★ 高江寶 羅偉君 李煒明 史潤(rùn)霞 張用華（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 廣州 511400）

重癥肺炎是一種由感染引起的從肺局部炎癥到全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)展性疾病，可繼而導(dǎo)致膿毒血癥、膿毒性休克和多器官功能障礙（MODS）的一系列危重并發(fā)癥。在重癥肺炎膿毒血癥發(fā)展中，胃腸道是最常見(jiàn)早期受累的器官之一。大量重癥肺炎患者存在不同程度胃腸功能障礙。其將誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙綜合征（MODS）［1-2］。目前以抗感染、化痰、呼吸支持、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促胃腸動(dòng)力為主的治療，對(duì)胃腸功能衰竭的防治效果不理想。同時(shí)，重癥肺炎的死亡率仍較高［3］。本研究旨在觀察自擬貼臍膏貼敷神闕穴聯(lián)合穴位針刺防治重癥肺炎相關(guān)胃腸功能障礙，對(duì)重癥肺炎的影響；為中醫(yī)藥治療重癥肺炎提供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2019年1月—2020年5月符合納入條件的重癥肺炎患者74例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組38例，對(duì)照組36例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）參考美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及美國(guó)感染協(xié)會(huì)2007年共同制定的指南，符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）符合膿毒血癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（3）年齡18～70周歲；（4）需有創(chuàng)機(jī)械通氣；（5）患者或授權(quán)家屬同意接受本研究方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有胃腸道腫瘤，機(jī)械性腸梗阻，腸穿孔等疾?。唬?）嚴(yán)重腎功能衰竭需要持續(xù)腎替代治療（CRRT）、AIDS等嚴(yán)重免疫功能低下者；（3）消化道出血、胰腺炎等需禁食；（4）肺部腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核；（5）妊娠期或哺乳期女性患者；（6）對(duì)本貼臍膏成分過(guò)敏者。

1.4 方法對(duì)照組：（1）積極抗感染：初期根據(jù)本地區(qū)及院內(nèi)的病原學(xué)特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，盡快完善痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及初期治療效果調(diào)整抗感染方案；（2）呼吸支持：必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；（3）循環(huán)支持：必要時(shí)給予擴(kuò)容、血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；（4）加強(qiáng)化痰、排痰，必要時(shí)給予纖維支氣管鏡吸痰；（5）早期（入院48 h內(nèi)）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；（6）給予胃腸黏膜保護(hù)劑，避免應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合，早期（入院后24 h內(nèi)）加用自擬貼臍膏（主要成分生大黃100 g、芒硝50 g、大蒜100 g、吳茱萸100 g，研磨成粉狀，充分?jǐn)噭蚝笕》勰? g，陳醋適量攪拌成膏狀，現(xiàn)調(diào)現(xiàn)用）貼敷神闕穴，每日1次，每次持續(xù)貼敷4 h；聯(lián)合針刺中脘、關(guān)元、雙側(cè)（天樞、足三里、上巨虛、合谷），每日1次。具體操作：患者仰臥位，穴位局部用75 %醫(yī)用酒精消毒后，天樞、中脘、關(guān)元、足三里、上巨虛直刺1～1.5寸，合谷直刺0.5～1寸。合谷行捻轉(zhuǎn)瀉法；足三里、上巨虛行平補(bǔ)平瀉法，得氣后，留針30 min。雙側(cè)天樞、關(guān)元、中脘接電針治療儀，選連續(xù)波，頻率5 Hz，電流強(qiáng)度以患者耐受為度治療30 min。

療程：兩組均連續(xù)治療1周。

1.5 觀察指標(biāo)一般觀察指標(biāo)：年齡、性別、心率、血壓、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）、發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘息、肺部啰音、尿量、大便次數(shù)、腸鳴音、腹圍。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?、血常?guī)、PCT、CRP、D-乳酸及二胺氧化酶（DAO）水平、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、胸片或胸部CT。

