賈海平，董志剛，王 偉，張 鑫，盧志遠(yuǎn)，何聰芹

[1.京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院慢性腎衰病科，河北廊坊 065201；2.遼寧省中醫(yī)院（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）腎臟病科，遼寧沈陽(yáng) 110000]

近 年 來(lái)，慢 性 腎 衰 竭（chronic renal failure，CRF）的患病率有明顯上升趨勢(shì)，我國(guó)目前慢性腎衰竭患病率為10.8%[1]，對(duì)該病的防治已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。人體是一個(gè)不可分割的整體，機(jī)體的正常代謝與許多臟腑密切相關(guān)，如肺的宣發(fā)和肅降、脾的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸、腎的蒸騰和氣化等……若代謝環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，則疾病由生。中醫(yī)認(rèn)為腎“主藏精，主水液，主納氣”，為人體臟腑陰陽(yáng)之本、生命之源，故稱(chēng)為“先天之本”。若腎虛可出現(xiàn)腰酸膝軟、乏力、納呆、二便排泄異常等癥狀。若腎病漸至后期，濕濁毒邪可內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體。病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)，腎氣虧虛為本、濕濁毒邪為標(biāo)[2]?；谝陨现嗅t(yī)理論，本研究在中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭上提出了“補(bǔ)腎泄?jié)帷钡姆椒?，并在臨床中取得了顯著療效。本研究以80例慢性腎衰竭患者為研究對(duì)象，給予西醫(yī)治療或聯(lián)合“補(bǔ)腎泄?jié)帷敝形麽t(yī)結(jié)合治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月遼寧省中醫(yī)院（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）收治的80例慢性腎衰竭患者作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。按照治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組患者中男性22例，女性18例；年齡31～60 歲，平均年齡（42.23±15.16）歲；病程0.5～13 年，平均病程（7.26±1.26）年；疾病臨床分期情況：代償期患者10 例、失代償期15 例、腎衰竭期10 例、達(dá)尿毒癥期不愿透析者5 例。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡30～62歲，平均年齡（41.63±14.16）歲；病程0.5～15年，平均病程（7.01±2.01）年；疾病臨床分期情況：代償期患者9例、失代償期12例、腎衰竭期13例、達(dá)尿毒癥期不愿透析者6例。兩組患者的男女構(gòu)成比、年齡、病程、臨床分期構(gòu)成比等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。本研究經(jīng)由遼寧省中醫(yī)院（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有CRF患者均符合《臨床腎臟病學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者腎臟病程≥3個(gè)月，血清檢查肌酐（SCr）＞133 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜90 mL/min；②酸中毒、電解質(zhì)、高血壓等指標(biāo)均控制在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②已接受透析治療者；③合并有心、腦、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④過(guò)敏體質(zhì)者；⑤精神病患者。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組患者西醫(yī)常規(guī)治療：給予低鹽和優(yōu)質(zhì)、低蛋白飲食，并糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，控制血壓、糾正貧血等，維持治療1個(gè)月。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予觀察組患者“補(bǔ)腎泄?jié)帷狈ㄖ嗅t(yī)治療?！把a(bǔ)腎”法予以中藥湯劑口服，藥物組方如下：黃芪30 g、太子參 30 g、山藥 20 g、炙山茱萸 20 g、枸杞子20 g、丹參30 g、炙甘草10 g。根據(jù)臨床癥狀隨證加減：水腫者加大腹皮30 g，嘔吐者加姜半夏10 g，納呆者加焦麥芽、焦山楂、焦神曲各30 g。水煎后濃縮至200 mL，2次/d，早晚服用，連服4周?！靶?jié)帷狈ú捎眯〕袣鉁訙p保留灌腸，小承氣湯藥物組方：大黃20 g、厚樸15 g、枳實(shí)15 g、蒲公英25 g、紫花地丁25 g、當(dāng)歸20 g、牡蠣30 g。灌腸方法：方藥水煎濃縮至100 mL，維持溫度在36～40 ℃之間，用灌腸器從肛門(mén)插入腸腔14 cm以上，將藥物注入，保留1 h左右，然后由患者自行排出，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前、后的中醫(yī)證候積分。根據(jù)主癥、次癥及各癥狀在癥候積分中的權(quán)重，賦予不同分值。中醫(yī)癥狀主要包括倦怠乏力（3分）、食少納呆（2分）、腰酸膝軟（2分）、惡心嘔吐（2分），總分0～9分，癥狀改善越明顯則分值越低。②比較兩組治療總有效率：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]評(píng)判。顯效為中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；有效為中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～94%；穩(wěn)定為中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%；無(wú)效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。其中，證候積分減少百分比的計(jì)算公式為：[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。治療總效率=［（顯效+有效+穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)］×100%。③比較兩組患者治療前、后腎功能指標(biāo)變化情況。采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心10 min，吸取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），并按 [140－年齡（歲）]× 體質(zhì)量（kg）/72×Scr（mg/dL）的公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr），女性則為上述計(jì)算結(jié)果×0.85。④兩組患者治療前、后炎性因子指標(biāo)變化情況。采血條件及血清分離方法同③，采用免疫投射比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（CRP），采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，其中組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分明顯低于治療前，且觀察組患者的中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的中醫(yī)證候積分（±s）

