朱玉娟，黃顯軍，張 偉,侯貝貝，袁莉莉，李阿萌，夏雪琴，鄭婧雯

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

急性腦卒中患者伴吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)42%～67%[1]，致使患者營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、焦慮及抑郁等并發(fā)癥的發(fā)生，給早期康復(fù)造成極大的障礙。研究指出腦卒中急性期吞咽障礙康復(fù)干預(yù)率為49.3%[2]，心理康復(fù)訓(xùn)練僅占15.69%[3]，目前的心理康復(fù)僅能緩解患者的負(fù)性情緒，患者主動參與康復(fù)的積極性仍較低。積極心理干預(yù)能充分挖掘患者正向積極品質(zhì)的潛能，有效調(diào)動患者情緒、認(rèn)知和行為，積極主動配合及參與臨床治療和康復(fù)。因康復(fù)?？谱o(hù)士匱乏，由專職康復(fù)?？谱o(hù)士執(zhí)行的康復(fù)訓(xùn)練極少[4]，本課題組有兩名中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會培訓(xùn)的吞咽康復(fù)?？谱o(hù)士，本研究總結(jié)報道?？谱o(hù)士主導(dǎo)的急性腦卒中患者進(jìn)行為期2周的積極心理干預(yù)聯(lián)合口腔運動訓(xùn)練，對患者的吞咽功能、營養(yǎng)及情緒狀況的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年1～6月弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的48例急性腦卒中伴吞咽障礙患者為對照組，2020年7～12月收治的48例急性腦卒中伴吞咽障礙患者為實驗組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)腦卒中發(fā)病<24 h；②患者神清，具備溝通能力；③洼田飲水試驗吞咽功能≥Ⅱ級；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②認(rèn)知異常；③重要臟器功能衰竭；④不配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者按照科室吞咽障礙管理常規(guī)進(jìn)行 ①護(hù)士在患者入院第2天用洼田飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估，吞咽障礙Ⅱ級患者予以糊狀飲食，≥Ⅲ級者留置胃管鼻飼。②飲食指導(dǎo)：包括進(jìn)食體位、糊狀食物的調(diào)配、喂食的方法、鼻飼等事項。③心理護(hù)理：講解腦卒中和吞咽障礙相關(guān)知識，恢復(fù)良好的病友床旁自身說教，消除負(fù)性情緒，讓患者看到戰(zhàn)勝疾病的信心和希望。④吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬將食指和中指放在患者環(huán)狀軟骨處囑做吞咽動作，咽部用冷勺刺激。

1.2.2 實驗組實施以吞咽康復(fù)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙綜合康復(fù)護(hù)理 ①成立吞咽障礙康復(fù)小組，建立微信群，專科護(hù)士、康復(fù)師和咨詢師采用線上、線下混合式培訓(xùn)和考核方式，對小組成員進(jìn)行10學(xué)時吞咽障礙相關(guān)理論知識、6學(xué)時積極心理學(xué)知識、操作技能和溝通技巧等培訓(xùn)，群里共享培訓(xùn)課件和操作流程?？己撕细窈蠓娇蓞⑴c康復(fù)小組活動。②吞咽評估。患者入院4 h內(nèi)或在患者開始進(jìn)食、飲水或接受口服藥物治療前，由康復(fù)護(hù)士進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗+洼田飲水試驗，然后開始積極心理干預(yù)聯(lián)合口腔運動康復(fù)訓(xùn)練。③積極心理干預(yù)。在尊重、真誠、共情基礎(chǔ)上與患者建立良好的信任關(guān)系，通過攝入性會談，分析患者性格及心理特征，針對性制定干預(yù)措施：通過耐心解釋與案例引導(dǎo)，引導(dǎo)患者正向思維和積極情緒；啟發(fā)患者回憶開心的事，分享幸福快樂及既往最美好時光，最擅長的興趣愛好；要求患者每天記3件好事，鼓勵其投入康復(fù)鍛煉。④口腔運動康復(fù)訓(xùn)練。吞咽康復(fù)?？谱o(hù)士每天評估患者的吞咽功能，進(jìn)行一對一吞咽康復(fù)運動訓(xùn)練：a.唇部運動，包括抿嘴、展唇、圓唇、砸唇、唇部肌肉力量練習(xí)(緊閉雙唇，放松；用壓舌板囑患者雙唇用力閉緊并拉出壓舌板，左右可交替進(jìn)行，同時與嘴唇做對抗訓(xùn)練)；b.舌部運動，伸舌、縮舌、卷舌、舌尖舔上下唇、左右口角訓(xùn)練、舌肌抗阻訓(xùn)練；c.下頜關(guān)節(jié)訓(xùn)練，把口張開至最大，然后放松，將下頜向左右兩邊移動；d.觸覺刺激，用手指、棉簽、壓舌板、牙刷等刺激面頰部內(nèi)外、唇周及整個舌部等，增加這些部位的敏感度；e.味覺刺激，用不同味道果汁或菜湯(酸、甜、苦、辣等)來刺激舌面部味覺，提高敏感性促進(jìn)食欲；f.咽部冷刺激，用冰棉棒輕輕觸碰患者軟腭、舌根，然后進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練。每天1次，每次做完一套全部訓(xùn)練，鼓勵患者自行強化訓(xùn)練。⑤進(jìn)食護(hù)理。吞咽康復(fù)專科護(hù)士評估患者營養(yǎng)狀況，并計算患者所需的總熱量，每天進(jìn)食至少達(dá)到80%以上，合理分配餐次。經(jīng)口進(jìn)食患者將食物調(diào)至合適的黏稠度，嬰兒米粉可代替凝固粉作為調(diào)糊增稠食物[5]，采用嬰兒米粉將食物制作成布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3種類型，布丁狀的食物包括稠碎肉粥、蔬菜泥、水果泥；蛋羹狀如蒸蛋羹、豆花、豆腐腦；糖漿狀如米湯、果汁飲料、豆?jié){[6]。從布丁狀食物5 mL開始依次測試，喂食速度要慢，不要和患者說話，掌握一口量，注意觀察，發(fā)生嗆咳停止進(jìn)食。鼻飼患者予以混合營養(yǎng)支持：營養(yǎng)液泵入+自制勻漿膳食，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理要點。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 洼田飲水試驗及判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：吞咽功能正常；顯效：吞咽功能接近正常，或者吞咽功能提高2個等級；好轉(zhuǎn)：吞咽困難有所改善，或吞咽功能提高1個等級；無效：吞咽困難無改善，吞咽功能未見明顯提高。總有效率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo) 兩組患者干預(yù)前后進(jìn)行營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)包括血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平測定。

