療法用于腦卒中患者康復(fù)中，可以激活患者的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，能解決康復(fù)治療難點(diǎn)。本研究用于卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)，通過(guò)大腦傳導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)意念對(duì)所屬肌肉控制，實(shí)現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)，重建大腦到肌群運(yùn)動(dòng)模式，強(qiáng)化正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)。現(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法用于腦卒中后患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析，探討其康復(fù)治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年4月蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院收治的50例腦卒中上肢功能障礙患者，進(jìn)行前瞻性研究。按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組各25例。對(duì)照組患者中男性14例，女性11例；年齡55～82歲，平均年齡（69.5±7.2）歲；分級(jí)：輕度卒中10例，中度卒中9例，中-重度卒中6例。觀察組患者中男性15例，女性10例；年齡56～82歲，平均年齡（70.2±6.9）歲；分級(jí)：輕度卒中10例，中度卒中10例，中-重度卒中5例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT、MR影像學(xué)診斷確診；②上肢功能障礙慢性恢復(fù)期患者；③首次發(fā)作腦卒中；④存在不同程度肌肉痙攣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重智力障礙者；②認(rèn)知功能障礙者；③精神疾病者；④上肢有金屬器具植入物者；⑤卒中前合并肢體功能障礙者；⑥合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；⑦惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)良肢位的擺放（仰臥位、健側(cè)臥位、坐位），配合Bobath療法（改變患者異常姿勢(shì)、異常運(yùn)動(dòng)，減輕痙攣，實(shí)現(xiàn)自主性、隨意性活動(dòng)）、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（重視患者主觀參與，按照運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)信息，對(duì)患者再教育，恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，限制不必要肌肉運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者調(diào)整重心、控制環(huán)境）、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（通過(guò)手法接觸、牽拉、牽引、擠壓、口令交流、強(qiáng)化等操作，幫助患者控制肌力、運(yùn)動(dòng)和平衡）及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練（移動(dòng)障礙訓(xùn)練、進(jìn)食障礙訓(xùn)練、修飾障礙訓(xùn)練、穿衣褲等障礙訓(xùn)練、洗澡障礙訓(xùn)練、如廁及家務(wù)活動(dòng)障礙訓(xùn)練）等。治療前評(píng)估患者的肢體功能情況，針對(duì)上肢功能障礙情況選擇康復(fù)治療技術(shù)，每周訓(xùn)練6次，45 min/次，連續(xù)治療4周。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)想象療法，具體如下：患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后，選擇安靜的室內(nèi)繼續(xù)接受運(yùn)動(dòng)想象治療。在訓(xùn)練開(kāi)展前，治療師為患者示范，患者先用健側(cè)上肢學(xué)習(xí)治療師的示范動(dòng)作，掌握正確運(yùn)動(dòng)模式、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)。在治療師輔助下患者患肢完成相關(guān)動(dòng)作的訓(xùn)練。完成治療師安排的指定動(dòng)作后，患者大腦中可以形成運(yùn)動(dòng)模式，建立運(yùn)動(dòng)流程相關(guān)程序，對(duì)所有動(dòng)作熟練掌握以后，患者可以按照治療師的指導(dǎo)完成各項(xiàng)動(dòng)作，通過(guò)患者大腦中對(duì)動(dòng)作流程反復(fù)的想象，以此順利完成流程。動(dòng)作流程主要針對(duì)患者的日常動(dòng)作訓(xùn)練開(kāi)展，包括幾個(gè)部分。①治療師語(yǔ)言指導(dǎo)患者，大腦想象自己處于溫暖、舒適環(huán)境下，例如：沙灘、陽(yáng)光，通過(guò)患者大腦的想象，適當(dāng)放松肌肉，肌肉收縮、放松反復(fù)。②治療師指導(dǎo)患者全身放松，通過(guò)大腦想象自己的上肢舉向頭頂，上肢可以保持在舒展和伸直狀態(tài)，緩慢把上肢放回到原處；繼續(xù)想象自己坐在桌前，患肢手拿起桌上的水杯，手可以向前推動(dòng)水杯，將水杯推離離自己遠(yuǎn)一些的地方，上肢可以向前伸直，數(shù)5個(gè)數(shù)后，再將上肢收回恢復(fù)到原位狀態(tài)；想象自己的手拿起水杯喝水，保持手臂向前伸，拿起水杯，將水喝到口中，再將杯子放回桌上；想象自己在坐位狀態(tài)，上肢自然下垂，保持肘部屈曲90°，保持手心朝下，再將手心向上翻，反復(fù)5次動(dòng)作后，恢復(fù)上肢再自然下垂；想象自己在桌前手握筆對(duì)桌子點(diǎn)擊，連續(xù)幾次后感覺(jué)到自己手腕在旋轉(zhuǎn)；想象自己的五指張開(kāi)再用力握拳，手指伸開(kāi)，各手指依次對(duì)捏；想象自己躺在沙灘上，身上置一物，手將此物拿到身邊，所有動(dòng)作想象于15 min完成。③運(yùn)動(dòng)想象后，指導(dǎo)患者集中注意力，對(duì)全身心進(jìn)行放松，開(kāi)展各項(xiàng)訓(xùn)練。患者大腦中可以形成正常的運(yùn)動(dòng)模式，將運(yùn)動(dòng)程序熟記，每周訓(xùn)練6次，20 min/次，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前、后的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法[2]（FMA）、改良 Barthel指數(shù)（MBI）、簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)分（STEF）等各項(xiàng)評(píng)分。FMA評(píng)分以得分高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)好；MBI評(píng)分以得分高表示自理生活能力強(qiáng)[3]；STEF評(píng)分以得分高表示患者的上肢功能恢復(fù)好。②使用改良ashworth痙攣評(píng)定量表（MAS）[4]評(píng)價(jià)臨床效果。顯效： MAS評(píng)分降低2分以上；有效：MAS評(píng)分降低2分；好轉(zhuǎn)：MAS評(píng)分降低1分；無(wú)效：MAS評(píng)分未見(jiàn)改變，甚至提高。治療總有效率=[（顯效+有效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后FMA、MBI、STEF評(píng)分比較 治療前，兩組患者的FMA、MBI、STEF評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者的FMA、MBI、STEF評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后FMA、MBI、STEF評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后FMA、MBI、STEF評(píng)分比較（±s，分）

