吳 明，羅 生，彭 藝

（信宜市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，廣東茂名 525300）

胃腸間質(zhì)瘤起源于胃腸道梭形細(xì)胞與上皮細(xì)胞的間葉組織，是臨床常見(jiàn)消化道腫瘤疾病，多見(jiàn)于中老年患者，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道年發(fā)病率為1/10萬(wàn)～2/10萬(wàn)[1]。該病好發(fā)于胃部和小腸（占70%～80%），少數(shù)見(jiàn)于結(jié)直腸、食管、大網(wǎng)膜、腸系膜等處。胃腸間質(zhì)瘤具有潛在的惡變傾向，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道惡性胃腸間質(zhì)瘤患者約占全部胃腸道惡性腫瘤總患者人數(shù)的2%[2]。臨床治療胃腸道間質(zhì)瘤主要采用手術(shù)切除，以往采取開腹手術(shù)，雖能有效切除病變，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年研究發(fā)現(xiàn)，胃腸間質(zhì)瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)，極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這為腹腔鏡手術(shù)治療該病創(chuàng)造了機(jī)會(huì)[3]。目前，腹腔鏡手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤逐漸在基層醫(yī)院開展，其療效與可行性有待驗(yàn)證。本研究以77例胃腸間質(zhì)瘤患者為研究對(duì)象，探究腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)兩種治療方法對(duì)該病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年3月信宜市人民醫(yī)院收治的77例胃腸間質(zhì)瘤患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組39例，對(duì)照組38例。試驗(yàn)組患者中男性23例，女性16例；年齡47～65歲，平均（56.12±4.94）歲；發(fā)病部位：胃前壁5例、胃后壁5例、胃大彎9例、胃小彎14例、空腸4例、其他2例；腫瘤最大徑2.6～5.0 cm，平均（3.81±0.66）cm。對(duì)照組患者中男性21例，女性17例；年齡48～63歲，平均（56.53±4.82）歲；發(fā)病部位：胃前壁6例、胃后壁5例、胃大彎9例、胃小彎13例、空腸3例、其他2例；腫瘤最大徑2.7～5.0 cm，平均（3.79±0.63）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì)制定的《中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2017年版）》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)胃腸道間質(zhì)瘤；②原發(fā)局限性病灶，無(wú)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，瘤體腔內(nèi)生長(zhǎng)，直徑≤5cm；③接受外科手術(shù)治療，一般狀況良好，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)I～Ⅱ級(jí)；④術(shù)前未接受抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他消化道腫瘤；②合并消化道潰瘍或有消化道出血傾向；③既往腹部手術(shù)史；④同期進(jìn)行其他手術(shù)；⑤凝血功能異常；⑥近期抗凝類藥物治療史；⑦圍術(shù)期臨床資料不全。本研究經(jīng)由信宜市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受開腹瘤體切除術(shù)。為患者進(jìn)行全身麻醉、氣管插管。麻醉起效后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，于腹部正中作10～15 cm切口，逐層進(jìn)腹后，根據(jù)腫瘤位置、大小、生長(zhǎng)方式等，肉眼直視下予以個(gè)體化切除。依照《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》[5]相關(guān)原則，予以個(gè)體化瘤體楔形切除、胃部分切除或胃大部切除，線性切割閉合器閉合胃腔，重建消化道。將術(shù)中切除組織裝入無(wú)菌標(biāo)本袋送病理檢查。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

