楊慧敏，許 慧，孫 青

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

宮頸機能不全(cervical incompetence,CIC)系宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，常在妊娠中晚期導(dǎo)致宮頸縮短、擴張而無法維持妊娠，最易合并的妊娠結(jié)局即流產(chǎn)及早產(chǎn)[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的開展，雙胎妊娠逐漸增多，雙胎妊娠合并CIC的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。為進一步探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)中Shirodar術(shù)式在雙胎妊娠中的臨床應(yīng)用價值，本研究結(jié)合弋磯山醫(yī)院收治的5例雙胎妊娠行Shirodar術(shù)式緊急宮頸環(huán)扎的患者，對其臨床資料及妊娠結(jié)局進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月～2020年11月弋磯山醫(yī)院采用Shirodar術(shù)式行緊急宮頸環(huán)扎的雙胎妊娠患者臨床資料及妊娠結(jié)局。5例患者年齡23～28(26.8±2.17)歲；流產(chǎn)0～1次；環(huán)扎時孕周22～26周，詳見表1。統(tǒng)計2015年4月～2020年11月單胎妊娠行Shirodar術(shù)式的患者臨床資料及妊娠結(jié)局。34例患者年齡21～36(27.03±3.66)歲；流產(chǎn)0～3次；環(huán)扎時孕周13～25周；13例出現(xiàn)妊娠合并癥(妊娠期糖尿病9例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積1例，妊娠合并貧血1例，B族鏈球菌感染2例)；15例陰道檢查時可觸及羊膜囊或見羊膜囊凸出于宮頸口；8例B超提示剩余宮頸長度<15 mm。

表1 5例雙胎妊娠行Shirodar術(shù)式的臨床資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院詳細(xì)詢問病史，了解有無妊娠期合并癥，排除感染及內(nèi)外科疾病。陰道檢查評估宮頸，常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌，超聲檢查胎兒情況，排除胎兒畸形。術(shù)前告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法 采用Shirodar術(shù)式。硬膜外麻醉成功后，患者取頭低臀高、膀胱截石位。充分消毒外陰、陰道，鋪巾，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿后，陰道拉鉤暴露宮頸前后唇再次消毒陰道、宮頸。兩把Alice鉗夾宮頸后唇，于子宮前唇膀胱附著處下方橫行切開陰道壁，兩側(cè)達宮頸兩端，手指鈍性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，于子宮后唇直腸黏膜反折處切開陰道壁，手指鈍性分離直腸宮頸間隙。Folyer導(dǎo)尿管置入宮頸口，推入20 mL生理鹽水，將脫出的羊膜囊回縮至宮腔內(nèi)。用2號肌腱縫合線(強生公司，型號:W4843)依次從宮頸4點、2點、1點、11點、10點、8點、7點、5點，環(huán)形縫合宮頸一周。收緊縫線，調(diào)整縫線松緊，以一個指尖能進入宮頸外口但不能進入宮頸內(nèi)口為宜，打結(jié)，保留線結(jié)長度約2 cm。2-0可吸收線連續(xù)縫合宮頸前后唇的黏膜創(chuàng)面，予以兩塊碘仿紗布填塞壓迫。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后臥床休息，第1天拔除導(dǎo)尿管，取出陰道填塞紗布，予以抗生素預(yù)防感染24～48 h，使用宮縮抑制劑，根據(jù)宮縮情況調(diào)整宮縮抑制劑使用類型及時間。觀察陰道分泌物，定期檢測血常規(guī)等感染指標(biāo)，B超測量宮頸長度。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5例雙胎妊娠行Shirodar術(shù)式妊娠結(jié)局 5例患者均成功施行Shirodar手術(shù)。術(shù)后延長妊娠時間4～101 d，新生兒體質(zhì)量500～2 800 g，其中1例因環(huán)扎術(shù)后3日無明顯誘因出現(xiàn)宮縮進行性加強，后胎膜早破，與家屬溝通后，予以拆除宮頸環(huán)扎線，于孕26+1周流產(chǎn)，胎兒出生系無生機兒。另1例于孕31+5周無明顯誘因出現(xiàn)規(guī)律宮縮后早產(chǎn)，余3例均妊娠至孕晚期，行剖宮產(chǎn)娩出。詳見表2。

表2 5例雙胎妊娠行Shirodar術(shù)式的妊娠結(jié)局

2.2 Shirodar術(shù)式在雙胎與單胎妊娠結(jié)局的比較 雙胎妊娠與單胎妊娠在延長孕周天數(shù)、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、存活率、新生兒體質(zhì)量及新生兒評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 雙胎妊娠與單胎妊娠行Shirodar術(shù)式的妊娠結(jié)局比較

