武曉涵 張 蕊 王 玨 王佳瑄 劉夢(mèng)月

（河北金融學(xué)院 河北 保定 071000）

21世紀(jì)以來(lái)，老齡化問(wèn)題成為世界各國(guó)都必須嚴(yán)肅對(duì)待的普遍問(wèn)題。2019年末，河北省常住總?cè)丝?592萬(wàn)人，60歲及以上老年人口占比重20.0%。近年來(lái)，為推動(dòng)建設(shè)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化，提高城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)及養(yǎng)老服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源合理共享，河北省積極探求城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老創(chuàng)新模式，加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的探索和研究，開(kāi)辟未來(lái)社會(huì)保障模式的新路徑。隨著兩會(huì)的召開(kāi)，養(yǎng)老問(wèn)題成為國(guó)家和民眾廣泛關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。2019年3月，《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》提出，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)作，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)設(shè)立及流程進(jìn)行簡(jiǎn)化，采用“一個(gè)窗口”辦理，以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效力發(fā)展。本文分析了當(dāng)前的主要研究資料，通過(guò)對(duì)這些資料的研究總結(jié)，結(jié)合具體的案例進(jìn)行實(shí)際的闡述，為今后更加高效養(yǎng)老、智慧養(yǎng)老服務(wù)體系的建立，提供了強(qiáng)有力的理論支撐。

一、河北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式現(xiàn)狀

（一）地方政策支持

1.石家莊市

政府于2018年6月印發(fā)關(guān)于如何對(duì)公立敬老院進(jìn)行市場(chǎng)化的革新和如何科學(xué)有效創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)管理模式的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，文件規(guī)定四個(gè)基本原則，明確八個(gè)主要任務(wù)和四條保障措施。全方位整合敬老院各項(xiàng)資源，為加速推進(jìn)敬老院“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型市場(chǎng)化改革打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，對(duì)未來(lái)幾年的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展提供了指南；2018年10月印發(fā)關(guān)于貫徹落實(shí)《河北省人民政府辦公廳關(guān)于老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施意見(jiàn)》的通知，細(xì)化了老年人權(quán)益保障方面的權(quán)益法規(guī)，并且列明了26條服務(wù)照顧老年人的具體項(xiàng)目，包含衣、食、住、行，以及精神娛樂(lè)和便利設(shè)施等各個(gè)方面。政府印發(fā)了《促進(jìn)現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》和《養(yǎng)老服務(wù)體系資金管理辦法》兩份文件，初步確立了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和補(bǔ)償方法；同時(shí)通過(guò)印發(fā)相關(guān)文件制定有關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)居家養(yǎng)老的機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的行業(yè)進(jìn)一步得到規(guī)范。2020年印發(fā)《石家莊市2020年下半年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》補(bǔ)充“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老服務(wù)、轉(zhuǎn)發(fā)《省民政廳省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈河北省農(nóng)村貧困失能半失能人員照護(hù)服務(wù)工作方案〉的通知》加強(qiáng)農(nóng)村貧困人口的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”照護(hù)服務(wù)。

2.邯鄲市

邯鄲市人民政府于2018年12月印發(fā)《加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)》的工作辦法，通過(guò)該文件明確了落實(shí)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策的六項(xiàng)重要任務(wù)和四條實(shí)行保障措施，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)一步建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2019年9月，邯鄲市印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)征集推廣活動(dòng)的通知》開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)征集活動(dòng)，總結(jié)推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成功案例經(jīng)驗(yàn)。2020年1月，邯鄲市舉辦“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)班，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員進(jìn)行老年人健康知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)和對(duì)新模式下養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理工作進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)老齡健康工作人員在保證服務(wù)水平的情況下進(jìn)行科學(xué)的健康服務(wù)。