試驗(yàn)組患者接受行腹腔鏡瘤體切除術(shù)。為患者進(jìn)行全身麻醉、氣管插管?；颊呷〖舻段?，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉起效后在患者的臍下緣作1 cm弧形切口，氣腹針穿刺建立人工氣腹，維持氣腹壓12～15 mmHg，置入腹腔鏡全面探查腹腔。調(diào)整患者體位至頭高足低位，采用標(biāo)準(zhǔn)三孔法或四孔法進(jìn)行手術(shù)，一般于兩側(cè)肋緣下腋前線交點(diǎn)、兩側(cè)臍水平腹直肌外緣作切口，具體依據(jù)患者瘤體位置情況而定。常規(guī)置入套管針，送入手術(shù)器械。手術(shù)處理原則同對(duì)照組。將術(shù)中切除組織裝入無(wú)菌標(biāo)本袋，并自臍孔下緣延長(zhǎng)切口取出。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)成功率：試驗(yàn)組未中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)且手術(shù)病理結(jié)果顯示瘤體切緣陰性為手術(shù)成功，對(duì)照組則以病理結(jié)果顯示陰性為手術(shù)成功。手術(shù)成功率為手術(shù)成功例數(shù)占總例數(shù)之比。②比較兩組患者的手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（開始切皮至縫皮結(jié)束所用時(shí)間）；術(shù)中出血量（以稱重法和面積法結(jié)合計(jì)算）；術(shù)后相關(guān)時(shí)間指標(biāo)：術(shù)后時(shí)間統(tǒng)計(jì)均從縫皮結(jié)束起計(jì)時(shí)，包括術(shù)后排氣時(shí)間（術(shù)后至患者自述排氣的時(shí)間間隔）、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（術(shù)后至開始進(jìn)食的時(shí)間間隔）、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間（術(shù)后至患者自覺(jué)無(wú)不適，可下床自由活動(dòng)）、術(shù)后住院時(shí)間（出院指征為患者各生命體征平穩(wěn)、各項(xiàng)檢查指標(biāo)明顯改善，相關(guān)并發(fā)癥已處理并恢復(fù)正常并經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后同意出院，記錄術(shù)后至出院的時(shí)間間隔）。③比較兩組患者的疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale, NRS）評(píng) 分[6]：術(shù) 后 3 d 進(jìn)行NRS評(píng)分，NRS評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高，痛感越強(qiáng)。④比較兩組患者的血漿胃泌素（GAS）與血漿胃動(dòng)素（MTL）水平：于術(shù)前和術(shù)后3 d時(shí)，在患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集其肘靜脈血樣5 mL，以3 000 r/min離心3 min后，采用放射免疫分析法檢測(cè)血漿GAS和MTL水平。上述指標(biāo)正常值參考范圍：GAS 20～160 ng/L，MTL 5～300 ng/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，病理組織學(xué)檢查證實(shí)切緣陰性，腫瘤切除完整，試驗(yàn)組無(wú)一例中途轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率均為100%。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣、進(jìn)食、活動(dòng)恢復(fù)與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（d）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d） 術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組 38 82.01±9.33 83.65±8.47 3.57±0.65 4.22±0.51 3.28±0.49 4.67±0.55試驗(yàn)組 39 79.76±8.52 62.81±7.33 1.89±0.42 2.57±0.36 2.04±0.27 3.12±0.58 t值 1.106 11.554 13.506 16.436 12.027 5.809 P值 0.273 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后3 d NRS評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后3 d NRS評(píng)分為（2.04±0.27）分，低于對(duì)照組的（3.28±0.49）分，兩組患者的NRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.801，P＜ 0.05）。

2.4 兩組患者的血漿GAS與MTL水平比較 兩組患者術(shù)前血漿GAS與MTL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3 d的血漿GAS水平較術(shù)前均升高，血漿MTL水平較術(shù)前均降低，但試驗(yàn)組血漿GAS低于對(duì)照組，血漿MTL高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的血漿GAS與MTL水平比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的血漿GAS與MTL水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；GAS：胃泌素；MTL：胃動(dòng)素。

組別 例數(shù) GAS（ng/L） MTL（ng/L）治療前 術(shù)后3 d 治療前 術(shù)后3 d對(duì)照組 38 92.73±18.40 155.84±20.76* 227.13±40.96 161.92±29.85*試驗(yàn)組 39 93.15±17.62 136.08±21.45* 225.80±37.52 180.87±27.63*t值 0.102 4.106 0.149 0.892 P值 0.919 0.000 0.882 0.005