3 討論

孕婦有1～2次以上的妊娠中期以后的流產(chǎn)或早產(chǎn)史；陰道檢查發(fā)現(xiàn)羊膜囊降至宮頸口；24周前B超示宮頸長度<25 mm或?qū)m頸內(nèi)口開>15 mm以上，滿足以上條件之一，即可診斷為CIC[2-3]。雙胎妊娠較單胎妊娠發(fā)生CIC的可能性提高了7倍[4]，但有關(guān)雙胎妊娠發(fā)生CIC的機制尚不明確，目前認(rèn)為可能源于宮頸峽部括約肌結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙，其他高危因素包括不良妊娠史、宮頸創(chuàng)傷史、藥物因素、感染因素等，使其無法維持妊娠至足月[1]。CIC最易合并的妊娠結(jié)局即早產(chǎn)及流產(chǎn)，有研究顯示[5]，雙胎妊娠早產(chǎn)率為53.9%～67.3%，相對于單胎早產(chǎn)率9.0%～16.6%明顯上升。合并CIC的雙胎與單胎妊娠相比，早產(chǎn)因素除了與單胎一致的病因外，絨毛膜炎、宮腔壓力大、胎盤面積大等因素也增加早產(chǎn)風(fēng)險[6]。一項心理研究[7]顯示在流產(chǎn)后的患者中，有26.6%顯示出短期內(nèi)輕度抑郁的征象。因此，在臨床的診治過程中，如何有效延長雙胎妊娠合并CIC患者的妊娠孕周，成為婦產(chǎn)科醫(yī)生研究的重點。

對于雙胎妊娠合并CIC的患者，是否行宮頸環(huán)扎術(shù)一直是國內(nèi)外爭議的焦點。2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC)《宮頸機能不全與宮頸環(huán)扎術(shù)臨床實踐指南》[1]及2020年《雙胎臨床處理指南》[8]中指出，與單胎妊娠相比，多胎妊娠行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，并未從中獲益。但對于宮頸長度<15 mm或?qū)m頸擴張>10 mm的雙胎妊娠，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可延長妊娠，并減少早產(chǎn)的發(fā)生。一項納入16項研究共1 211例雙胎妊娠行宮頸環(huán)扎術(shù)的Meta分析[9]顯示，當(dāng)宮頸長度<15 mm的雙胎妊娠行宮頸環(huán)扎，其平均妊娠時間延長3.89周(95%CI:2.19～5.59;P=0.000),從而降低早產(chǎn)的風(fēng)險(RR=0.86;95%CI:0.74～0.99；P=0.040)。對于宮頸擴張>10 mm的患者，其平均妊娠時間延長6.78周(95%CI:5.32～8.24；P=0.000),較之預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，雙胎妊娠者整體從緊急環(huán)扎術(shù)中受益更大。且雙胎妊娠行緊急環(huán)扎術(shù)后，其新生兒結(jié)局較單胎妊娠未見明顯差異[10]。在本研究中，5例雙胎妊娠行緊急環(huán)扎術(shù)后延長妊娠4～101 d，新生兒活產(chǎn)率80%，延長了孕周，減少了早產(chǎn)及流產(chǎn)的發(fā)生。因此，對于診斷CIC需行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的雙胎妊娠者，在排除手術(shù)禁忌后，應(yīng)積極采取宮頸環(huán)扎術(shù)。

對于需行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的雙胎妊娠患者，目前尚無指南明確選擇何種術(shù)式。宮頸環(huán)扎術(shù)式包括經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)及經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)包括McDoland及Shirodar兩種術(shù)式。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)適用于伴有宮頸或子宮下段黏連的CIC患者。因妊娠中晚期子宮增大，術(shù)中暴露困難，易刺激子宮誘發(fā)宮縮，故經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)常作為陰道環(huán)扎術(shù)失敗的補救方案[11]。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)中Shirodar術(shù)式與McDoland術(shù)式相比，區(qū)別為前者術(shù)中需充分游離膀胱及直腸，手術(shù)操作難度較后者大。Odibo[12]的一項研究顯示Shirodar術(shù)式和McDoland術(shù)式在預(yù)防早產(chǎn)方面沒有區(qū)別。但Basbug[13]及Wong[14]報道，在預(yù)防早產(chǎn)方面，Shirodar術(shù)式較McDoland術(shù)式更有效，可有效延長妊娠天數(shù)及減少新生兒窒息的發(fā)生率。Shirodar術(shù)式可作為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的首選術(shù)式[15]。根據(jù)本研究結(jié)果，Shirodar術(shù)式不僅適用于單胎妊娠行緊急環(huán)扎，對于雙胎妊娠同樣適用。為了讓妊娠增大的子宮、宮內(nèi)的胎兒及其附屬物得到更好的支撐，術(shù)中須充分暴露宮頸，盡可能將環(huán)扎縫合線靠近宮頸內(nèi)口進行縫合。由于Shirodar術(shù)式術(shù)中游離了膀胱及直腸，相對而言環(huán)扎線縫合位置更高，環(huán)扎效果更好。

綜上所述，雙胎妊娠在產(chǎn)檢過程中需監(jiān)測宮頸長度變化，對于已經(jīng)診斷為CIC需行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)者，應(yīng)結(jié)合所在醫(yī)院的診治力量及患者本人意愿制定個體化診療方案，把握好手術(shù)時機，積極行宮頸環(huán)扎術(shù)，其中Shirodar術(shù)式可作為緊急環(huán)扎術(shù)的首要選擇。術(shù)中應(yīng)掌握好手術(shù)技巧，術(shù)后注意管理，減少流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生。本研究不足之處為研究病例數(shù)較少，仍需多樣本進行驗證。