★ 肖瑩 黃麗君 劉福水（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）主要是由于腰椎退行性變，不同程度損傷造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核突出壓迫馬尾神經(jīng)，從而導致腰痛及其功能障礙的一種綜合征，LDH與95 %的坐骨神經(jīng)痛和50 %的腰痛有著密切的關系［1］。隨著人們生活及工作方式的改變，LDH的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，嚴重者影響人民的日常生活和工作。對于LDH的治療主要分為手術(shù)治療和保守治療，臨床中除了有明顯手術(shù)指征外，多首選中醫(yī)藥保守康復療法，如傳統(tǒng)中藥內(nèi)服、針灸、推拿、拔罐、熏蒸、牽引及中醫(yī)綜合療法等［2］。竹圈姜灸是在隔姜灸及臍灸的基礎上進行改良而成，具有治療范圍廣、施灸治時間長、透熱持續(xù)均勻、艾灰不易脫落、治療過程中不易灼傷皮膚，治療后也不易起泡等特點，是一種簡便、安全、有效的治療LDH疼痛的方法?；诖?，本研究旨在應用竹圈姜灸治療LDH，觀察其對LDH患者的腰腿疼痛、功能活動等相關指標改善情況并探討其可能的機制，茲報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年5月在江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治療的60例LDH患者。納入標準：（1）符合LDH診斷標準［3］的患者；（2）18～70周歲；（3）簽署知情同意書，積極配合治療；（4）溝通無障礙。排除標準：（1）不符合以上納入標準者；（2）皮膚有破損患者；（3）臟器功能有嚴重衰竭；（4）認知障礙的患者；（5）哺乳期或妊娠患者；（6）嚴重糖尿病者；（7）急性傳染病患者；（8）病情比較嚴重，符合手術(shù)指征者。將納入的60例患采用隨機數(shù)字者分成對照組和觀察組各30例。兩組基線資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=30）

1.2 治療方法

1.2.1 對照組對照組采取普通針刺拔罐治療，具體操作如下：患者取俯臥位，使用枕頭墊高小腿以放松腰背肌肉，取第3到第5腰椎棘突下兩側(cè)的夾脊穴及兩側(cè)氣海俞、腎俞、大腸俞、秩邊，配穴根據(jù)放射痛所在經(jīng)絡靈活選擇，疼痛放射至下肢膀胱經(jīng)者，可取該經(jīng)上的承扶、委中、昆侖等穴；放射至下肢膽經(jīng)者，可取該經(jīng)上的環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘等穴；常規(guī)消毒所選穴位后，采用0.3×50 mm毫針（蘇州醫(yī)療用品廠，華佗牌）對腰部夾脊穴及下肢穴位垂直皮膚進針，進針深度依據(jù)受試者體型一般為20～50 mm；采用0.3×75 mm毫針（蘇州醫(yī)療用品廠，華佗牌）對腰臀部穴位及環(huán)跳穴垂直于皮膚進針，進針深度依據(jù)受試者體型一般為55～75 mm。根據(jù)《針灸學》及臨床辨證施以補瀉手法，得氣后留針10 min。取針后局部加拔火罐4～6個，拔罐時間3 min。

1.2.2 觀察組觀察組采用竹圈姜灸治療，具體操作如下：（1）將南方盛產(chǎn)的毛竹制成直徑約5～7 cm，高約5 cm，厚約0.5 cm的竹圈，用4～5層紗布封底，竹圈周邊用橡皮筋固定、繃緊。（2）將碎成末的生姜擠干姜汁后做成厚度2.5～3 cm、直徑6～7 cm的姜餅，平鋪在竹圈底部，用棉簽在姜餅上鉆數(shù)個小孔，將適量艾絨做成艾塔平鋪于姜餅上方，點燃艾絨預熱。（3）在相關穴位上放置溫度探感器，在溫度探測器上放置預熱后的竹圈姜餅，并鋪上毛巾以防治患者受寒。（4）先以艾塔灸治療，艾絨全面燃燒后以撥灸治療；治療期間隨時詢問患者有無不適，并及時添加新艾絨，以防止艾火熄滅，溫和燙熨療法治療量以一根艾條為宜。（5）溫和燙熨療法結(jié)束后，給予經(jīng)絡推油，掌心涂抹艾草精油，可加強艾灸的療效，并促進艾熱很好的吸收，同時可達到潤滑的作用，治療時間為5 min。（6）經(jīng)絡推油結(jié)束后，在治療部位使用竹圈姜灸的余熱進行熨燙，采用循經(jīng)往返燙熨療法、督脈燙熨療法和回旋灸燙熨療法，并采用回旋灸燙熨在腎俞、命門、腰陽關及委中穴給予加強治療，治療時間為20 min。（7）每天1次，并在每次治療結(jié)束后囑咐患者局部注意防寒保暖，飲食宜清淡宜消化，避免生冷，以防寒氣入侵。

