★ 汪至勇 周正正（彭澤縣人民醫(yī)院康復(fù)科 江西 彭澤 332700）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，多見于腦血管患者患側(cè)肢體，屬于中風(fēng)后常見并發(fā)癥，臨床癥狀主要包括手指關(guān)節(jié)攣縮畸形、軟組織腫脹、患肢運(yùn)動功能障礙等。流行病學(xué)顯示，中風(fēng)后SHS發(fā)生率高達(dá)70 %，如不及時(shí)進(jìn)行治療，可造成肩手畸形，甚至部分功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康［1］。近年來，針刺治療SHS成為研究的熱點(diǎn)，并受到患者的認(rèn)可。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在臨床上廣泛用于疼痛治療，具有操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小及見效快等特點(diǎn)。本研究探討針刺結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療中風(fēng)后SHS的臨床療效，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月—2019年3月我院收治的60例中風(fēng)后SHS患者作為研究對象，均經(jīng)顱腦CT或MRI確診。采用隨機(jī)數(shù)表法將上述全部患者分為觀察組和對照組，每組30例，其中觀察組男18例，女12例，年齡45～73歲，平均年齡（61.8±7.5）歲，病程1～6個(gè)月，平均病程（3.1±0.4）個(gè)月，卒中類型：腦出血17例，腦梗死13例，SHS臨床分期Ⅰ期16例，Ⅱ期10例，Ⅲ期4例；對照組男17例，女13例，年齡46～75歲，平均年齡（62.1±8.3）歲，病程1～5個(gè)月，平均病程（2.9±0.6）個(gè)月，卒中類型：腦出血19例，腦梗死11例，SHS臨床分期Ⅰ期18例，Ⅱ期9例，Ⅲ期3例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］及《腦卒中的康復(fù)評定和治療》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡45～75歲，性別不限；（3）患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并精神系統(tǒng)疾病、語言及意識障礙或不能配合評估者；（2）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；（3）合并肩周炎、腰椎間盤突出、頸椎病等疾病引起的肩痛者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組予以星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，具體操作方法如下：囑患者取仰臥位，墊高肩部，伸展頸部，常規(guī)消毒皮膚，以左手食指及中指向外推胸鎖乳突肌和頸總動脈，于食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指處選用7號針頭垂直進(jìn)針,以食指尖引導(dǎo)進(jìn)針，穿刺2～3 cm觸到骨質(zhì)，表明針尖觸及第6頸椎橫突前外側(cè)，退針2 mm后固定針頭，回抽無血和腦脊液后緩慢推注1 %的鹽酸利多卡因注射液5 mL、維生素B12注射液1 mL，拔針后按壓15 min，每日1次。阻滯成功標(biāo)志為注射側(cè)出現(xiàn)Homer綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小，眼球下陷，眼瞼下垂，眼結(jié)膜充血，面微紅，無汗，鼻塞，溫暖感。左右交替進(jìn)行阻滯，每周2次，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.4.2 觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用針刺治療，針刺選穴：肩髎、肩髃、肩井、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，采用直刺，平補(bǔ)平瀉，依次行提插捻轉(zhuǎn)，留針15 min，每日1次，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)包括上肢疼痛評分、腫脹評分、上肢功能、生活質(zhì)量及療效。（1）采用視覺疼痛模擬評分（VAS）評估上肢疼痛，評分0～10分，其中0分表示無疼痛，10分表示劇痛，評分越高表明疼痛越嚴(yán)重。（2）參照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫脹評分，分?jǐn)?shù)越高表明腫脹越嚴(yán)重。（3）采用簡化Fugl-Meyer（FMA）評價(jià)上肢功能狀況，具體評估標(biāo)準(zhǔn)如下：評分<33分為嚴(yán)重上肢功能障礙；33～43分為明顯功能障礙；44～54分為中度功能障礙；55～64分為輕度功能障礙。（4）采用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表包括體能、性格、社會活動及自理能力等49個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評分1～5分，得分越高表明生活質(zhì)量越好［5］。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)療效判定如下［6］：（1）功能缺損評分減少>90 %為基本痊愈；（2）功能缺損評分減少46 %～90 %為顯著進(jìn)步；（3）功能缺損評分減少18 %～45 %為進(jìn)步；（4）功能缺損評分減少<18 %為無效。治療有效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總例數(shù)×100 %。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后上肢疼痛及腫脹評分比較治療前，兩組患者VAS、腫脹評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療前后比較上述評分均有顯著變化（P<0.05）；與對照組治療后比較，觀察組治療后VAS、腫脹評分顯著降低（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分及腫脹評分比較（ ±s，n=30） 分

