牛正宣，周大新，戚 磊，鄭緒才

(1.淮北市人民醫(yī)院 普外科，安徽 淮北 235000；2.安徽省腫瘤醫(yī)院 頭頸乳腺外科，安徽 合肥 230031)

甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid micro carcinoma，PTMC)是指直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌，由于PTMC具有惡性程度低、預(yù)后效果好、發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況較少的特點，又被稱為隱匿性甲狀腺癌[1-2]，目前針對PTMC的治療以手術(shù)治療為主[3]，近年來研究報道PTMC術(shù)后復發(fā)的病例越來越多，但是復發(fā)的影響因素眾口不一[4]。目前有關(guān)PTMC的研究對象多為青年，既往研究顯示，PTMC發(fā)病人群主要集中在20～45歲，對老年P(guān)TMC患者手術(shù)治療效果及復發(fā)的研究較少。因此，本研究選擇了2013年1月～2019年1月就診于我院首次開展手術(shù)治療的年齡≥60歲老年P(guān)TMC患者作為研究對象，探討老年P(guān)TMC術(shù)后復發(fā)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2019年1月淮北市人民醫(yī)院收治的91例老年P(guān)TMC患者，所有患者均為首診且經(jīng)病理學檢測確診為PTMC，腫瘤直徑均≤10 mm，既往無甲狀腺手術(shù)史，其中男性22例，女性69例；年齡60～79(67.26±4.01)歲，腫瘤直徑(6.31±0.94)mm，單病灶55例、雙側(cè)病灶36例；部分甲狀腺切除術(shù)31例，淋巴轉(zhuǎn)移56例，血管侵犯22例，腺外侵犯32例，I131治療52例；未合并其他惡性腫瘤者；排除嚴重肝、腎、心、肺功能異常者，精神異常者，外傷(感染)及手術(shù)禁忌證者。

1.2 研究指標 收集患者年齡、性別、腫瘤直徑、手術(shù)方式、病灶范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、血管侵犯情況、腺外侵犯情況、I131治療情況等資料。I131治療適應(yīng)證，有以下任意之一者：①年齡>70歲，且有以下任意之一者，a.甲狀腺周圍軟組織侵犯；b.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；c.腫瘤為侵襲性組織亞型；d.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<3 cm；②肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官；③腫瘤未能完全切除，術(shù)中存在殘留；④伴有遠處轉(zhuǎn)移；⑤全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高；⑥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3 cm；⑦血管侵犯(>4個病灶)。

1.3 隨訪研究 對出院后患者每隔3～6個月進行隨訪，觀察起點從患者術(shù)后出院時算起，隨訪時間為10～49個月，中位隨訪時間為31.5個月。隨訪采用B超檢查原發(fā)部位是否出現(xiàn)新的病灶或者轉(zhuǎn)移，終點事件包括局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。

2 結(jié)果

2.1 PTMC術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況 91例老年P(guān)TMC患者術(shù)后復發(fā)14例，復發(fā)率15.38%，無死亡病例。本組患者中出現(xiàn)2例暫時性喉返神經(jīng)麻痹癥、3例暫時性甲狀旁腺功能減退癥狀；喉返神經(jīng)麻痹癥、暫時性甲狀旁腺功能減退癥狀均見于甲狀腺全切患者，并于術(shù)后12～50 d恢復正常。

2.2 PTMC術(shù)后復發(fā)的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、腫瘤直徑、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腺外侵犯、I131治療與老年P(guān)TMC術(shù)后易復發(fā)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PTMC術(shù)后復發(fā)的單因素分析

2.3 PTMC術(shù)后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以是否復發(fā)為因變量，將單因素分析P<0.10的變量(性別、年齡、腫瘤直徑、手術(shù)方法、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否血管侵犯、是否腺外侵犯、是否I131治療)納入多因素Logistic分析(向前法)。結(jié)果顯示，高齡(OR=1.322，95%CI:1.059～1.649)、腫瘤直徑大(OR=3.414，95%CI:1.237～9.422)、腺外侵犯(OR=1.773，95%CI:1.128～2.789)是老年P(guān)TMC術(shù)后復發(fā)的危險因素(P<0.05)，女性(OR=-0.271，95%CI:0.077～0.957)、I131治療(OR=0.354，95%CI:0.144～0.869)是老年P(guān)TMC術(shù)后復發(fā)的保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 PTMC術(shù)后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PTMC目前已經(jīng)成為臨床常見的甲狀腺腫瘤，尤其是近年來高頻超聲的普及、細針穿刺細胞學檢查技術(shù)的應(yīng)用以及居民健康體檢意識的提高，PTMC的陽性檢出率逐年增加[5-6]。