胃腸重癥超聲：采用改良胃竇單切面法（Marzio單切面法）［21］，患者空腹12 h后測(cè)定空腹胃竇面積。患者半坐臥位（抬高45°），2 min內(nèi)經(jīng)胃管注入30 ℃左右溫開水300 mL，胃充盈后測(cè)定胃竇最大舒張面積，同時(shí)測(cè)量3次胃竇舒張面積及收縮面積，隨后每隔30 min重復(fù)測(cè)量，到胃內(nèi)液性暗區(qū)消失的時(shí)間為胃腸排空時(shí)間（GET）。胃竇收縮幅度（ACA）=舒張面積-收縮面積/舒張面積。同時(shí)取回盲部切面觀察回盲部腸1 min內(nèi)蠕動(dòng)次數(shù)。

1.6 評(píng)分系統(tǒng)完成肺部感染評(píng)分（CIPS）、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用EpiData 3.1進(jìn)行雙人雙輸建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊用秩和檢驗(yàn)（K-independents samples），方差的齊性檢驗(yàn)用Levene檢驗(yàn)（test of Homogeneity of variance）；等級(jí)計(jì)數(shù)資料率的比較采用Ridit分析；組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者年齡、性別、致病菌種類、白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（ ±s）

表1 兩組一般資料比較（ ±s）

組別 性別 年齡/歲 白蛋白水平/g·L-1 G-桿菌/例 G+球菌/例 未找到致病菌男 女觀察組（n=38） 21 17 56.44±3.42 30.12±1.63 21 3 14對(duì)照組（n=36） 19 17 55.67±3.39 30.78±1.95 21 2 13

2.2 外周血DAO、D-乳酸水平比較兩組患者治療3 d與治療前比較，DAO、D-Lac水平均無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d后，兩組患者DAO、D-Lac水平均較治療前出現(xiàn)了改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；改善程度上，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組DAO活性、D-乳酸水平比較（ ±s）

表2 兩組DAO活性、D-乳酸水平比較（ ±s）

注：治療3 d與治療前組內(nèi)比較，*P>0.05；治療7 d與治療前組內(nèi)比較，▽P<0.05；治療7 d與對(duì)照組比較，▼P<0.05。

組別 測(cè)量點(diǎn) DAO/IU·L-1 D-Lac/mg·L-1觀察組（n=38）治療前 39.39±14.12 24.55±12.53 3 d 37.43±12.39* 22.64±11.30*7 d 20.28±10.23▽▼ 13.21±9.31▽▼治療前 37.05±14.99 23.27±11.46 3 d 38.19±13.96* 24.62±12.5*7 d 26.12±11.54▽ 18.57±10.11▽對(duì)照組（n=36）

2.3 兩組胃腸超聲結(jié)果比較兩組患者治療3 d與治療前比較，GET、ACA、回盲部腸蠕動(dòng)頻率無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d后，兩組患者GET、回盲部蠕動(dòng)頻率較治療前均出現(xiàn)了明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；改善程度上，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療7 d與治療前比較，ACA未出現(xiàn)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組胃腸超聲結(jié)果比較（ ±s）

表3 兩組胃腸超聲結(jié)果比較（ ±s）

注：治療3 d與治療前組內(nèi)比較，*P>0.05；治療7 d與治療前組內(nèi)比較，▲P<0.05；治療7 d兩組組間與對(duì)照組比較，◇P<0.05。

組別 測(cè)量點(diǎn) GET/min ACA 回盲部腸蠕動(dòng)/次·min-1觀察組（n=38）治療前 139.40±42.77 0.28±0.13 1.12±0.37 3 d 136.90±41.47* 0.30±0.13* 1.26±0.39*7 d 93.02±38.74▲◇ 0.31±0.15▲◇ 4.20±0.73▲◇對(duì)照組（n=36）治療前 137.01±41.58 0.29±0.12 1.27±0.43 3 d 138.13±42.08* 0.30±0.26* 1.32±0.40*7 d 116.38±40.11▲ 0.29±0.13▲ 2.19±0.51▲