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)被認(rèn)為是可以根治胃腸間質(zhì)瘤的唯一方法，適用于原發(fā)的局限性胃腸間質(zhì)瘤。傳統(tǒng)方法治療胃腸道間質(zhì)瘤，主要采用開腹手術(shù)；手術(shù)于肉眼直視下進(jìn)行，腹壁通常切開10 cm以上切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多、縫皮時(shí)間長(zhǎng)，腹腔內(nèi)臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露，受環(huán)境干擾大，故而術(shù)后恢復(fù)慢[7]。另外，對(duì)于生長(zhǎng)于胃后壁的胃腸間質(zhì)瘤，由于解剖位置的特殊性，開腹手術(shù)難以完全顯露腫瘤，會(huì)增加操作難度，有導(dǎo)致腫瘤切除不完整的可能，亦可能會(huì)引起不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，臨床應(yīng)用受限。

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，近年在胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí)，在減少術(shù)中出血、降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)等方面獨(dú)具技術(shù)優(yōu)勢(shì)[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利完成手術(shù)，試驗(yàn)組無(wú)一例中途轉(zhuǎn)開腹，病理組織學(xué)檢查證實(shí)切緣陰性，腫瘤切除完整，手術(shù)成功率均為100%，提示開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)均可以有效切除胃腸間質(zhì)瘤，效果肯定[9]。而在圍術(shù)期指標(biāo)方面，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣、進(jìn)食、恢復(fù)活動(dòng)與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后3 d NRS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[10]。

GAS與MTL是反映胃腸功能的兩項(xiàng)指標(biāo)。前者具有促進(jìn)胃酸分泌的生理作用，腹部手術(shù)時(shí)機(jī)體應(yīng)激分泌大量激素會(huì)促進(jìn)GAS釋放增多；后者可以增強(qiáng)消化道機(jī)械與電活動(dòng)，腹部手術(shù)后早期消化間期移行性運(yùn)動(dòng)完全消失，MTL水平降低會(huì)引起運(yùn)動(dòng)抑制，造成胃腸功能不足[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的術(shù)后血漿GAS低于對(duì)照組，血漿MTL高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。另外，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（5.13%）低于對(duì)照組（21.05%）（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[12]。由此可見(jiàn)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、疼痛程度輕、并發(fā)癥少、康復(fù)迅速的優(yōu)勢(shì)。其優(yōu)勢(shì)的原因概括為以下幾點(diǎn)：①對(duì)于胃腸間質(zhì)瘤，開腹手術(shù)暴露不精準(zhǔn)，存在視野盲區(qū)，容易造成操作失誤，增加術(shù)中出血與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而腹腔鏡操作靈活，圖像分辨率高，亦可以放大操作，檢查及操作更為精細(xì)，治療也更為精準(zhǔn)。②開腹手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤時(shí)，腫瘤段需脫出切口方可切除，容易對(duì)胃腸造成過(guò)度牽拉，且容易使胃腸道長(zhǎng)時(shí)間暴露于環(huán)境中，胃腸功能干擾大，對(duì)術(shù)后恢復(fù)均造成影響；而腹腔鏡手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤腹壁切口小，又是原位操作，利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，亦可以減少胃潴留、感染等手術(shù)并發(fā)癥。

胃腸間質(zhì)瘤與毗鄰的臟器組織關(guān)系密切，腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，術(shù)中需要謹(jǐn)慎操作，動(dòng)作輕柔，盡量少接觸瘤體，避免直接鉗夾和擠壓瘤體，以完整切除腫瘤，防止術(shù)中破裂。值得注意的是，胃腸間質(zhì)瘤質(zhì)脆易破潰，一旦破裂易造成種植復(fù)發(fā)，因此以腹腔鏡手術(shù)治療本病，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

綜上，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)均可有效切除胃腸間質(zhì)瘤，其中前者創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)胃腸功能干擾小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)。