兩組均治療3個療程，每個療程6天，每天1次，2個療程期間休息1天，3個療程結(jié)束后記錄相關指標數(shù)據(jù)并做療效評價。

1.3 療效評價

1.3.1 JOA評分法采用日本骨科協(xié)會評估治療［4］（japanese orthopaedic association scores，JOA評分）推薦的下腰痛 JOA評分法對腰背、下肢疼痛及功能活動等相關癥狀體征進行評分。評分內(nèi)容包括：主觀癥狀（包括下腰背疼痛、下肢疼痛兼/或麻木、步態(tài)）、臨床體征（包括直腿抬高及加強試驗、運動障礙、感覺障礙）、日常生活能力（包括站立、坐立、前屈、翻身、洗漱、舉重、行走）及膀胱功能，最低為0分，滿分為29分，分數(shù)越高表明功能活動越好。

1.3.2 VAS評分法視覺疼痛模擬評分法［5］（visual analogue scale，VAS）是患者根據(jù)自身疼痛程度在長度為10cm的直線上做相應的標記，0分表示無痛，10分表示最嚴重的痛，研究者根據(jù)標記位置將其轉(zhuǎn)化為對應的10分制記錄。其評判標準為：無腰背及下肢疼痛，記作0分；有輕微腰背疼痛及下肢疼痛且可以忍受疼痛，記作1～3分；腰背及下肢疼痛影響睡眠且疼痛可以忍受，記作4～6分；腰背或下肢疼痛呈進行性加重且疼痛無法忍受，影響生活及工作，記作7～10分。

1.3.3 療效評價標準參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［3］及《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］進行制訂：臨床治愈：腰背疼痛、下肢疼痛及下肢麻木消失或基本消失，腰部活動及功能正常，直腿抬高試及加強試驗陰性，恢復基本日常生活工作，治療后JOA評分比治療前增加≥95 %；顯效：腰背疼痛、下肢疼痛及下肢麻木顯著減輕，腰部活動及功能基本不受限，直腿抬高及加強試驗陰性，日常工作生活偶有受限，治療后JOA評分比治療前增加≥70 %且＜90 %；有效：腰背疼痛、下肢疼痛及下肢麻木減輕，腰部活動及功能改善，日常工作或生活略受限，直腿抬高可疑陽性，治療后JOA評分比治療前增加≥30 %且＜70 %；無效：腰背疼痛、下肢疼痛及下肢麻木無明顯減輕，腰部活動改善不明顯或加重，日常生活及工作嚴重受限，JOA評分增加＜30 %?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100 %；顯效率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100 %。

1.4 數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計方法臨床試驗數(shù)據(jù)使用臨床病例報告表（case report form，CRF）對治療前、后數(shù)據(jù)進行采集,試驗結(jié)束后錄入Access數(shù)據(jù)庫進行管理，數(shù)據(jù)分析使用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料量采用（±s）描述，采用獨立樣本t檢驗對兩組治療前、后數(shù)據(jù)比較，采用配對t檢驗對同組治療前與治療后結(jié)果比較，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后JOA評分及VAS評分比較與同組治療前比較，治療后兩組患者的JOA評分明顯提高、VAS評分明顯降低（P<0.05）;治療后觀察組JOA評分顯著高于對照組（P<0.05）、VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分與VAS評分比較（ ±s，n=30） 分

表2 兩組治療前后JOA評分與VAS評分比較（ ±s，n=30） 分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

分組JOA評分 VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 9.27±3.99 24.60±2.34*△ 7.07±0.91 1.20±0.72*△對照組 10.83±2.89 18.80±2.73* 6.73±1.08 2.43±0.97*