表1 兩組患者治療前后VAS評分及腫脹評分比較（ ±s，n=30） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

VAS評分 腫脹評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5.4±0.3 3.2±0.2*# 2.4±0.2 1.2±0.2*#對照組 5.3±0.6 4.8±0.5* 2.4±0.3 1.7±0.3*組別

2.2 兩組患者治療前后上肢功能及生活質(zhì)量評分比較治療前，兩組患者FMA、SS-QOL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療前后比較上述評分均有顯著變化（P<0.05）；與對照組治療后比較，觀察組治療后FMA、SS-QOL評分顯著升高（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA、SS-QOL評分比較（ ±s，n=30） 分

表2 兩組患者治療前后FMA、SS-QOL評分比較（ ±s，n=30） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

FMA評分 SS-QOL評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 21.6±5.8 45.9±6.3*# 120.3±28.5 203.5±30.6*#對照組 21.3±6.2 30.8±6.5* 123.7±27.3 159.7±31.5*組別

2.3 兩組患者療效比較觀察組患者總有效率為93.3 %，對照組為76.7 %，觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效比較（n=30） 例（%）

3 討論

SHS屬于中風(fēng)后常見并發(fā)癥，又稱Stejnbrpker綜合征，多見于45～78歲患者，國際疼痛研究學(xué)會將其歸屬為復(fù)雜性局部疼痛綜合征I型。SHS發(fā)病機(jī)制主要包括交感神經(jīng)功能障礙、“肩-手泵”機(jī)制受損等。目前臨床上治療SHS尚無特效方法，包括非甾體類抗炎藥、類固醇激素藥物治療、康復(fù)鍛煉、冷熱水交替浸泡法等。

中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)后SHS屬于“偏枯”“痿證”“痹證”范疇，陰陽失調(diào)、氣血逆亂是中風(fēng)形成的基本病機(jī)，氣血失調(diào)、脈絡(luò)不通導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)脈、筋脈肌膚失于氣血濡養(yǎng)則是中風(fēng)后SHS的發(fā)病之本［7］。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪作用，有助于減輕患者臨床癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。肩三針是肩髎穴、肩髃穴、肩井穴的合稱，其中肩髎穴屬手少陽三焦經(jīng)，出自于《針灸甲乙經(jīng)》，具有通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕作用；肩髃穴屬手陽明穴與陽蹺脈的交會穴，具有通利關(guān)節(jié)、活血散風(fēng)作用；肩井穴屬足少陽膽經(jīng)，肩三針可調(diào)節(jié)肩泵功能，加速血液循環(huán)，在減輕疼痛的同時(shí)消除水腫。臂臑穴屬手陽明大腸經(jīng)，可理氣化痰、通氣活絡(luò)；手三里屬手陽明大腸經(jīng)，可用于調(diào)理腸胃、消腫止痛，常用于治療肩臂痛麻、上肢不遂等癥狀；外關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)穴位，具有補(bǔ)陽益氣、聯(lián)絡(luò)氣血作用；曲池屬手陽明大腸經(jīng)合穴，可緩解肘臂疼痛；合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，對痛癥有特殊作用。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯作用體現(xiàn)在周圍性和中樞性兩方面，其中樞性作用是通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能消除交感神經(jīng)過度興奮，周圍性作用是由于同時(shí)抑制阻滯部位交感神經(jīng)節(jié)前和節(jié)后纖維，上肢交感神經(jīng)興奮性降低，血管擴(kuò)張，氧代謝增強(qiáng)，疼痛隨之減輕［8］。值得一提的是，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯需注意以下幾點(diǎn)：一是盡可能選擇C7橫突部位注射；二是合并局麻藥過敏及出血傾向者應(yīng)慎用；三是不可同時(shí)阻滯兩側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，且阻滯后觀察15 min方可離開。本研究在星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療基礎(chǔ)上加用針刺，結(jié)果顯示觀察組療效顯著高于對照組（P<0.05），且與對照組治療后比較，觀察組治療后VAS、腫脹評分顯著降低（P<0.05），與戴軍龍等［6］研究結(jié)果一致，證實(shí)了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有效緩解上肢疼痛、腫脹等癥狀，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。另外，與對照組治療后比較，觀察組FMA、SS-QOL評分顯著升高（P<0.05），證實(shí)了針刺聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療中風(fēng)后SHS療效確切，有助于改善患者臨床癥狀，提升生活質(zhì)量。綜上所述，針刺聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療中風(fēng)后SHS體現(xiàn)出中西醫(yī)聯(lián)合治療的優(yōu)勢與特色，值得在臨床上推廣應(yīng)用。