費世早，潘 娜，4，江敏敏，陳 燕，姚應(yīng)水,3，金岳龍

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學院 公共衛(wèi)生學院 慢性病防制研究所，安徽 蕪湖 241002；3.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W校 醫(yī)療系，安徽 蕪湖 241003；4.蕪湖市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)康復科，安徽 蕪湖 241000)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，其主要特征為突然起病以及全面性或局灶性神經(jīng)功能缺損[1]。在中國，腦卒中是導致死亡和成人殘疾的主要原因[2]。一項涉及31個省的480 687人的研究指出，腦卒中年齡標準化患病率、發(fā)病率和病死率分別為1 114.8/10萬人、246.8/10萬人和114.8/10萬人[3]。高血壓和高脂血癥是卒中的重要危險因素，為了解高血壓合并高脂血癥患者腦卒中發(fā)生的影響因素，為及時調(diào)整危險因素的干預力度提供科學依據(jù)，本研究對2017年9月～2018年9月就診于蕪湖市第二人民醫(yī)院高血壓合并高脂血癥患者448例進行問卷調(diào)查、體格檢查和實驗室檢測，并實施為期1年的干預措施，采用多因素Cox回歸方法分析高血壓患者腦卒中發(fā)病的影響因素。結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選擇2017年9月～2018年9月就診于蕪湖市第二人民醫(yī)院的高血壓合并高脂血癥患者為研究對象，所有患者均來自安徽蕪湖。高血壓診斷標準符合《中國高血壓防治指南2010》[4]，即收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；血脂異常診斷標準符合《中國成人血脂異常防治指南》(2016年修訂版)[5]，即總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L，甘油三脂(TG)≥2.26 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L，一項或多項異?；蛘谑褂媒抵愃幬?。排除血液系統(tǒng)疾病患者、臟器及組織嚴重病變患者、妊娠、哺乳患者、惡性腫瘤疾病患、檢查配合度較差及意識、精神、認知、溝通障礙患者。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 ①問卷調(diào)查。采用國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會設(shè)計的調(diào)查問卷，由培訓合格的調(diào)查員進行面訪。問卷內(nèi)容包括住院號、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腦卒中史、糖尿病史、吸煙、飲酒、運動等。其中吸煙包括目前正在吸煙和已戒煙者，吸煙定義是患者平均每日吸煙≥1支，持續(xù)1年及以上；飲酒分3種情況：a.經(jīng)常大量飲酒是指飲用白酒≥3次/周，每次≥100 g；b.曾經(jīng)有飲酒習慣，現(xiàn)已戒酒；c.有飲酒習慣，但很少大量飲用；體育鍛煉指每周不少于3次，且為30 min以上中等強度及以上的運動，或為中重度體力勞動者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2，BMI≥24 kg/m2為超重；BMI≥28 kg/m2為肥胖。②體格檢查。由專業(yè)的體檢人員現(xiàn)場測量血壓并超聲檢查頸動脈是否狹窄。狹窄率=[(狹窄處遠端正常管徑-狹窄段殘余管徑)/狹窄遠端正常管徑]×100%。狹窄程度分為無狹窄，狹窄率=0；輕度，0<狹窄率<30%；中度，30%≤狹窄率<70；重度，70%≤狹窄率<100%；閉塞，狹窄率=100%。③實驗室檢測。由醫(yī)院專業(yè)檢驗人員進行檢測，項目包括TC、TG、HDL-C、LDL-C空腹血糖和同型半胱氨酸。

1.2.2 干預措施 對入組高血壓合并高脂血癥患者實施為期一年的干預，包括藥物治療高血壓及高血脂，相關(guān)的知識講座、發(fā)放腦卒中相關(guān)健康知識宣傳手冊，指導其實施低鹽、低糖、低脂飲食方案，指導患者戒煙、戒酒，合理安排作息制度，指導超重、肥胖患者進行合理運動等。

1.2.3 隨訪調(diào)查 高血壓合并高脂血癥患者隨訪1年的觀察指標包括BMI、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、同型半胱氨酸、頸動脈狹窄及生活方式等及腦卒中的轉(zhuǎn)歸情況(發(fā)生或復發(fā))。本研究的隨訪結(jié)局事件為腦卒中新發(fā)或復發(fā)(包括死亡診斷)；截尾數(shù)據(jù)為死于其他疾病或意外事件者以及觀察期內(nèi)搬迀至其他地方居住者。

2 結(jié)果

2.1 基線調(diào)查 隨訪的448例高血壓合并高脂血癥患者中，男性263例(58.7%)，女性185例(41.3%)；平均年齡為(64.68±12.13)歲；BMI為(26.15±4.25)kg/m2；有卒中史108例(24.1%)；有糖尿病史267例(59.6%)；吸煙行為127例(28.3%)；飲酒行為64例(14.3%)；缺乏運動445例(99.3%)。