表1 兩組患者的中醫(yī)證候積分（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候積分治療前 治療后對(duì)照組 40 6.56±1.12 4.19±1.0*觀察組 40 6.52±1.18 2.37±1.05*t值 0.325 8.327 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者的腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的腎功能血BNU、SCr及Ccr比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者的BUN、SCr水平明顯低于治療前，Ccr水平明顯高于治療前（均P＜0.05），且觀察組患者的腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血BUN（mmol/L） 血SCr（μmol/L） Ccr（mL/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 24.87±4.17 19.37±3.38* 478.12±89.87 329.28±67.26* 30.46±4.47 35.24±5.36*觀察組 40 25.14±5.14 15.03±4.01* 482.85±93.67 281.98±73.42* 30.64±4.12 49.37±6.19*t值 0.098 9.033 0.344 8.828 0.216 8.311 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者的炎癥因子指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者的上述炎癥因子指標(biāo)均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者的上述指標(biāo)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者的炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CRP（mg/L） TNF-α（μg/mL） IL-6（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 28.47±7.17 19.37±4.38* 65.12±6.87 46.28±5.26* 387.06±92.47 315.24±62.36*觀察組 40 4.74±0.67 3.81±0.59* 64.85±7.27 38.98±5.42* 392.64±97.12 254.37±56.59*t值 0.089 8.045 0.422 8.283 0.306 8.413 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者的治療效果比較 觀察組的治療總有效率為87.5%，高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的治療效果比較[例（%）]

3 討論

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡而導(dǎo)致全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。目前，臨床上對(duì)慢性腎衰竭患者主要是進(jìn)行綜合治療，但療效并不十分理想[5]。西醫(yī)主要采用限制蛋白飲食、控制血壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒等手段，雖有一定的臨床療效，但無(wú)法有效改善患者的整體狀況，且藥物的毒副作用不可忽視。此外，透析治療的成本較高，腎移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后抗排斥藥物昂貴，腎源獲取難度大，故西醫(yī)治療存在很大的局限性。與之相比，中醫(yī)有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在一定程度上能有效延緩病情的進(jìn)展，推遲患者進(jìn)入腎臟替代治療的時(shí)間[6]。

本研究認(rèn)為，補(bǔ)氣藥與泄?jié)崤哦?、活血化瘀之品同用，補(bǔ)氣可固本培元，泄?jié)峥赏ǜ哦?，攻補(bǔ)兼施，從根本上使癖祛新生、消除濕濁毒邪。補(bǔ)腎方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表；太子參入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣生津；山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎，三藥合用可補(bǔ)一身之氣，共為君藥；枸杞子補(bǔ)陽(yáng)益陰、固精縮尿，山茱萸補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，合用補(bǔ)腎固本，為臣藥；丹參活血祛瘀、涼血養(yǎng)血，助君藥補(bǔ)氣之效，為佐藥；炙甘草補(bǔ)脾益氣、緩和藥性，為使藥。而小承氣湯源自于《普濟(jì)方》，主治輕下熱結(jié)、譫語(yǔ)潮熱、大便秘結(jié)。本研究古方今用，采用小承氣湯加減保留灌腸以泄?jié)崤哦?，療效顯著：治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，觀察組患者中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組；觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組。

慢性腎衰竭進(jìn)展的機(jī)制復(fù)雜多樣，炎癥反應(yīng)在其中扮演重要角色，加速了腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的過(guò)程。游莎等[7]報(bào)道CRF患者機(jī)體內(nèi)往往存在微炎癥狀態(tài)，以CRP、TNF-α等炎性因子水平異常增高為主要表現(xiàn)，這類(lèi)炎性因子誘發(fā)多種并發(fā)癥、增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中，TNF-α主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在炎癥反應(yīng)的促進(jìn)方面其關(guān)鍵作用。IL-6是由細(xì)菌的脂肪多糖刺激產(chǎn)生的一種能誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體的細(xì)胞因子，可啟動(dòng)炎癥反應(yīng)、加重免疫損傷。臨床上，CRP的測(cè)定水平對(duì)有無(wú)炎癥和活動(dòng)性病變具有一定參考價(jià)值[8]。本研究結(jié)果還表明：治療后，兩組患者的血BUN、SCr均低于治療，Ccr水平均高于治療前；血CRP、TNF-α、IL-6均低于治療前。這表明兩種治療方案均有保護(hù)腎功能、減輕炎癥的作用，但治療后，觀察組患者BUN、SCr均低于對(duì)照組，Ccr水平高于對(duì)照組；CRP、TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組，體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療方案的優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，本研究采用口服中藥湯劑聯(lián)合中藥灌腸的方法。楊盧玲等[9]認(rèn)為慢性腎衰竭病情復(fù)雜，中醫(yī)外治法在慢性腎衰竭的治療中發(fā)揮更重要的作用。通過(guò)中藥灌腸，藥物經(jīng)過(guò)結(jié)腸吸收后快速起效，既避免出現(xiàn)中藥刺激胃腸道現(xiàn)象，還能減弱消化液對(duì)藥效的影響[10]。賈蘭君等[11]報(bào)道也認(rèn)為，中醫(yī)治療所采用的灌腸法，可對(duì)慢性腎衰竭患者起到維護(hù)腎氣、通下泄?jié)帷⒒钛龅淖饔?，延緩腎功能衰退進(jìn)程。

綜上所述，補(bǔ)腎泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰竭的臨床療效顯著，能改善臨床癥狀，延緩腎功能的衰竭、減輕炎癥反應(yīng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。