手術(shù)治療是PTMC較為有效的治療方式，雖治療效果較好，但仍可能復發(fā)[7]。老年人作為特殊人群，PTMC術(shù)后復發(fā)概率較高，因此本研究旨在了解老年P(guān)TMC術(shù)后復發(fā)情況，尋找其危險因素，以降低復發(fā)率，改善老年P(guān)TMC患者生活質(zhì)量。

年齡越大的患者腫瘤復發(fā)的概率越大。本研究共納入91例老年P(guān)TMC患者，復發(fā)14例，復發(fā)率15.38%，高于既往研究的6.8%～10.5%[8-9]，可能由于過往研究中納入的患者均為中青年，而本研究納入的患者年齡≥60歲。多因素分析發(fā)現(xiàn)高齡為老年P(guān)TMC術(shù)后復發(fā)的危險因素，在臨床工作中，應(yīng)對高齡患者給予更多關(guān)注。本研究中，老年女性PTMC患病率高于男性，與眾多研究結(jié)果一致[10]，可能由于雌激素可以促進甲狀腺癌細胞的增加，使得女性PTMC發(fā)病率較高。本研究單因素分析顯示術(shù)后男性復發(fā)率高于女性，與馬小開等[11]研究結(jié)果一致。有研究表明，甲狀腺癌患者中男性較女性復發(fā)率、病死率高，其原因可能是男性患者中髓樣癌較女性患者多發(fā)，但并未提及PTMC患者中男女之間的差異[12]；國外研究結(jié)果顯示男性甲狀腺乳頭癌有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險且男性患者多處于腫瘤的Ⅲ、Ⅳ分期，同時發(fā)現(xiàn)男性是甲狀腺乳頭癌復發(fā)及死亡的獨立危險因素，本研究亦有相似發(fā)現(xiàn)[13]。

腫瘤直徑通常被認為與腫瘤預(yù)后關(guān)系密切，在老年P(guān)TMC患者中仍存在此關(guān)系，本研究采用眾多研究中對甲狀腺腫瘤直徑5 mm[14]的界限進行單因素、多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑越大患者術(shù)后PTMC越容易復發(fā)，與沈文亮等研究結(jié)果一致[15]。隨著甲狀腺腫瘤組織直徑的增大，其對腺外侵犯、遠處轉(zhuǎn)移的概率就越大。Lee等[16]研究發(fā)現(xiàn)當甲狀腺腫瘤直徑>7 mm時，發(fā)生腺外侵犯的概率顯著上升。而另一項研究表明當甲狀腺腫瘤直徑>9 mm可作為評估結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移指標之一[17]。因此，對于甲狀腺腫瘤直徑較大者，術(shù)后更應(yīng)重視隨訪。

相關(guān)研究顯示腺外侵犯是甲狀腺癌預(yù)后的重要指標，存在腺外侵犯的老年甲狀腺癌患者5年生存率(70.6%)遠低于無腺外侵犯者[18]。徐志勇等[19]研究結(jié)果顯示腫瘤大小、腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等為甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)腺外侵犯為老年P(guān)TMC手術(shù)復發(fā)的危險因素，可能由于存在腫瘤直徑較大、腺外侵犯增加手術(shù)難度，術(shù)中可能存在病灶殘留，從而增加復發(fā)的風險。

甲狀腺癌多呈現(xiàn)多灶性、微小性，手術(shù)可能無法完全切除病灶。I131具有放射性，術(shù)后采用I131治療可通過高能的放射性清除隱匿性病灶及殘留的甲狀腺組織，降低甲狀腺癌轉(zhuǎn)移復發(fā)概率。袁宏鈞等[20]研究顯示甲狀腺癌術(shù)后采用I131治療可提高甲狀腺癌患者手術(shù)效果，降低患者術(shù)后復發(fā)概率，提高患者生存時間。趙敏等[21]研究顯示，經(jīng)過I131治療并不影響PCT患者遠期生活質(zhì)量，但需要注意的是應(yīng)給予患者心理干預(yù)以便讓患者更好地接受I131治療。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)I131治療是老年P(guān)TMC手術(shù)復發(fā)保護因素，與陳旭等[22]研究結(jié)果相似。因此，在臨床工作中，甲狀腺癌術(shù)后可根據(jù)患者情況聯(lián)合I131治療以減少術(shù)后復發(fā)的可能，延長患者生存時間。

綜上所述，影響老年P(guān)TMC預(yù)后的主要因素為PTMC復發(fā)、喉返神經(jīng)麻痹癥、甲狀旁腺功能減退癥等術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)過干預(yù)后能夠有效控制。針對男性、高齡、腫瘤直徑較大的老年P(guān)TMC患者術(shù)后應(yīng)重點觀察，根據(jù)情況進行I131治療降低術(shù)后的復發(fā)率，改善預(yù)后，提高老年P(guān)TMC患者生活質(zhì)量。