★ 朱海燕 邱怡婕 翁家俊 萬(wàn)家意 李婷 李穎 楊和淦 楊宜花（南昌醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

中風(fēng)是由于陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，上犯于腦所引起的以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌喎斜、言語(yǔ)不利、偏身麻木為主要表現(xiàn)的一類病癥［1］，起病急驟，病變迅速，變證多端，容易出現(xiàn)各種危重證候，屬于中醫(yī)學(xué)“薄厥”“風(fēng)痱”“喑痱”等范疇，中醫(yī)對(duì)該病診治具有較為完備的理論體系和診療經(jīng)驗(yàn)［2-5］。王肯堂（1549—1613），明代醫(yī)學(xué)宗師，自幼遵父之命攻習(xí)子業(yè)，兼習(xí)醫(yī)道，精研醫(yī)理，醫(yī)術(shù)高超。在中風(fēng)診治方面，王氏辨證詳明，治法多樣，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，茲筆者通過(guò)剖析王肯堂治療中風(fēng)病證的方藥，挖掘并整理其中病證診治特色及學(xué)術(shù)思想，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源全部資料來(lái)源于《王肯堂醫(yī)學(xué)全書》［6］中有關(guān)中風(fēng)的治療方藥，處方劑型包括湯、散、丸劑等。

1.2 數(shù)據(jù)處理

1.2.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①選擇《王肯堂醫(yī)學(xué)全書》中主治中風(fēng)病證的方劑，其中收入書籍包括《證治準(zhǔn)繩·雜病》《證治準(zhǔn)繩·類方》《證治準(zhǔn)繩·女科》《醫(yī)鏡》《醫(yī)辨》《靈蘭要覽》《胤產(chǎn)全書》等；②納入方劑必須含有明確的藥物組成。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②方名不同而組成相同的重復(fù)方劑予以剔除，如《證治準(zhǔn)繩·女科》中的“補(bǔ)遺全生虎骨散”與《證治準(zhǔn)繩·類方》中的“虎骨散”組成相同，而方名相同而組成不同者按不同方劑累計(jì)，如《證治準(zhǔn)繩·女科》與《證治準(zhǔn)繩·類方》中的“防風(fēng)散”；③方劑中含有2015版《中華人民共和國(guó)藥典》［7］和全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》［8］及《中藥大辭典》［9］均不收錄或資料不全的藥物（如剔除含有干茄根、石楠藤、土蜂兒等藥的方劑）。

1.2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化錄入中藥以《中華人民共和國(guó)藥典》為標(biāo)準(zhǔn)，并參考全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》及《中藥大辭典》進(jìn)行藥名規(guī)范，同種藥物不以地域、炮制方法、別稱區(qū)分，均記錄為同種藥物，如“當(dāng)歸身”“當(dāng)歸尾”改為“當(dāng)歸”，“芎?”改為“川芎”，“官桂”“桂心”改為“肉桂”等，但性味功效差異較大者，仍按不同藥物記錄，如“生地黃”與“熟地黃”；僅計(jì)基本方藥，不計(jì)臨證加減藥物；合用方劑算作一方；為使數(shù)據(jù)更具典型性，去除對(duì)性味的修飾詞，如微寒、微甘等統(tǒng)一為寒、甘。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性及可靠性，本研究數(shù)據(jù)由雙人分布錄入Microsoft Excel 2010，交由第三方進(jìn)行審核校對(duì)，最終建立王肯堂辨證中風(fēng)病證方藥數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)中的藥物使用頻次、功效類別、性味歸經(jīng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最小支持度19 %、最小置信度70 %、提升度>1，從而得到王肯堂辨治中風(fēng)的常用藥對(duì)和藥組［10］。聚類分析，使用SPSS Statistics 22.0對(duì)統(tǒng)計(jì)頻數(shù)較高的藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類，變量之間的相似性測(cè)度選用Pearson相關(guān)系數(shù)，從而得出王肯堂辨治中風(fēng)病證的臨證組方用藥規(guī)律［11］。

2 結(jié)果

2.1 高頻常用藥物統(tǒng)計(jì)《王肯堂醫(yī)學(xué)全書》共計(jì)收錄王肯堂醫(yī)書14種，含有治療中風(fēng)的方劑145首，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，符合條件的方劑共134首，涵蓋208味藥，用藥頻次共計(jì)1 348次。其中高頻藥物（頻次≥17次）共19味，累計(jì)使用頻次597次。在19味高頻藥物中，使用最多的是防風(fēng)60次（44.78 %），其次使用甘草59次（44.03 %）、使用當(dāng)歸50次（37.31 %），其余藥物使用次數(shù)少于50次。見(jiàn)表1。