注：FMA：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法；MBI：改良Barthel指數(shù)；STEF：簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)分。

組別 例數(shù) FMA MBI STEF治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 25 25.2±2.2 40.5±9.3 42.4±5.9 81.2±7.6 15.8±2.1 44.8±5.2對(duì)照組 25 25.3±2.2 29.5±9.9 42.6±5.8 69.5±8.1 15.7±2.1 29.8±4.5 t值 0.160 7 4.049 1 0.120 8 5.266 8 0.168 3 10.906 2 P值 0.873 0 0.000 2 0.904 3 0.000 0 0.867 0 0.000 0

2.2 兩組患者的臨床效果比較 觀察組患者的治療總有效率為96.0%高于對(duì)照組的76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較［例（%）］

3 討論

腦卒中偏癱肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)經(jīng)大腦傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)意念，對(duì)所屬肌肉控制，完成肌肉收縮和運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)治療是針對(duì)這一問(wèn)題，幫助患者重建大腦到肌群的運(yùn)動(dòng)模式。想象療法對(duì)正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路能起到明顯的強(qiáng)化作用，從而提高治療效果，改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)想象療法通過(guò)大腦有意識(shí)模擬某一動(dòng)作，想象運(yùn)動(dòng)同時(shí)并不伴隨肢體活動(dòng)[5]。運(yùn)動(dòng)想象療法憑個(gè)人想象，自己執(zhí)行特定動(dòng)作，并未產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)、肌肉收縮，這一過(guò)程是符合神經(jīng)生理學(xué)理論，運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)在對(duì)患者大腦激活時(shí)會(huì)產(chǎn)生重疊。

趙醇[6]在研究中指出，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等主動(dòng)訓(xùn)練，使患者大腦循環(huán)模擬想象各項(xiàng)訓(xùn)練，加強(qiáng)訓(xùn)練過(guò)程中，全程患者模擬想象，增強(qiáng)大腦感覺(jué)信息回路，將信息傳輸回大腦，以此充分調(diào)動(dòng)受損神經(jīng)，活化腦神經(jīng)功能，促進(jìn)大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)再生，通過(guò)模擬想象對(duì)大腦發(fā)出神經(jīng)指令，刺激患肢肌肉效應(yīng)器，通過(guò)重復(fù)的刺激和長(zhǎng)期模擬想象訓(xùn)練，使非條件反射轉(zhuǎn)變成條件反射，以此改善患者的神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果，與劉桂杉等[7]人研究關(guān)于上肢FMA評(píng)分、MBI 評(píng)分,均較治療前顯著提高的結(jié)果一致。越來(lái)越多研究也表明想象療法用于腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果良好，能提高患者的恢復(fù)效果，促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。聯(lián)合想象療法可以提高患者對(duì)疲勞的耐受力，減少訓(xùn)練疲勞發(fā)生。進(jìn)而不斷優(yōu)化患者的FMA、MBI、STEF各項(xiàng)指標(biāo)[8]?？梢?jiàn)，與常規(guī)功能訓(xùn)練相比，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法后可以有效改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，以此改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)能力。

評(píng)估患者的功能恢復(fù)情況，針對(duì)患者實(shí)際情況，制定更精確的康復(fù)方案，對(duì)康復(fù)效果實(shí)現(xiàn)量化的評(píng)估。想象療法不受環(huán)境和人員限制，操作簡(jiǎn)單，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可以推廣應(yīng)用，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)患者身心恢復(fù)都有極大的益處。由于本次研究所選樣本量不多，未來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，通過(guò)多中心和多樣本的科學(xué)研究，不斷驗(yàn)證想象療法對(duì)臨床康復(fù)的影響。

綜上研究，運(yùn)動(dòng)想象療法應(yīng)用于腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)治療中，能明顯改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，臨床效果顯著。