★ 馬俊洲 毛細(xì)云（.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 30038；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 30038）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病程漫長，治療成效緩慢，難以根治的腸道慢性炎癥，其常常遷延不愈，多見反復(fù)發(fā)作性腹瀉，糞便可見黏液性或膿血性，并伴持久腹脹腹痛。相關(guān)研究已證實(shí)，UC的致病因素包括生存環(huán)境、家族遺傳、慢性感染和異常免疫介導(dǎo)等［1］。根據(jù)病程的不同階段、疾病癥狀的嚴(yán)重程度、病灶的不同部位選擇相應(yīng)的用藥搭配。在UC治療用藥的實(shí)踐摸索中，中醫(yī)收獲了可觀的寶貴經(jīng)驗(yàn)。筆者針對UC大腸濕熱證患者，探求出切實(shí)可行的中藥保留灌腸聯(lián)合西藥塞肛的治療方案，收到良好的臨床效果，分享報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月—2020年4月在安徽省中醫(yī)院肛腸科就診的門診及住院患者，經(jīng)電子結(jié)直腸鏡和一般癥狀確診為大腸濕熱型UC患者42例，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組21例。對照組：男12例，女9例；年齡21～60歲，平均（40.1±11.3）歲；病程4個月～10年，平均（47.4±39.5）個月；輕度9例，中度11例，重度1例。觀察組：男11例，女10例；年齡23～58歲，平均（38.8±9.8）歲；病程6個月～11年，平均（36.8±31.2）個月；輕度12例，中度7例，重度2例。兩組一般資料比較后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組擬定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年·北京）》中潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定的《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》中大腸濕熱證型潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。主癥：（1）腹瀉，便下黏液膿血；（2）腹痛；（3）里急后重。次癥：（1）肛門灼熱；（2）腹脹；（3）小便短赤；（4）口干；（5）口苦。舌脈：（1）舌質(zhì)紅，苔黃膩；（2）脈滑。符合其中2項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥，再參考舌診脈象，得出診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合UC西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者同意并簽署知情同意書；（3）無嚴(yán)重心肝腎功能不全。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）確診為其他腸炎者，或者疑似其他腸炎者；（2）對本研究所提供的藥物過敏或不耐受者；（3）合并精神系統(tǒng)、嚴(yán)重免疫缺陷疾病者，以及妊娠、哺乳期婦女；（4）服用其他藥物（如激素、免疫抑制劑等）者。

1.5 治療方法兩組患者均使用美沙拉嗪栓（黑龍江天宏藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065650，1.0 g/粒）塞肛，每次1粒，每晚1次，用藥4周。觀察組加用芍藥湯和白竭散灌腸。芍藥湯（組方：黃芩15 g，黃連15 g，芍藥30 g，當(dāng)歸15 g，木香6 g，檳榔6 g，大黃9 g，肉桂5 g，炙甘草6 g）由安徽省中醫(yī)院中草藥房應(yīng)用自動煎藥包裝機(jī)統(tǒng)一煎制，煎取藥汁100 mL，加入院內(nèi)制劑白竭散2 g，充分混合，用于灌腸準(zhǔn)備。灌腸方法：灌腸藥液溫度控制在30～35 ℃，囑患者灌腸前排空大便，行左側(cè)臥位，雙腿屈曲，使肛門充分暴露；用一次性灌腸器導(dǎo)管插入肛門約15～20 cm，用注射器緩慢推注藥物，保留藥物在腸道內(nèi)至少2 h。每晚1次。連續(xù)灌腸4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候療效評定依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究指導(dǎo)原則”中的證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)，將患者腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重、肛門灼熱等主要癥狀，以“無、輕、中、重”分別記為“0、2、4、6”分［4］。

1.6.2 血清細(xì)胞因子水平測定采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清中LT-1β、LT-6、TNF-α水平。治療前后分別采集空腹外周靜脈血標(biāo)本5 mL，經(jīng)水平離心（3 000 r/min）10 min后得血清凍存?zhèn)錂z。檢測試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司提供，使用北京普朗生產(chǎn)的DNM-9606全自動酶標(biāo)儀，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：主要臨床癥狀消失，結(jié)直腸受損黏膜恢復(fù)正常；有效：主要臨床癥狀好轉(zhuǎn),結(jié)直腸受損黏膜好轉(zhuǎn)；無效：主要臨床癥狀無改變或者加重，結(jié)直腸受損黏膜無改變或者加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。各中醫(yī)證候積分與細(xì)胞因子水平為計(jì)量資料，臨床療效有效率為計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療后，觀察組與對照組的總有效率分別為90.48 %和76.19 %，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=21） 例

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過4周治療用藥，兩組主要證候積分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（ ±s，n=21） 分

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（ ±s，n=21） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 時期 腹瀉 腹痛 黏液膿血便 里急后重 肛門灼熱觀察組 治療前 3.33±1.32 3.14±1.35 2.67±0.97 2.38±0.81 2.48±1.25治療后 0.86±1.01*# 0.76±1.18*# 0.86±1.01*# 0.67±0.97*# 0.76±0.99*#對照組 治療前 3.24±1.18 2.95±1.20 2.86±1.01 2.58±0.87 2.38±1.20治療后 1.62±1.36* 1.71±1.15* 1.52±1.08* 1.33±1.32* 1.33±0.97*

2.3 兩組血清細(xì)胞因子LT-1β、LT-6、TNF-α水平比較治療前，兩組血清細(xì)胞因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組內(nèi)及兩組間血清細(xì)胞因子水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較（ ±s，n=21）pg/mL