表1 王肯堂辨治中風(fēng)病證的高頻常用藥統(tǒng)計(jì)（頻次≥17次）

2.2 中藥功效頻次統(tǒng)計(jì)全國(guó)高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》將中藥功效共分為21類，按照各類藥物使用頻數(shù)（某類藥物在中風(fēng)疾病方劑中出現(xiàn)的次數(shù)總和）和頻率（某類藥物出現(xiàn)頻數(shù)占所有藥物出現(xiàn)頻數(shù)總和的百分比）高低排序。研究結(jié)果顯示，王肯堂辨治中風(fēng)病證用藥分類總頻次為1 348次，其中使用頻次最多的五項(xiàng)依次是補(bǔ)虛藥287次（21.29 %）、解表藥233次（17.28 %）、清熱藥113次（8.38 %）、祛風(fēng)濕藥107次（7.94 %）、活血化瘀藥94次（6.97 %），累計(jì)使用頻率達(dá)61.86 %。見(jiàn)表2。

表2 王肯堂辨治中風(fēng)病證用藥分類

2.3 藥物臟腑歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)藥物歸經(jīng)是以藏象、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)進(jìn)行劃分，每味中藥可歸屬多條經(jīng)脈，統(tǒng)計(jì)208味中藥歸經(jīng)使用總頻次為3 629次，使用頻率位于前三的經(jīng)絡(luò)依次為脾經(jīng)占18.44 %（669次），肝經(jīng)占17.50 %（635次），肺經(jīng)占14.22 %（516次），其余中藥歸經(jīng)使用頻率皆小于14 %。見(jiàn)圖1。

圖1 王肯堂辨治中風(fēng)病證的中藥臟腑十二經(jīng)歸類統(tǒng)計(jì)

2.4 中藥藥性統(tǒng)計(jì)中藥按藥性可分為寒、熱、溫、涼、平5類，每一味中藥對(duì)應(yīng)一種藥性。統(tǒng)計(jì)134味藥的用藥總頻次為1 348次。其中溫性藥使用頻率最高，占47.55 %（641次），其次寒性藥使用占22.26 %（300次），平性藥使用占19.58 %（264次），熱性藥使用占7.42 %（100次），最少的是涼性藥，占3.19 %（43次）。見(jiàn)圖2。

圖2 中藥藥性歸類統(tǒng)計(jì)

2.5 中藥藥味統(tǒng)計(jì)中藥按藥味可分為辛、甘、苦、咸、酸、澀、淡7種，每一種中藥可對(duì)應(yīng)多種藥味，統(tǒng)計(jì)134味藥藥味總頻次2 150次，其中辛味藥使用頻率最高，占34.42 %（740次），其次是甘味藥占29.86 %（642次），苦味藥占26.33 %（566次），酸味藥占3.86 %（83次），淡味藥占2.56 %（55次），咸味藥占2.28 %（49次），澀味藥最少，占0.70%（15次）。見(jiàn)圖3。

圖3 中藥藥味歸類統(tǒng)計(jì)

2.6 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0對(duì)19味高頻藥物進(jìn)行Apriori算法，設(shè)置最低條件支持度（S）19 %、最小規(guī)則置信度（C）70 %、最大前項(xiàng)數(shù)4、提升度（L）大于1.0，結(jié)果共納入9條兩項(xiàng)、13條三項(xiàng)、2條四項(xiàng)關(guān)聯(lián)藥物。通過(guò)不斷提升支持度對(duì)所得藥對(duì)或藥組進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)組合簡(jiǎn)化，可更為清晰直觀展示藥物之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)弱，當(dāng)設(shè)置支持度≥30 %時(shí)，展現(xiàn)出核心藥物組合“當(dāng)歸-川芎-防風(fēng)”。見(jiàn)表3-4及圖4。

圖4 藥物之間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示

表3 高頻藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

表4 高頻藥物三、四項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.7 高頻藥物聚類分析運(yùn)用SPSS Statistics 22.0對(duì)王肯堂辨治中風(fēng)病證使用頻數(shù)≥17次的19味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類。結(jié)果顯示，選取19味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，得到4組多味藥物聚合組，分別是C1：補(bǔ)血活血藥（川芎、當(dāng)歸、白芍、甘草）+溫中散寒藥（肉桂、麻黃、細(xì)辛）+祛風(fēng)勝濕清熱藥（防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、黃芩）；C2：益氣健脾藥（白術(shù)、人參、茯苓、黃芪）；C3：燥濕化痰藥（半夏、天南星）；C4：息風(fēng)開竅藥（天麻、麝香）。見(jiàn)圖5。