（二）政策實(shí)施情況

1.石家莊市

截至2020年2月，石家莊開(kāi)展了四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)增添養(yǎng)老服務(wù)，即醫(yī)院開(kāi)設(shè)老年病科，石家莊約有47%的二級(jí)以上公立醫(yī)院開(kāi)設(shè)了老年病科室。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增添醫(yī)療服務(wù)，即敬老院等機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站，在石家莊市176家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，有38家設(shè)立了醫(yī)務(wù)室或護(hù)理院，在內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老院中有28家與醫(yī)院構(gòu)建了轉(zhuǎn)診綠色通道。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)，128家中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（100張床位以下）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，全市49.23%的居家養(yǎng)老服務(wù)中心與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，這其中大部分公立養(yǎng)老院入住率超過(guò)90%。提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，即居家養(yǎng)老的老年人通過(guò)簽約家庭醫(yī)生來(lái)獲得科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生健康護(hù)理服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于石家莊65歲以上的老人，有65.9%簽訂了該服務(wù)。通過(guò)以上服務(wù)模式實(shí)施情況，說(shuō)明石家莊市老年人傾向于選擇居家養(yǎng)老服務(wù)模式，對(duì)于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人，更加傾向于選擇服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的公立養(yǎng)老院。

2.邯鄲市

目前，邯鄲市公布具體信息的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有164家，約有四分之三的機(jī)構(gòu)入住率普遍超過(guò)50%，雖然其中一些機(jī)構(gòu)入住率能夠達(dá)到90%以上，但是部分機(jī)構(gòu)還是存在醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備陳舊和遠(yuǎn)低于平均入住率的問(wèn)題。除去養(yǎng)老服務(wù)較為集中的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，邯鄲市還有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)110個(gè)，集中分布于市中心。為促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多樣發(fā)展，邯鄲市開(kāi)展了三種醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)模式：（1）小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組合（光榮院）；（2）養(yǎng)老公寓加社區(qū)醫(yī)院組合（東臨中煤六十三處家屬院）；（3）藥房加專(zhuān)家坐診（居家養(yǎng)老的自理老人）。

三、河北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合度不高

目前，醫(yī)院大多數(shù)處于醫(yī)療資源緊張的狀態(tài)，對(duì)于與養(yǎng)老相結(jié)合的護(hù)理院建設(shè)管理積極主動(dòng)性不高。此外，大多數(shù)中大型醫(yī)院的重點(diǎn)仍在醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐上。在河北省現(xiàn)行試點(diǎn)中，石家莊市、邯鄲市均以鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的試點(diǎn)，但大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公立機(jī)構(gòu)，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制與經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，運(yùn)作過(guò)程充滿阻力。

（二）專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才缺乏

調(diào)查顯示，石家莊市、邯鄲市等運(yùn)行試點(diǎn)中，養(yǎng)老護(hù)理人員大多數(shù)為40至50歲的中年婦女，且學(xué)歷大多數(shù)在于中學(xué)以下，護(hù)理人員整體素質(zhì)較低。此外，河北省內(nèi)開(kāi)設(shè)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的院校少之又少，專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)力度不夠?qū)е氯瞬湃狈?yán)重。多數(shù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生很少選擇回到基層對(duì)老人群體進(jìn)行養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理，專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員難招、難留是導(dǎo)致人才缺乏的又一重要因素。

（三）養(yǎng)老體制不完善

目前，我國(guó)養(yǎng)老體制主要以居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為主?，F(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件一般，體現(xiàn)在不注重飲食營(yíng)養(yǎng)的均衡搭配、基本的娛樂(lè)設(shè)備都較為陳舊、防滑防撞等保護(hù)設(shè)施不完善等等。其次，養(yǎng)老院對(duì)于老人需求的評(píng)估分級(jí)以及服務(wù)的提供都不完善。居家養(yǎng)老更注重的是子女的照顧，子女的時(shí)間精力以及金錢(qián)都是重要的觀察方面，調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)選取居家養(yǎng)老的老人都處于無(wú)人陪伴的孤寡狀態(tài)。此外，河北省大多數(shù)地區(qū)對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的宣傳普及較少，人們養(yǎng)老思想觀念較為落后。

