陳 飛，李國靖，唐 川，晏志華

（白志祥骨科醫(yī)院骨科，貴州貴陽 550004）

髕骨為人體最大的籽骨，直接影響著機體膝關(guān)節(jié)的伸展功能，臨床上髕骨骨折發(fā)生率為全身骨折發(fā)生率的1%[1]。接近70%髕骨骨折患者可進行保守治療，但當骨折出現(xiàn)明顯移位，或關(guān)節(jié)運動協(xié)調(diào)性受到破壞，則需為患者開展手術(shù)治療[2]。手術(shù)治療的原則為解剖復位骨折斷端，使髕骨關(guān)節(jié)面恢復平整，為早期功能鍛煉的開展打下良好基礎(chǔ)，并減少并發(fā)癥[2]。臨床上在髕骨粉碎性骨折進行治療時，常用髕骨鋼板、克氏針鋼絲張力帶、記憶合金髕骨爪進行固定[3]，但對于不同治療方法所取得的效果比較的結(jié)果，仍存在爭議。本研究旨在探究應用克氏針聯(lián)合髕骨鋼板或克氏針鋼絲張力帶治療髕骨粉碎性骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月白志祥骨科醫(yī)院收治的62例髕骨粉碎性骨折患者作為研究對象，進行前瞻性研究，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（30例）和觀察組（32例）。對照組患者中男性18例，女性12例；年齡21～76歲，平均年齡（45.60±4.39）歲；病程1～5 d，平均病程（2.60±0.80）d；受傷原因：8例交通事故傷，22例摔倒傷。觀察組患者中男性20例，女性12例；年齡22～78歲，平均年齡（45.47±4.55）歲；病程1～5 d，平均病程（2.55±0.75）d；受傷原因：10例交通事故傷，22例摔倒傷。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)白志祥骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所納入患者或其家屬均簽署知情同意書。納入標準：①經(jīng)影像學檢查顯示為髕骨粉碎性骨折[4]；②骨折分離超過3 mm，關(guān)節(jié)面移位超過2 mm；③具備手術(shù)治療指征。排除標準：①手術(shù)禁忌證，包括活動性感染或骨髓炎、骨質(zhì)疏松癥、妊娠及哺乳、麻醉藥物過敏等；②保守治療者；③凝血功能異常者。

1.2 治療方法 全部患者均完善術(shù)前檢查。對照組患者接受克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定治療，具體方法如下：為患者進行椎管內(nèi)麻醉，麻醉滿意后取平臥位。采用碘伏對手術(shù)部位的皮膚消毒后鋪無菌巾。將患肢抬高，采用驅(qū)血帶實施驅(qū)血處理，并采用止血帶進行止血，止血帶壓力控制為350 mmHg。手術(shù)切口為前正中切口，方向為縱行或橫弧行，將筋膜層逐層切開，使骨折斷端得到充分暴露。使用生理鹽水對關(guān)節(jié)腔進行沖洗，將血腫組織清除，復位骨折后采用點狀復位鉗維持。手術(shù)治療過程中，借助C型臂X線機檢查關(guān)節(jié)面復位情況。取得滿意復位效果后，平行髕骨采用2枚或多枚2.0 mm克氏針打入，應用鋼絲進行“8”字環(huán)繞捆扎，將克氏針的尾端折斷。將患者的膝關(guān)節(jié)被動屈伸運動，觀察是否存在骨折微動。檢查后可將止血帶松開，并反復沖洗。徹底止血后，可逐層縫合切口，并采用繃帶進行加壓包扎。

觀察組患者接受克氏針聯(lián)合髕骨鋼板治療，具體如下：麻醉方法、體位、消毒、鋪巾、對患肢的預備處理同對照組。前正中縱行切口暴露骨折端，清理關(guān)節(jié)腔與斷端的異物后，選擇合適的穿針方向。將2枚或多枚克氏針鉆入，經(jīng)由髕骨下極處穿出，當針尾沒于骨折斷端時，對髕骨實施復位，過程中須注意恢復關(guān)節(jié)面的平整性。采用巾鉗進行固定后，克氏針逆行鉆入骨折近端，通過髕骨上極穿出，在上、下極各開2～3個1 cm左右的小孔，將髕骨鋼板的上、下爪分別鉤于髕骨上緣小切口與下極，并鎖定螺絲。檢查患者是否存在骨折微動，然后進行縫合切口和加壓包扎。