2.4 兩 組 治 療 前 后APACHEⅡ、SOFA、CIPS評(píng)分比較兩組患者治療3 d與治療前比較， APACHEⅡ評(píng)分均出現(xiàn)了改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SOFA、CIPS評(píng)分均出現(xiàn)了改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療7 d后，兩組患者APACHEⅡ、SOFA、CIPS評(píng)分均較治療前出現(xiàn)了明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；改善程度上，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組APACHEⅡ、SOFA、CIPS評(píng)分比較（ ±s）分

表4 兩組APACHEⅡ、SOFA、CIPS評(píng)分比較（ ±s）分

注：治療3 d與治療前組內(nèi)比較，*P<0.05；治療7 d與治療前組內(nèi)比較，▲P<0.05；治療7 d與對(duì)照組比較，◇P<0.05。

組別 測(cè)量點(diǎn) APACHEⅡ SOFA CPIS評(píng)分觀察組（n=38）治療前 16.35±2.98 6.98±1.17 6.15±1.08 3 d 10.39±2.10* 6.47±1.23 4.99±0.98 7 d 6.21±1.31▲◇ 3.19±0.64▲◇ 2.33±0.55▲◇對(duì)照組（n=36）治療前 17.14±3.81 6.99±1.17 6.22±1.12 3 d 12.17±1.32* 6.53±1.06 5.29±0.83 7 d 8.52±0.94▲ 3.79±0.72▲ 2.66±0.60▲

3 討論

“肺與大腸相表里”源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·微蘊(yùn)篇》曰：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋潤(rùn)大腸，則腸滑便易?！薄鹅`樞·本輸篇》曰：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑?！薄恶T氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》云：“大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯，則肺家亦必有邪滯不清?！狈沃鳉?，宣發(fā)肅降，調(diào)暢氣機(jī)，大腸，以通降為順。肺失宣降，大腸壅滯；若大腸壅滯，則肺失宣降，互為表里，相互影響。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，重癥肺炎與胃腸功能障礙關(guān)系密切。重癥肺炎患者由于膿毒血癥、休克組織低灌注、抗感染、機(jī)械通氣、制酸、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等處理，大部分患者合并腹脹、便秘、腹瀉等胃腸功能障礙［6］。同時(shí)，胃腸功能障礙出現(xiàn)后，通過(guò)腸道微生態(tài)的改變、菌群失調(diào)、腸道免疫屏障破壞、腸源性毒素的釋放、炎癥瀑布反應(yīng)等加重肺損傷及誘發(fā)MODS［7］。重癥肺炎與胃腸功能障礙的關(guān)系密切相關(guān)，互相影響?；诖?，目前中醫(yī)臨床工作中，多以“肺病治腸”“腸病治肺”“肺腸同治”為主［8-9］。本研究結(jié)合“中醫(yī)治未病”理念，“未病先防，已病防變”，在重癥肺炎早期（入科后24 h內(nèi)），給予自擬貼臍膏貼敷神闕穴聯(lián)合穴位針灸防治胃腸功能障礙取得了較好的臨床效果。

