魏穎，王偉，曹嵐，徐春華，袁琪

由于癌癥發(fā)病率不斷升高、早期篩查普及和根治性治療水平的發(fā)展，癌癥幸存者逐漸成為一個龐大的人群[1]。廣義上從癌癥確診到生命結(jié)束時期內(nèi)的所有患者都屬于癌癥幸存者[2]，我國學(xué)者將其定義為已經(jīng)完成常規(guī)治療如手術(shù)、放化療，進(jìn)入了隨訪階段的患者[3]。即使在接受治療后，癌癥幸存者仍然容易受到軀體和情緒方面的困擾，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[4-5]。焦慮障礙在癌癥幸存者中不少見，患病率約為43.0%[6]，焦慮癥和癌癥病史有顯著相關(guān)性[7]。擔(dān)憂癌癥復(fù)發(fā)、病程的不確定性、死亡恐懼、關(guān)系和家庭問題、就業(yè)的變化等對部分適應(yīng)性不良的癌癥幸存者構(gòu)成長期威脅，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、廣泛性焦慮癥、恐慌癥和特定的恐懼癥[8]，這些異常的心理狀態(tài)可能程度嚴(yán)重或持續(xù)加重，將會損害功能并需要幫助來緩解。因此，有必要對弱勢幸存者進(jìn)行有針對性的心理篩查和早期干預(yù)[9]。

應(yīng)對是個體對特定的外部或內(nèi)部需求而付出的認(rèn)知和行為努力，癌癥患者的應(yīng)對通常指“癌癥的心理適應(yīng)性維度”[10]，在患者經(jīng)歷了癌癥根治之后，重新適應(yīng)或轉(zhuǎn)換關(guān)注非常重要[11]。較多橫斷面研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)接受和積極的應(yīng)對方式與癌癥幸存者的生活質(zhì)量和焦慮、抑郁的情緒呈正相關(guān)，而否認(rèn)和自責(zé)則與這些結(jié)果呈負(fù)相關(guān)[12]；一些隊列研究得出結(jié)論：特定的癌癥應(yīng)對方式雖然不能預(yù)測癌癥的總生存期或復(fù)發(fā)風(fēng)險，但可以預(yù)測乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌和血液系統(tǒng)腫瘤幸存者的心理癥狀、心理健康和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[13-14]。既往由于肺癌的預(yù)后相對較差、生存期短，較少被選作長期的心理學(xué)研究的模型，關(guān)于應(yīng)對方式對肺癌幸存者情緒的長期影響尚缺乏臨床研究。近年來，由于低劑量CT篩查、微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，肺癌幸存者的數(shù)量顯著提高，研究者開始關(guān)注這部分人群長期的生活質(zhì)量。本研究是一項縱向隨訪研究，探索了肺癌幸存者基于應(yīng)對方式的長期焦慮軌跡和發(fā)展規(guī)律。

1 對象和方法

1.1 對象 于2017年2月至12月連續(xù)入組既往在本院胸外科接受根治性手術(shù)確診I期肺癌的患者，確診時間為3個月至12個月?？紤]到在3個月內(nèi)被確診的患者有可能會更換隨訪醫(yī)院或因隨訪意愿較低而退出，而未納入。為確保問卷由患者自己填寫，排除了接受9年以下教育水平的患者以及有智力障礙或器質(zhì)性腦病病史的患者。在329例符合條件的肺癌幸存者中，有143例患者在2017年(時間點1)接受了試驗。入組者在參與本研究前均知情同意并簽寫知情同意書。之后分別在12個月(時間點2，2018年)、24個月(時間點3，2019年)、36個月(時間點4，2020年)后再次向143例患者分別發(fā)放問卷，每次調(diào)查時排除無應(yīng)答、信息不全、診斷第二原發(fā)癌和評價肺癌復(fù)發(fā)的患者。在時間點3和4向每個參與調(diào)查的患者提供一定獎勵，作為提高應(yīng)答率的激勵措施。最終51例患者完成了本研究的4次問卷(35.7%)，流程圖見圖1。

圖1 研究流程圖

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，發(fā)放的形式包括現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)問卷和郵箱發(fā)放電子問卷。在調(diào)查前與研究參與者進(jìn)行當(dāng)面或電話形式的訪談，講解調(diào)查的目的及意義; 詳細(xì)詢問肺癌幸存者的情緒反應(yīng)、生活困擾，以及處理這些情緒和負(fù)性生活事件的方式。問卷回收后由課題組參與者對調(diào)查表格進(jìn)行檢查和復(fù)核。完整且合格的問卷納入分析。