1.3 觀察指標 所有指標的評估及觀測由單獨的醫(yī)務人員執(zhí)行，且未參加過治療整個過程，即實行盲法評估及觀測。①記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量。其中，術(shù)中失血量評估方法為先將無菌紗布稱重，然后將手術(shù)中用過的紗布再次稱重，兩者的差值加上吸引器中的失血量。②評估兩組患者術(shù)后3個月的髕骨功能。依據(jù)博斯特曼（Bostman）髕骨骨折功能評分[5]進行評估：相關(guān)關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)）活動未受影響、具備正常功能，無疼痛癥狀者為優(yōu)；具備平整髕骨關(guān)節(jié)面，膝關(guān)節(jié)可正常伸展＞120°，無明顯疼痛或勞累時有輕微疼痛，具備正常步態(tài)者為良；膝關(guān)節(jié)功能異常，伸展角度可＞90°，平路行走正常，勞累時中度疼痛者為中；膝關(guān)節(jié)伸展角度不足90°、行走困難，日常活動疼痛者為差。優(yōu)良率為優(yōu)、良的例數(shù)占總例數(shù)之比。③兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、螺釘松動、克氏針松動及鋼絲斷裂。并發(fā)癥發(fā)生率為發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)占總例數(shù)之比。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2或校正χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較 對照組、觀察組患者手術(shù)時間分別為（66.35±8.52）min、（68.40±8.86）min，對照組、觀察組患者術(shù)中出血量分別 為（175.62±26.35）mL、（170.42±25.28）mL。 兩組患者手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（t值分別為0.927、0.793，均P＞0.05）。

2.2 兩組患者Bostman功能優(yōu)良率比較 觀察組患者術(shù)后Bostman功能優(yōu)良率為84.38%，高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Bostman功能優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

髕骨骨折在骨科屬于常見病，髕骨骨折的發(fā)生會對下肢功能產(chǎn)生影響。為恢復肢體功能，需開展有效的復位固定，避免膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)永久性損傷?？耸厢樹摻z張力帶固定目前在臨床上屬于髕骨骨折的常用治療方式，具備良好的生物力學性能，且操作難度低，可實現(xiàn)抗張力與加壓的作用，在單純髕骨骨折治療中具備較好的應用效果[6]。但是，當骨折較為復雜，尤其是髕骨出現(xiàn)粉碎性骨折時，克氏針鋼絲張力帶難以充分固定骨折塊；同時，克氏針鋼絲張力帶可能導致鋼絲松動、斷裂及克氏針退出，從而對周圍軟組織產(chǎn)生刺激，誘發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[7]。有學者通過研究報道稱，克氏針鋼絲張力帶治療髕骨骨折時，無法提供強烈的壓力，術(shù)后容易在膝關(guān)節(jié)屈伸活動時發(fā)生骨折移位[8]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后Bostman功能優(yōu)良率為84.38%，高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學意義，與王軍等[9]的研究結(jié)果基本一致。這提示克氏針聯(lián)合髕骨鋼板治療髕骨粉碎性骨折，可使患者的膝關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復，效果優(yōu)于克氏針鋼絲張力帶治療。分析原因，相較于其他治療用材質(zhì)，鋼板的生物相容性好，同時組織反應小，在骨折線上垂直打入拉力螺釘?shù)碾y度小，可實現(xiàn)對骨折斷端的有效加壓。鋼板可使冠狀面上張力帶無法修復的骨折碎片得到有效修復，可對碎骨折塊進行固定，使骨折得以復位，同時和關(guān)節(jié)表面保持一致，更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復。另外，研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學意義。髕骨鋼板具備穩(wěn)定固定作用，可促使粉碎性骨折的骨性愈合，與克氏釘聯(lián)用可減少切口感染、螺釘松動等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善疾病預后。類似效果在余專一等[10]運用髕骨爪聯(lián)合克氏針治療髕骨下極粉碎性骨折中也得到證實，該聯(lián)合手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于克氏針張力帶治療。

綜上所述，克氏針聯(lián)合髕骨鋼板治療髕骨粉碎性骨折，與克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)相比，能更好地提升術(shù)后髕骨功能，療效確切，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。