2.2 主要癥狀體征評分比較治療結(jié)束后兩組患者的JOA評分中主要癥狀體征，包括腰背疼痛、下肢疼痛兼（或）麻木、步態(tài)、直腿抬高試驗及加強試驗的評分相比治療前均顯著提高（P<0.05），觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后主要癥狀體征比較（ ±s，n=30）

表3 兩組治療前后主要癥狀體征比較（ ±s，n=30）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

組別腰背疼痛 下肢疼痛兼（或）麻木 步態(tài) 直腿抬高試驗治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 0.77±0.5 2.43±0.35*△ 0.80±0.41 2.30±0.4*△ 0.87±0.35 2.32±0.37*△ 0.77±0.43 2.41±0.31*△對照組 0.93±0.37 1.70±0.47* 0.83±0.46 1.73±0.45* 1.00±0.45 1.73±0.45* 0.83±0.38 1.37±0.49*

2.3 臨床療效比較治療結(jié)束后對照組與觀察組顯效率分別為56.67 %、86.67 %，兩組顯效率具有顯著性差異（χ2=6.648 4，P<0.05），總有效率分別為76.67 %、96.67 %；兩組總有效率具有顯著性差異（校正χ2=5.755 9，P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（n=30） 例

3 討論

中醫(yī)學中并無LDH的病名，但可歸屬于“腰痛”“骨痹”“痹癥”等范疇［7］。其主要病因為瘀血、痰濁、風、寒、濕、腎虛，病機為瘀血、痰濁、風、寒、濕阻滯經(jīng)脈，經(jīng)絡痹阻，不通則痛，久病及肝腎，肝腎不足，經(jīng)絡失養(yǎng)，不榮則痛［8］。中醫(yī)學對LDH的辨證主要分為4型：肝腎虧虛型、寒濕型、血瘀型、濕熱型；其治法治療為祛風除濕、通絡止痛、益氣活血、補益肝腎等［3］。目前，LDH的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，其中80 %～90 %的患者可以通過保守治療達到臨床治愈或緩解［9］。

從本次研究的結(jié)果來看，同治療前比較，兩組治療后JOA評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組（P<0.05）；兩組治療后VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P<0.05），兩組主要癥狀體征（腰背疼痛、下肢疼痛兼麻木、步態(tài)、直腿抬高試驗）評分均顯著提高，且觀察組顯著高于對照組（P<0.05）；治療后兩組顯效率及總有效率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組；研究提示竹圈姜灸能顯著升高LDH患者的JOA評分、降低LDH患者的VAS評分，提高臨床療效。從本次研究納入的病例來看，觀察組中寒濕型LDH患者有23例，占76.67 %，而竹圈姜灸由隔姜灸改良而來，利用艾絨燃燒產(chǎn)生的溫熱效應及藥物作用，可祛風散寒、活血化瘀；生姜屬溫陽之品，可溫陽化濕、溫通氣血，因此能取的較好的治療效果［10］。研究發(fā)現(xiàn)，將生姜和艾葉有機結(jié)合，作用于患處，可以使藥物透皮吸收，加速局部血液循環(huán)，以達到緩解疼痛和局部痙攣，加快腰部功能恢復的目的。腰陽關、命門、腎俞、委中四個穴為針灸治療LDH常用腧穴［11］，腰陽、關命門為督脈穴，是治療腰骶疼痛常用穴位；腎俞位于腰背痛常見的部位，隸屬于膀胱經(jīng)，不僅有腧穴的近治作用，還具備背俞穴的功效，能溫補腎陽、疏通腰部經(jīng)氣以止痛；《四總穴歌》所載：“腰背委中求”，作為治療腰痛的經(jīng)驗穴，委中可調(diào)節(jié)和疏通腰背部膀胱經(jīng)之氣血，對腰痛具有獨特治療作用；故對上述腧穴合用施以竹圈姜灸，可起到散寒止痛、溫經(jīng)通脈、強筋健骨、祛風化濕之功效。

綜上所述，竹圏姜灸可以明顯提高LDH患者，尤其是寒濕型LDH患者的臨床療效，緩解疼痛、肢體麻木及改善腰腿活動功能，值得臨床推廣運用。但由于本研究治療條件有限，樣本量比較小，且沒有遠期的隨訪，不能確定遠期的療效，后期需開展大量本的研究來進一步加以論證。