重癥肺炎患者常伴有呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，為中醫(yī)藥治療帶來(lái)困難?？诜兴帨珓幬镂詹焕硐?；靜脈注射中成藥，不良反應(yīng)較多，明顯增加危重患者液體管理的難度。然而，中醫(yī)外治法在重癥肺炎綜合干預(yù)方面有較好的優(yōu)勢(shì)。神闕穴，為元神之門戶，隸屬任脈，與沖脈相交會(huì)、與督脈相表里。新近研究發(fā)現(xiàn):刺激神闕穴治療胃腸功能障礙可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)的感應(yīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)和全息胚臍的泛作用等多條途徑發(fā)揮治療作用［10］。同時(shí)，臍的表皮角質(zhì)層最薄，且臍下具有豐富的神經(jīng)末梢、血管及大量淋巴管，故臍部給藥易于穿透、彌散而被吸收［11］。臨床研究表明大黃貼敷神闕穴，具有通下瀉熱，蕩滌腸胃的功效，現(xiàn)代藥理研究表明其具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)黏膜，抗炎，降低內(nèi)毒素等作用［12］。大蒜辛溫，具有刺激性，能起到局部刺激穴位，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)功能；大蒜素能通神闕具備吸收，有較好抑菌作用，同時(shí)通過(guò)抑制NF-kB的活化、減低IL-1β水平等機(jī)制抗炎［13］。吳茱萸貼敷主要通過(guò)其溫?zé)嶙饔迷鰪?qiáng)局部穴位刺激，從而調(diào)整經(jīng)絡(luò)功能，吳茱萸熱敷神闕穴治療膿毒癥胃腸功能障礙有較好療效［14］。大量臨床研究表明：針刺中脘、關(guān)元、天樞、足三里、上巨虛、合谷等穴位治療胃腸功能障礙方面具有獨(dú)特療效，能有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能，減少內(nèi)生性炎癥介質(zhì)在腸黏膜的聚積，從而減輕腸上皮細(xì)胞損害，有效改善胃腸功能［15-16］。

重癥超聲已在重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，在重癥思維導(dǎo)向下，能動(dòng)態(tài)評(píng)估器官灌注及功能，為診斷治療提供可靠的指導(dǎo)［17］。其將成為重癥醫(yī)生的“第二個(gè)聽診器”“第三個(gè)眼睛”，實(shí)現(xiàn)了無(wú)創(chuàng)、可視化、動(dòng)態(tài)、客觀評(píng)估［18］。DAO是腸黏膜上層絨毛細(xì)胞中具有高度活性的特異性細(xì)胞內(nèi)切酶，腸黏膜細(xì)胞受損，DAO被釋放入血，外周血濃度升高；D-乳酸胃腸道固有細(xì)菌的代謝終產(chǎn)物，腸黏膜受損時(shí)，可以通過(guò)損傷的腸黏膜進(jìn)入血液，外周血濃度升高，故DAO、D-乳酸為評(píng)估胃腸道黏膜屏障功能的理想指標(biāo)［19-20］。兩組患者入科時(shí)均符合重癥肺炎、膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，APHACHEⅡ評(píng)分高，病情危重，胃腸超聲所見(jiàn)及DAO、D-乳酸水平結(jié)果均提示存在胃腸功能衰竭表現(xiàn)，提示重癥肺炎與胃腸功能衰竭密切相關(guān)。3 d與治療前比較，GET、ACA、回盲部腸蠕動(dòng)頻率、DAO、D-乳酸水平、SOFA、CPIS評(píng)分改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣提示患者病情危重，需要更長(zhǎng)時(shí)間治療。7 d后，觀察組胃腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)：患者的胃排空時(shí)間、回盲部腸蠕動(dòng)頻率的改善均優(yōu)于對(duì)照組。其提示：本方案能有效的提高胃腸道蠕動(dòng)功能。兩組胃竇收縮幅度ACA均未見(jiàn)改善，可能與標(biāo)本量不足，胃竇簡(jiǎn)單切面的標(biāo)準(zhǔn)化不足，此類患者的胃腸功能衰竭特點(diǎn)等有關(guān)［21-22］。7 d后兩組DAO、D-乳酸水平均均出現(xiàn)了改善，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。該結(jié)果提示本方案能有效改善胃腸道的黏膜屏障功能。同時(shí)，重癥肺炎患者的APACHEⅡ、SOFA、CIPS評(píng)分改善程度，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其原因可能與早期胃腸道功能衰竭防治，有效遏制了胃腸功能衰竭引起的胃腸蠕動(dòng)減弱、黏膜屏障破壞、腸源性毒素的釋放、炎癥瀑布反應(yīng)等加重肺損傷及多臟器功能衰竭有關(guān)。

綜上所述，基于肺與大腸相表里，早期采用自擬貼臍膏貼敷治療聯(lián)合穴位針刺，能有效改善重癥肺炎患者的胃腸蠕動(dòng)及粘膜屏障功能，提高重癥肺炎的臨床療效。