韋忠宏，彭偉華，盧忠存

（河池市第三人民醫(yī)院骨科，廣西河池 547000）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故以及高處墜落等事件發(fā)生率逐漸上升，我國(guó)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患病率也隨之上升，占肩部損傷9%左右，常伴喙鎖韌帶損傷、肩部關(guān)節(jié)囊斷裂等，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能造成一定影響，降低其生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要方式，臨床多采取鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，該治療方法具有創(chuàng)傷小、效果佳等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得以廣泛應(yīng)用。但大量研究證實(shí)，患者接受鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，可出現(xiàn)患肩外展、肩部酸痛不適等癥狀，甚至可發(fā)生應(yīng)力骨折。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展與普及，已有研究發(fā)現(xiàn)采用自體肌腱、縫線以及人工合成材料重建喙鎖韌帶，可從解剖與生物力學(xué)方面解決肩鎖關(guān)節(jié)脫位，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定[2]。本研究旨在探討喙鎖韌帶重建術(shù)與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月河池市第三人民醫(yī)院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者120例作為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性研究，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各60例。對(duì)照組患者男性39例，女性21例；年齡30～65歲，平均（50.21±1.07）歲；左側(cè)42例，右側(cè)18例；致傷原因：交通意外傷32例、運(yùn)動(dòng)損傷19例、高處墜落傷4例、其他5例。試驗(yàn)組患者男性37例，女性23例；年齡33～67歲，平均（51.24±1.85）歲；左側(cè)40例，右側(cè)20例；致傷原因：交通意外傷34 例、運(yùn)動(dòng)損傷20例、高處墜落傷3例、其他3例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)由河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所納入患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《臨床骨關(guān)節(jié)病學(xué)》[3]中肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診；②在入院時(shí)均伴有肩部疼痛等癥狀，且受傷至手術(shù)時(shí)間＜3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鎖骨骨折等其他嚴(yán)重骨折者；②患有心、腎等其他器官功能障礙。

1.2 治療方法 所有患者入院后均對(duì)患肢進(jìn)行前臂吊帶懸吊，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，在傷后3～4 d進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組患者接受鎖骨鉤鋼板固定術(shù)：協(xié)助患者取仰臥位，在患側(cè)墊上軟枕，全身麻醉后氣管插管，對(duì)手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾。沿鎖骨中外段向外肩峰作一弧形切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)。若存在軟骨盤碎裂，需將關(guān)節(jié)中碎骨與軟組織清除，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，塑形鎖骨鉤鋼板，促使其貼服鎖骨。在肩峰插入鎖骨鉤，下壓鎖骨遠(yuǎn)端，促使其復(fù)位；隨后使用螺釘固定鎖骨鉤鋼板，進(jìn)行常規(guī)縫合處理，術(shù)后選用三角巾懸吊患肢1周。試驗(yàn)組患者接受喙鎖韌帶重建術(shù)：患者體位、麻醉、消毒等操作與對(duì)照組相同，自肩關(guān)節(jié)前方經(jīng)喙突、肩鎖關(guān)節(jié)，沿皮膚Langer線作切口，逐層切開。分離肱二頭肌短頭與喙肱肌腱聯(lián)合外側(cè)，切斷聯(lián)合腱遠(yuǎn)端、保留喙突止點(diǎn)。暴露喙突，于根部擰入3.5 mm鉚釘，使用鉚釘縫線編織加強(qiáng)聯(lián)合腱，經(jīng)皮下隧道翻轉(zhuǎn)聯(lián)合腱至鎖骨遠(yuǎn)端；暴露肩鎖關(guān)節(jié)，咬骨鉗去除鎖骨遠(yuǎn)端0.5 cm骨質(zhì)并清理關(guān)節(jié)腔；于鎖骨遠(yuǎn)端喙鎖韌帶止點(diǎn)處使用2.0 mm克氏針打2個(gè)骨道，將鉚釘2根尾線穿過(guò)骨道，按壓鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位，打結(jié)固定縫線；再將事先準(zhǔn)備的聯(lián)合腱翻轉(zhuǎn)埋在鎖骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，經(jīng)鎖骨遠(yuǎn)端髓腔自上方打孔，聯(lián)合腱縫線穿出骨孔打結(jié)固定。觀察患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，確定肩鎖關(guān)節(jié)位置滿意，隨后給予沖洗、縫合。術(shù)后患肢前臂吊帶懸吊外固定，實(shí)施肩部制動(dòng)。術(shù)后依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉。對(duì)照組術(shù)后6～12個(gè)月將鎖骨鉤鋼板取出，試驗(yàn)組無(wú)需再次進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①X線片了解肩鎖關(guān)節(jié)有無(wú)再次脫位、并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥包括內(nèi)固定斷裂、肩峰下撞擊、血管損傷、神經(jīng)損傷等。②治療后隨訪1個(gè)月，依據(jù)Rockwood評(píng)分量表評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，量表包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力以及日常受限情況等項(xiàng)目，分值越高則表明關(guān)節(jié)復(fù)位越佳[4]。③治療后隨訪1個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)定兩組患者的主觀疼痛程度，分值為0～10分，其中無(wú)痛為0分、最痛為10分。④治療后隨訪1個(gè)月，采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）[6]進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)定，評(píng)分越低則表明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越佳。⑤對(duì)比兩組患者的上舉活動(dòng)度及肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙：隨訪12個(gè)月，對(duì)比兩組患者治療后外展上舉活動(dòng)度、前屈上舉活動(dòng)度，同時(shí)使用X線檢測(cè)兩組患者治療前、治療后肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥與再次脫位發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組（15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組再次脫位發(fā)生率為1.67%，低于對(duì)照組（15.00%），組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥與再次脫位發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者Rockwood、VAS及ASES評(píng)分比較 治療前，兩組患者的Rockwood、VAS、ASES評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者的Rockwood評(píng)分高于對(duì)照組，VAS、ASES評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的Rockwood、VAS及ASES評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者的Rockwood、VAS及ASES評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05；VAS：視覺模擬評(píng)分法；ASES:美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分。