1.2.2 人口學(xué)和臨床資料 從醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中收集人口統(tǒng)計學(xué)和臨床信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)保類型、職業(yè)情況、臨床分期和手術(shù)后病理結(jié)果。

1.2.3 醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS) 由Zigmond和Snaith提出[15]，廣泛用于輔助臨床醫(yī)生評估非精神病性住院患者焦慮和抑郁的程度。是一項14條目量表，各有7個條目分別用于焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)評分，總分0～42分，每個分量表0～21分，其中0～7分為無表現(xiàn)，8～10 分屬可疑焦慮，11～21分屬有焦慮。中文版HADS量表具有良好的信度和效度[16]。本研究以HADS-A評分作為維度變量，基于51位入組者的HADS-A和HADS-D分量表在2017年的結(jié)果，Cronbach's α系數(shù)分別為0.820和0.863。

1.2.4 簡明癌癥患者心理適應(yīng)問卷(Mini-MAC) 癌癥心理適應(yīng)性量表(MAC)有40個條目，用于測量各種類型和階段的癌癥患者對癌癥的心理適應(yīng)性和應(yīng)對方式。為精簡條目發(fā)展出29個條目的簡明癌癥患者心理適應(yīng)量表(Mini-Mac-29)，具有與MAC相同的5因子。我國學(xué)者在癌癥患者中施測后進(jìn)一步修訂并提出3因子[17]，分別是消極情緒(Negative Emotion，NE)、積極態(tài)度(Positive Attitude，PA)和認(rèn)知回避(Cognitive Avoidance，CA)，對應(yīng)條目數(shù)分別為16，9，4，采用4點計分法:0=絕對不是我的情況,1=不是我的情況,2=是我的情況,3=絕對是我的情況。各因子單獨計分,NE分?jǐn)?shù)越高表明負(fù)面情緒越嚴(yán)重,PA分?jǐn)?shù)越高表明積極態(tài)度越多,CA分?jǐn)?shù)越高表明回避性認(rèn)知越多。本研究采用了該量表，根據(jù)51名參與者2017年的結(jié)果，3因子的Cronbach'sα系數(shù)分別為：NE 0.90，PA 0.81，CA 0.79。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取某種應(yīng)對方式定義為量表分大于所有研究患者評分的中位數(shù)，采用描述性分析、單因素方差分析、兩組獨立樣本t檢驗、重復(fù)測量方差分析和多元線性回歸對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 時間點1不同人口學(xué)和臨床特征肺癌幸存者HADS-A評分比較 對完成全部4次測評的早期肺癌幸存者初始分析發(fā)現(xiàn)，女性、腫瘤分化程度低和術(shù)后病理存在不良預(yù)后因素的患者焦慮情緒更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 時間點1不同人口學(xué)和臨床特征肺癌幸存者HADS-A評分比較(例數(shù),

2.2 時間點1采取不同應(yīng)對方式HADS-A評分比較 以大于Mini-MAC各維度量表分中位數(shù)為臨界，將3個維度分別分為兩組，采取消極情緒應(yīng)對方式的肺癌幸存者焦慮情緒更明顯，而采取積極態(tài)度應(yīng)對方式的肺癌幸存者焦慮HADS-A評分較低，是否采取認(rèn)知回避應(yīng)對方式的患者在確診初期焦慮狀態(tài)無明顯差異。見表2。

表2 時間點1采取不同應(yīng)對方式HADS-A評分比較

2.3 時間點1-4不同應(yīng)對方式HADS-A評分的重復(fù)測量方差分析和HADS-A評分變化曲線 以時間為組內(nèi)因素，對采取不同應(yīng)對方式HADS-A評分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果表明，肺癌幸存者HADS-A評分在不同時間點之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。消極情緒和積極態(tài)度應(yīng)對方式的HADS-A評分均在測評后36個月開始出現(xiàn)較明顯下降，而采取認(rèn)知回避者HADS-A評分在4個時間點則呈持續(xù)上升趨勢(P<0.05)。見圖2，見表3。

表3 時間點1～4不同應(yīng)對方式HADS-A評分的重復(fù)測量方差分析

圖2 時間點1-4不同應(yīng)對方式HADS-A評分的變化曲線

2.4 肺癌幸存者HADS-A評分差值的線性回歸分析 使用逐步多元線性回歸法，以HADS-A在時間點1和時間點4的差值為因變量，納入消極情緒、積極態(tài)度、認(rèn)知逃避、性別和肺癌不良預(yù)后因素5個自變量構(gòu)建回歸模型，結(jié)果顯示，調(diào)整后R2= 0.355，P<0.001; 納入的各變量對焦慮差值存在影響。見表4。