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較（ ±s，n=21）pg/mL

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 時期 LT-1β LT-6 TNF-α觀察組 治療前 8.24±1.68 48.64±15.23 81.46±17.31治療后 3.44±1.26*# 11.84±4.42*#21.43±9.15*#對照組 治療前 8.21±1.48 46.26±15.76 83.34±14.96治療后 4.50±1.31* 15.34±5.08* 30.94±8.78*

3 討論

改善臨床癥狀，減少疾患痛苦，預(yù)防并發(fā)癥及腸道病變是治療UC的主要理念?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療UC主要采用5-氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、硫嘌呤類藥物以及英夫利西單克隆抗體等［2］。臨床根據(jù)病情采用單一或聯(lián)合用藥，但此類藥物多具有依賴性大、藥效短、不良反應(yīng)多、停藥后復(fù)發(fā)快等短處。近年來，有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中藥保留灌腸將更優(yōu)于單純西藥治療［5］。中藥煎劑灌腸，其不良反應(yīng)小，可操作性高。藥物在腸黏膜處直接入血周身循環(huán)，藥效成分定向起效，降低肝臟藥物酶代謝率，起到局部與全身共同療效，促進(jìn)腸道黏膜愈合恢復(fù)，維護(hù)腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)，提升人體免疫能力，進(jìn)而腸道不適得以改善，病人痛苦得以減少。

中醫(yī)“痢疾”“泄瀉”病的主要癥象與UC的臨床表現(xiàn)大多吻合，這為我們運(yùn)用中醫(yī)藥治療UC提供了明確思路。芍藥湯是金元四大家之一的劉完素在總結(jié)診治痢疾的理論和經(jīng)驗(yàn)后，運(yùn)用行血與調(diào)氣相結(jié)合的治法所創(chuàng)立的治濕熱痢疾首選方劑。該方首選黃芩、黃連，兩藥相伍，功擅清熱，又可燥濕，祛除病因，法當(dāng)為君。白芍與當(dāng)歸相須之配，前者緩急止痛、養(yǎng)血合營，后者活血調(diào)血，從而減少患者腹痛以及黏液膿血便的表現(xiàn)。木香通暢氣滯，檳榔調(diào)痢止痛，兩藥相使為用，藥效腸道，緩解腹脹，后重易除。大黃能增強(qiáng)黃連、黃芩燥濕之效，亦能提高白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血之功，蕩滌腸道，水谷得利，法在“通因通用”。少量肉桂意在佐助芍歸調(diào)血之效，制三黃苦寒之弊。炙甘草旨在調(diào)和諸藥，解攣止痛。上藥為方，清熱不致寒，養(yǎng)血不留滯，燥濕不傷營，故濕熱痢疾可愈。白竭散是由白及與龍血竭研磨為粉而成，白及功擅收斂止血、消腫生肌，龍血竭能活血止血、生肌斂瘡。兩藥藥粉覆于腸道受損面上，能有效促進(jìn)黏膜的愈合。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，在腸道炎癥反應(yīng)的各個階段，血清細(xì)胞因子都扮演著重要的介導(dǎo)與刺激作用。腸道局部炎癥大多源于LT-1β、LT-6、TNF-α等細(xì)胞因子誘導(dǎo)的病理學(xué)變化。其中LT-1β在UC發(fā)病初期表達(dá)最為活躍，刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖分化；LT-6導(dǎo)致腸道上皮組織電解質(zhì)紊亂，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)；TNF-α誘導(dǎo)趨化因子，控制中性粒細(xì)胞定向轉(zhuǎn)移至腸道受損黏膜，加劇腸道局部炎癥［6］。陳建林等［7］在治療UC時采用芍藥湯加減保留灌腸，觀察血清細(xì)胞因子LT-6、TNF-α水平較治療前有明顯降低，臨床癥狀改善顯著。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，芍藥苷對生物體有明顯抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等功效，且對LT-1β、LT-6、TNF-α有不同程度的負(fù)調(diào)節(jié)作用［8］。黃芩苷能夠解熱鎮(zhèn)痛抗炎，減輕因LT-1β誘導(dǎo)炎癥帶來的損傷改變，從而改善細(xì)胞活力，降低細(xì)胞死亡率，還能夠有效抑制細(xì)胞產(chǎn)生LT-6、TNF-α等炎癥因子，間接調(diào)節(jié)機(jī)體病理生理過程［9］。有研究表明，白及多糖能快速修復(fù)因炎癥反應(yīng)而損傷的腸道黏膜，降低腸道異常免疫應(yīng)答［10］。龍血竭中的劍葉龍血素C等黃酮類成分可以負(fù)調(diào)節(jié)腸道致病炎癥因子水平，抑制炎癥發(fā)展，最終緩解UC結(jié)直腸黏膜損傷［11］。

本研究結(jié)果顯示，兩組不同的治療方案都可以在臨床療效和血清細(xì)胞因子水平上取得明顯效果。比較研究所得數(shù)據(jù)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明加用芍藥湯和白竭散保留灌腸能在單純西藥治療的基礎(chǔ)上更優(yōu)地降低介導(dǎo)腸道炎癥的LT-1β、LT-6、TNF-α表達(dá)水平，緩解病人不適，解決疾患痛苦。由于本研究是在臨床指標(biāo)觀察與癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行的循證醫(yī)學(xué)，其作用機(jī)制有待于后期開展動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步完善明確，其臨床療效也需要大樣本量的研究支持。