組別 例數(shù) Rockwood VAS ASES治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 40.28±1.35 72.11±1.50* 6.55±1.11 4.18±0.97* 63.88±4.17 52.13±3.87*試驗(yàn)組 60 40.21±1.25 83.62±1.87* 6.58±1.08 2.54±0.48* 64.25±4.01 41.25±3.65*t值 0.295 37.191 0.150 11.738 0.495 15.842 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者外展上舉與前屈上舉活動(dòng)度及肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙比較 隨訪12個(gè)月，試驗(yàn)組患者治療后外展上舉活動(dòng)度、前屈上舉活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療前，兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙低于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者的上舉活動(dòng)度及肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙比較（±s）

表3 兩組患者的上舉活動(dòng)度及肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 外展上舉活動(dòng)度（°） 前屈上舉活動(dòng)度（°） 肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙（mm）治療前 治療后對(duì)照組 60 92.35±10.42 102.32±10.11 14.36±3.51 5.43±1.05*試驗(yàn)組 60 139.62±10.25 143.58±10.21 14.21±3.58 3.22±0.36*t值 25.051 22.243 0.232 15.422 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見疾病，主要是由肩部遭受直接或間接暴力所致，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。故針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，需盡早采取有效、安全的治療措施，以改善其肩關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)患者恢復(fù)。

手術(shù)為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要治療方式，其中，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療具有操作簡(jiǎn)便、復(fù)位效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，但隨著臨床研究不斷深入，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療并發(fā)癥發(fā)生率也隨之上升。鉤鋼板固定可使鎖骨骨干與鉤鋼板移行處應(yīng)力集中，極易引起鎖骨應(yīng)力骨折，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)造成一定影響[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者較對(duì)照組并發(fā)癥、再脫位發(fā)生率低（均P＜0.05），表明喙鎖韌帶重建術(shù)治療具有一定的安全性。原因可能是喙鎖韌帶重建術(shù)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)損傷程度較低，手術(shù)創(chuàng)口小，且無(wú)需實(shí)施二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，以此提升手術(shù)安全性。

治療后，兩組患者的Rockwood評(píng)分均升高，而試驗(yàn)組患者的Rockwood評(píng)分高于對(duì)照組，這表明喙鎖韌帶重建術(shù)可有效維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位與固定。由于喙鎖韌帶重建術(shù)中主要使用鉚釘縫線重建喙鎖韌帶，可從解剖與生物力學(xué)方面復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，促使肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)；且鉚釘材料費(fèi)用較低，柔性固定，使用鉚釘縫線穿過(guò)骨道打結(jié)固定，可分散應(yīng)力、增加穩(wěn)定性[8]。治療后，兩組患者的VAS評(píng)分均降低，而試驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，這說(shuō)明喙鎖韌帶重建術(shù)可減輕患者疼痛程度。分析其原因，可能是鎖骨鉤鋼板術(shù)后產(chǎn)生摩擦易誘發(fā)無(wú)菌性炎癥，而實(shí)施喙鎖韌帶重建術(shù)治療不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)囊造成破壞，肩部創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，因而疼痛程度更輕，這與張貴民等[9]結(jié)果相似。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者的ASES評(píng)分較對(duì)照組低，說(shuō)明喙鎖韌帶重建術(shù)可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、加快患者康復(fù)速度。最后，本研究對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)進(jìn)行了隨訪12個(gè)月的研究，結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者外展上舉活動(dòng)度、前屈上舉活動(dòng)度較對(duì)照組升高，肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙減小。上述結(jié)果說(shuō)明喙鎖韌帶重建術(shù)可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，改善肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端間隙，進(jìn)一步證實(shí)喙鎖韌帶重建術(shù)治療肩關(guān)節(jié)脫位的可行性與安全性。

綜上所述，對(duì)比鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，喙鎖韌帶重建術(shù)治療療效更佳，可降低再次脫位與并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者肩關(guān)節(jié)功能、緩解其疼痛程度，提升肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床借鑒。