圖5 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 以虛為本，補(bǔ)益脾土《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，王肯堂亦有云：“夫中風(fēng)者，虛風(fēng)中于人……人體虛者則中之，當(dāng)時(shí)雖不即發(fā)，停在肌膚，后或重傷于風(fēng)，前后重沓，因體虛而發(fā)?！比酥龤獠蛔?，衛(wèi)外不固而感受外邪，外邪客于經(jīng)絡(luò)，然正氣與邪氣相爭(zhēng)，真元日漸耗亡，后邪入于腑，最后氣血消盡，經(jīng)脈空虛，外邪侵入臟腑，則性命危矣，由表及里，由輕到重，故王氏曰：“雖由外風(fēng)之中，實(shí)因內(nèi)氣之虛?！苯Y(jié)合用藥分類統(tǒng)計(jì)，用藥頻率最高的為補(bǔ)虛藥（21.29 %）。內(nèi)氣之虛，首當(dāng)責(zé)之于脾胃，圖1數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，王氏辨治中風(fēng)病證使用歸脾經(jīng)藥物頻率最高，占18.44 %，與補(bǔ)虛藥多歸脾經(jīng)相一致。《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“蓋胃主中焦，為水谷之海。胃氣和，則升降出納之氣行，水谷各從其道而輸泄也?！彼热胗谖?，氣血生化有賴于脾之運(yùn)化，氣血充盛，則經(jīng)脈通暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。脾胃虧虛運(yùn)化失司，升降出入失常，水谷精微不能吸收，氣血無(wú)法生化以濡養(yǎng)全身，水液代謝失調(diào)，聚而成痰，以致痰濁阻絡(luò)，或土虛而木乘，皆可引發(fā)中風(fēng)。故王氏常用白術(shù)、茯苓、黃芪等甘溫之劑培補(bǔ)中焦，半夏、天南星等苦溫之劑燥濕化痰，與藥物性味統(tǒng)計(jì)結(jié)果相一致：甘味（30 %）、苦味（26 %）、溫性（48 %）?，F(xiàn)代研究表明，腸道與腦通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、腸道微生物等方面密切相關(guān)，指出胃腸道對(duì)腦具有調(diào)節(jié)作用，腦的病變同樣可影響胃腸道功能［12］。

3.2 風(fēng)火為標(biāo)，清肝益肺《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！比伙L(fēng)亦有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之別，外感方面，風(fēng)雖從外來(lái)，但亦由內(nèi)虛，邪才得以乘虛而入，內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣變動(dòng)，中風(fēng)之風(fēng)乃內(nèi)虛暗風(fēng)，五志過(guò)極、年老體衰、房勞過(guò)度、失血過(guò)多等因素均可導(dǎo)致內(nèi)虛形成暗風(fēng)［13］。故元·王履《醫(yī)經(jīng)溯涸集》中曰：“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也，因于氣，因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也。”［14］《證治準(zhǔn)繩·女科》曰：“中風(fēng)諸癥，總屬于風(fēng)。”結(jié)合高頻常用藥物統(tǒng)計(jì)，王氏診治中風(fēng)常用防風(fēng)、羌活、麻黃等藥物祛風(fēng)解表，天麻、麝香等藥物息風(fēng)開竅。故認(rèn)為診療中風(fēng)應(yīng)辨證論治，若邪中于血脈，當(dāng)以祛風(fēng)解表，若邪中于臟，當(dāng)以息風(fēng)化痰開竅?！端貑?wèn)·至真要大論》中有云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！蓖蹩咸靡嘤性疲骸爸T風(fēng)掉眩，支痛強(qiáng)直筋縮，為厥陰風(fēng)木之氣……風(fēng)主動(dòng)，善行數(shù)變，木旺生火，風(fēng)木屬陽(yáng)，多為兼化，且陽(yáng)明燥金主于緊斂縮勁，風(fēng)木為病，反見(jiàn)燥金之化……故木極似金。”肝為風(fēng)木之臟，主動(dòng)主升，風(fēng)主動(dòng)，善行數(shù)變，木旺生火，風(fēng)火相生，則肝木過(guò)盛，反見(jiàn)肺金之化，出現(xiàn)強(qiáng)直筋縮，同時(shí)，肝木過(guò)亢，則反侮于肺，肺主外風(fēng)，宣發(fā)肅降，而肝氣過(guò)亢使肺金肅降不及，且風(fēng)能勝濕而為燥，肺喜潤(rùn)惡燥，肝木太過(guò)則加重中風(fēng)病勢(shì)。圖1數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，王氏辨治中風(fēng)使用肝、肺二經(jīng)的藥物的頻率分別為17.50 %和14.22 %，僅次于脾經(jīng)。此外，《證治準(zhǔn)繩·女科》中有云：“中風(fēng)有癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)內(nèi)中，亦非六淫風(fēng)邪外襲，良由五志過(guò)極，心火熾盛，腎水虛衰，不能制之?！薄端貑?wèn)·至真要大論》中曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！鼻橹具^(guò)極，使心火暴盛，肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火相煽，水不制火，肺金既摧，無(wú)以克木，引發(fā)中風(fēng)。王氏認(rèn)為初治之藥，不寒而溫，不降而升，甚者從治也，后則應(yīng)降心火以平肝木。結(jié)合藥物性味統(tǒng)計(jì)，王氏辨治中風(fēng)病證使用辛味藥（34 %）、溫性藥（48 %）最多，寒性藥（22 %）僅次于溫性藥。由此可見(jiàn)，王氏辨治中風(fēng)病證以風(fēng)火為標(biāo)，清肝益肺。