表4 HADS-A評分差值的線性回歸分析

3 討論

少數(shù)癌癥幸存者接受根治性治療后仍然長期處于焦慮狀態(tài)，因此確定慢性情緒困擾的心理預(yù)測因素并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)非常重要。Watson及其同事提出了5種應(yīng)對癌癥的適應(yīng)性方式，分別為：斗爭精神、否認(rèn)/回避、宿命論/忍耐接受、無助/無望以及焦慮?，F(xiàn)有的研究結(jié)果表明即使考慮到最初的抑郁水平，不良的適應(yīng)性方式也是癌癥患者痛苦困擾的重要預(yù)測因素[13]。Chapple等[18]曾描述肺癌幸存者由于因吸煙史導(dǎo)致的病恥感，比其他類型的惡性腫瘤更易產(chǎn)生痛苦心境，我們的研究在觀察時間點4，入組肺癌幸存者整體的HADS-A評分為(8.35±5.08)分，高于文獻(xiàn)報道的相同觀察時間適應(yīng)不良組乳腺癌幸存者的(6.83 ± 4.04)分[13]，較為符合既往的結(jié)論。Nipp等[19]報道對新近確診的惡性腫瘤患者，對疾病預(yù)后的認(rèn)識和較差的生活質(zhì)量與情緒有關(guān)聯(lián)，在本研究初始測評中，腫瘤分化程度低和術(shù)后病理存在其他不良預(yù)后因素如存在脈管陽性、胸膜侵犯的患者焦慮情緒更明顯，符合上述研究的結(jié)論，同時側(cè)面反映入組患者對疾病預(yù)后的認(rèn)識較為清楚，這可能和完成本研究的患者年齡相對較低和文化程度較高有關(guān)。不過，部分研究[20]得出了相反的結(jié)論，認(rèn)為對癌癥疾病預(yù)后有準(zhǔn)確了解的患者抑郁水平逐漸降低，生活質(zhì)量改善，并且能夠更好地做出明智的治療決策，并為未來做準(zhǔn)備。推測需要進(jìn)一步研究以闡明癌癥患者對疾病預(yù)后的認(rèn)識和生活質(zhì)量之間的復(fù)雜關(guān)系。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺癌確診初期，采取消極情緒應(yīng)對方式的肺癌幸存者焦慮情緒更明顯，而采取積極態(tài)度應(yīng)對方式的肺癌幸存者焦慮較低，是否采取認(rèn)知回避應(yīng)焦慮狀態(tài)無明顯差別，并且隨著觀察時間延長，3種應(yīng)對方式的焦慮評分均呈升高趨勢，但采取積極態(tài)度和消極情緒分別在觀察的第36個月和24個月出現(xiàn)下降，而認(rèn)知回避則呈持續(xù)升高的趨勢。積極和直面問題的應(yīng)對方式有助于轉(zhuǎn)變、克服困難和對疾病不確定性的恐懼，而回避和逃避的應(yīng)對方式對肺癌幸存者的焦慮情緒存在長期持久的負(fù)面影響。由于癌癥的應(yīng)對方式可以反映癌癥患者對自身情況的看法和感受，所以可以使用認(rèn)知行為技術(shù)來改變癌癥患者的不良應(yīng)對方法。經(jīng)驗性證據(jù)支持以認(rèn)知行為技術(shù)為基礎(chǔ)的應(yīng)對技能培訓(xùn)(coping skill training,CST)有助改善癌癥患者的心理結(jié)局。同時，19項隨機對照試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)CST可以顯著改善特別是對于接受化學(xué)療法治療的年輕癌癥患者的情緒功能[21]。因此，如我們的研究所推測的結(jié)論，未來的研究可能會評估CST在改變癌癥幸存者適應(yīng)不良應(yīng)對方式的功效。

本研究局限性在于樣本僅包括單一患有肺癌的患者，因此研究的結(jié)果可能無法推演出其他癌癥類型的幸存者；另一個局限性是缺乏關(guān)于焦慮與肺癌診斷的關(guān)聯(lián)程度的信息，在肺癌疾病階段和診斷前期的焦慮水平之間應(yīng)該做進(jìn)一步的比較，因為焦慮可能是使癌癥治療復(fù)雜化的既存疾病，因此需要更多研究以定義癌癥幸存者中癌癥本身導(dǎo)致的情緒困擾；最后，本研究發(fā)現(xiàn)以認(rèn)知回避為應(yīng)對方式的肺癌幸存者，在觀察的36個月期間焦慮評分未見下降趨勢，后續(xù)需要更長的研究時間觀察這部分幸存者長期的焦慮情況。