2.2 高血壓合并高脂血癥患者發(fā)生腦卒中影響因素的單因素分析 隨訪期結(jié)束時高血壓合并高脂血癥患者腦卒中發(fā)生率為15.6%(70/448)。結(jié)果顯示，具有卒中史、高血糖、同型半胱氨酸異常、頸動脈狹窄程度加重、吸煙、飲酒行為的患者腦卒中發(fā)生比例均增高(P<0.05)；保持運動行為的患者腦卒中發(fā)生比例降低(P<0.05)；而隨訪患者腦卒中發(fā)生與性別、年齡、糖尿病史及超重(肥胖)等因素差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 高血壓合并高脂血癥患者發(fā)生腦卒中影響因素的單因素分析

2.3 高血壓合并高脂血癥患者發(fā)生腦卒中影響因素的多因素Cox回歸分析 根據(jù)單因素分析，按照納入(α=0.05)與排除(β=0.10)標準共有8個變量進入多因素Cox回歸分析(向前法)。結(jié)果顯示，有卒中史(RR=2.411，95%CI：1.468～3.962)、高血糖(RR=1.783，95%CI：1.099～2.892)、中重度頸動脈狹窄(RR=2.533，95%CI：1.535～4.246)、同型半胱氨酸異常(RR=2.772，95%CI：1.001～7.671)、飲酒(RR=2.970，95%CI：1.625～5.430)是高血壓合并高脂血癥患者發(fā)生腦卒中的危險因素(P<0.05)，而保持運動(RR=0.327，95%CI：0.117～0.908)是高血壓合并高脂血癥患者發(fā)生腦卒中的保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 高血壓合并高脂血癥患者發(fā)生腦卒中影響因素的多因素Cox回歸分析

3 討論

據(jù)估計，腦卒中是全球成年人死亡的第二大原因，也是導致嚴重殘疾的主要原因[6]。本研究顯示，高血壓合并高脂血癥患者隨訪1年腦卒中發(fā)生率為15.6%，高于國內(nèi)一項4年隨訪研究高血壓患者腦卒中發(fā)生率(2.68%)[7]，這可能與隨訪時間以及患者的臨床特征不同有關(guān)。國內(nèi)外的關(guān)于腦卒中的研究主要集中在腦卒中患者復發(fā)影響因素和社區(qū)人群腦卒中發(fā)生影響因素的分析。眾多研究表明，高血壓與高脂血癥是腦卒中的主要影響因素[8-10]，本研究對高血壓合并高脂血癥患者發(fā)生腦卒中的影響因素采用Cox回歸分析，分析結(jié)果更具有針對性，能為高血壓合并高脂血癥患者發(fā)生腦卒中的預防提供可靠依據(jù)。

本研究多因素Cox分析結(jié)果顯示，有卒中史、高血糖、中重度頸動脈狹窄、同型半胱氨酸異常、飲酒是高血壓合并高脂血癥患者發(fā)生腦卒中的危險因素，而保持運動是患者發(fā)生腦卒中的保護因素。與一般人群相比，首次卒中發(fā)作，特別是缺血性卒中發(fā)作后幸存患者復發(fā)的風險明顯增加[11]，可能患者并沒有嚴格按照醫(yī)囑去執(zhí)行相關(guān)的防治措施，例如沒有嚴格去控制飲食及堅持服用降壓、調(diào)脂、抗栓藥物等；與非糖尿病患者相比，糖尿病患者患中風的風險大大增加[12]，高血糖引發(fā)缺血性腦卒中可能是高血糖促進氧化，產(chǎn)生氧自由基，損害血管內(nèi)皮功能[13]；部分腦卒中患者存在頸動脈狹窄[14]；同型半胱氨酸與頸動脈狹窄程度及狹窄血管數(shù)量密切相關(guān)[15]，同型半胱氨酸加速平滑肌細胞增殖及纖維化，從而誘發(fā)腦卒中；一項基于中國人群的大樣本前瞻性研究顯示，飲酒會增加高血壓和卒中發(fā)作的風險[16]，也有研究指出適度飲酒不會加重缺血性腦卒中的進展程度，但嚴重飲酒甚至達到酗酒程度，將會導致缺血性腦卒中病情的快速惡化[13]，本研究中的飲酒定義包括了低酒精攝入量與高酒精攝入量，結(jié)果顯示飲酒是患者發(fā)生卒中的危險因素；增加體力活動水平可以減少卒中和其他心血管疾病的復發(fā)[17]。另外高血壓與高脂血癥患者腦卒中的發(fā)生與吸煙無關(guān)，這一結(jié)果與Matsuo等[18]的研究結(jié)果不同，該研究指出在普通人群中，吸煙會增加卒中的風險并且吸煙的數(shù)量和卒中的風險之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，可能是由于兩個研究對吸煙的定義不同造成的，本研究吸煙定義為現(xiàn)吸煙人群和那些曾經(jīng)長期吸煙因患病或干預已戒煙的患者。這些因素均有待更進一步開展長期隨訪研究以揭示其與卒中發(fā)生的關(guān)系。

綜上所述，高血壓合并高脂血癥患者是發(fā)生腦卒中高危人群，發(fā)生腦卒中的風險高，多項危險因素相互疊加，亟待有針對性地開展降壓、降脂、降糖以及生活方式干預，提倡適度的體育鍛煉，以降低卒中的發(fā)病水平和減少復發(fā)風險，從而切實降低患者的疾病負擔。