（四）現(xiàn)有服務(wù)質(zhì)量不高

當(dāng)前，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式共有四種即醫(yī)中加養(yǎng)、養(yǎng)中加醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)相鄰和上門(mén)服務(wù)。但“醫(yī)中加養(yǎng)”模式存在著監(jiān)管評(píng)估問(wèn)題，醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)隸屬不同政府部門(mén)，若將小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)更改為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)便會(huì)牽扯諸多政府部門(mén)，從而導(dǎo)致手續(xù)審批的繁瑣與后續(xù)經(jīng)營(yíng)的諸多問(wèn)題?！梆B(yǎng)中加醫(yī)”模式最大的缺陷在于專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的缺乏，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難吸引那些具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生?！搬t(yī)養(yǎng)相鄰”則存在著消息聯(lián)通不足問(wèn)題?！吧祥T(mén)服務(wù)”模式中服務(wù)人員眾多服務(wù)范圍廣泛，很難保證服務(wù)人員的質(zhì)量且監(jiān)管很難到位。

（五）資金投入來(lái)源不足

目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)資金來(lái)源主要依靠政府資金，但機(jī)構(gòu)花銷(xiāo)大、養(yǎng)老事業(yè)利潤(rùn)低，存在著較大的資金缺口。政府資金持續(xù)投入也略顯疲緩，機(jī)構(gòu)亟需拓寬資金來(lái)源，整合養(yǎng)老資源、完善擴(kuò)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”事業(yè)。

四、河北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展建議

（一）提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度

通過(guò)中國(guó)衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)布數(shù)據(jù)來(lái)看，2018年，河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率分別為42.9%、51.2%，而河北省平均病床使用率為82.7%，由此看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生病床閑置率較高，可提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。因此，應(yīng)合理配置養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源，積極鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。提高河北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度，還需要河北省政府遵循市場(chǎng)規(guī)律，簡(jiǎn)政放權(quán)，積極鼓勵(lì)社會(huì)各方合理競(jìng)爭(zhēng)，改變政府全權(quán)管理的現(xiàn)狀。

（二）加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人才建設(shè)

首先，可以通過(guò)在河北省各類(lèi)院校開(kāi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，為河北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的全面展開(kāi)提供專(zhuān)業(yè)人才保障。其次，可以充分發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的作用，培養(yǎng)社會(huì)人士從事“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)行業(yè)，改變醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀。

（三）完善養(yǎng)老體系

河北省應(yīng)發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)，發(fā)展老年人醫(yī)療服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)老有所醫(yī)，發(fā)展老年文化產(chǎn)業(yè)，實(shí)現(xiàn)老有所樂(lè)，積極宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，改變落后的養(yǎng)老思想觀念。充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老護(hù)理方面的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)來(lái)整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，完善河北省養(yǎng)老體系。

（四）優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量

河北省應(yīng)制定相關(guān)行為規(guī)范與法律法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)的監(jiān)督與管理，規(guī)范服務(wù)人員行為，完善評(píng)估機(jī)制，發(fā)揮第三方的評(píng)估作用。同時(shí)，利用當(dāng)今社會(huì)互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展的時(shí)代優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)老年人的健康信息進(jìn)行整合，進(jìn)行大數(shù)據(jù)管理，為實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程問(wèn)診、遠(yuǎn)程服務(wù)提供可能，優(yōu)化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)質(zhì)量。

（五）完善籌資模式

養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)所具有的福利性和低收益性，需要政府和政策性金融機(jī)構(gòu)的支持，但也同時(shí)需要更多企業(yè)以及其他組織的參與，如積極鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的建設(shè)。除此以外，政府應(yīng)加大力度引導(dǎo)社會(huì)資源參與到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中來(lái)，減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。