1.3.3 焦慮抑郁評定 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評價。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況比較 兩組患者在年齡、性別等資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者焦慮抑郁評分情況 兩組患者干預(yù)前HAMA和HAMD評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后HAMA和HAMD評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且實驗組患者各指標(biāo)下降幅度高于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較

2.3 兩組患者吞咽功能比較 干預(yù)兩周后實驗組患者吞咽功能改善總有效率(79.92%)高于對照組(52.08%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者吞咽功能改善情況比較

2.4 兩組患者血漿蛋白的變化 結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組患者干預(yù)前后血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組患者干預(yù)后血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白含量均分別低于干預(yù)前(P<0.05)，且實驗組患者各指標(biāo)較對照組患者穩(wěn)定(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血漿蛋白比較

3 討論

急性腦卒中患者常伴吞咽障礙，致使其出現(xiàn)營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥，而營養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后的獨立危險因素[7]，強化腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)支持尤為重要。吞咽障礙不僅嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，亦可加劇腦卒中后患者焦慮和抑郁的發(fā)生，很多患者焦慮和抑郁往往同時并存[8-10]，而醫(yī)護(hù)人員對患者心理康復(fù)意識薄弱，即使干預(yù)也僅關(guān)注其負(fù)性情緒，患者主動參與康復(fù)積極性依然低下，極大地影響了卒中患者的治療與康復(fù)。積極心理干預(yù)[11-12]的核心思想旨在最大限度地挖掘利用患者自身內(nèi)在的正向潛能，提高其積極情感、認(rèn)知或行為，加速腦卒中患者康復(fù)。

在吞咽康復(fù)專科護(hù)士、心理咨詢師等共同努力下，充分調(diào)動患者主動參與訓(xùn)練的積極性，與對照組比較，實驗組患者HAMA和HAMD評分降低，患者焦慮和抑郁情緒改善；同時，對患者實施進(jìn)食護(hù)理和口腔運動訓(xùn)練，反復(fù)的口腔運動訓(xùn)練信息不斷輸入大腦，有助于其病變神經(jīng)末梢與相關(guān)的運動神經(jīng)元建立新突觸聯(lián)系，改善患者中樞神經(jīng)元可塑性，盡快促使其運動反射恢復(fù)，加快患者腦損傷后功能恢復(fù)速度，進(jìn)而促使其吞咽功能改善[13-14]，減少患者誤吸、卒中相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者臨床結(jié)局。實驗組患者吞咽功能改善總有效率增高，血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平也有改善。

積極心理干預(yù)提升了腦卒中吞咽障礙患者的自我價值，個人優(yōu)勢得以展示，正性品質(zhì)被充分挖掘，主動積極參與康復(fù)訓(xùn)練，降低了焦慮和抑郁的發(fā)生，改善了患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。