3.3 組方精當(dāng)，用藥?kù)`巧關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，王肯堂辨治中風(fēng)病證“川芎-當(dāng)歸”“當(dāng)歸-川芎-防風(fēng)”中藥組合支持度最高，正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“當(dāng)歸、川芎為血分之主藥，性溫而味甘辛，以溫能和血，甘能補(bǔ)血，辛能散血，古人俱必以當(dāng)歸君川芎……然施之于氣郁血凝，無(wú)不奏效，故用以佐當(dāng)歸而收血病之功，使瘀去新生，血各有所歸也?！保?5］當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎血中之氣藥，以達(dá)瘀去新生，補(bǔ)而不滯之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，川芎、當(dāng)歸萃取液對(duì)急性阻斷大腦中動(dòng)脈所致腦缺血造成大鼠行為障礙具有明顯的緩解治療作用，對(duì)大腦中動(dòng)脈阻斷后缺血造成的腦部病理?yè)p傷具有保護(hù)、減輕作用［16］。防風(fēng)祛風(fēng)解表，與川芎、當(dāng)歸合用共奏標(biāo)本兼治之功。聚類分析顯示，C1藥物組合以補(bǔ)益藥（當(dāng)歸、川芎、白芍、甘草）和解表祛風(fēng)藥（麻黃、細(xì)辛、防風(fēng)、羌活）為主，提示該類主要用于中風(fēng)屬氣血虧虛兼有外邪者；C2為益氣健脾組合，取白術(shù)、人參、茯苓為四君子湯組合，再加黃芪補(bǔ)氣健脾，提示該類主要用于中風(fēng)屬脾胃虛弱者；C3為燥濕化痰組合（半夏、天南星），半夏、天南星皆有治痰之功，天南星可治經(jīng)絡(luò)之痰，半夏可治脾胃之痰，提示該類主要用于中風(fēng)屬風(fēng)痰阻絡(luò)者；C4為息風(fēng)開竅組合（天麻、麝香），天麻有“主一切中風(fēng)，風(fēng)痰”之效與麝香相合，共奏平肝熄風(fēng)、開竅通絡(luò)之功效，提示該類主要用于中風(fēng)屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者。由此可知，王氏辨治中風(fēng)病證的治則治法和組方思路多以祛風(fēng)補(bǔ)益、益氣健脾為主，同時(shí)佐以息風(fēng)開竅、燥濕化痰等藥物辨治中風(fēng)病證。

通過(guò)對(duì)《王肯堂醫(yī)學(xué)全書》中關(guān)于王肯堂辨治中風(fēng)病證的方藥進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和整理，本課題組認(rèn)為：王肯堂辨治中風(fēng)多選用如脾、肝、肺經(jīng)藥物，如當(dāng)歸、白術(shù)、人參等甘溫補(bǔ)虛之品，以培補(bǔ)中焦、扶正祛邪，同時(shí)靈活配伍防風(fēng)、麻黃、羌活等藥物辛溫行散、祛風(fēng)散邪、行氣寬中；治法治則和組方思路多以養(yǎng)血補(bǔ)氣、解表祛邪、燥濕化痰為主，“當(dāng)歸-川芎-防風(fēng)”為王肯堂治療中風(fēng)病證的核心組合，其辨治中風(fēng)病證的處方用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要意義，但本研究尚存在不足，對(duì)王肯堂治療中風(fēng)病證的證型與方藥、藥量與藥效、藥物炮制方法與功效等關(guān)系未進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)研究，有待課題組進(jìn)一步擴(kuò)展研究思路與方法。