李楊琛，郭潤(rùn)財(cái)，謝 晟*，張學(xué)濱，劉尊敬

(1.中日友好醫(yī)院放射科，3.神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029；2.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病(intracranial atherosclerotic disease， ICAD)是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因[1]。目前臨床指南主要依靠顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的狹窄程度決定治療策略。MR血管造影(MR angiography, MRA)常用于評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及程度，但難以明確診斷顱內(nèi)管腔非狹窄性腦卒中，導(dǎo)致其常被忽視。管腔狹窄可能并非是評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈易損斑塊的最有效指標(biāo)[2]，約半數(shù)急性或亞急性缺血性卒中患者M(jìn)RA所示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度<50%[3]。3.0T高分辨率MRI(high resolution， HRMRI)可識(shí)別斑塊成分及其易損性[4]。HRMRI與MRA診斷輕度腦動(dòng)脈狹窄的差異明顯，HRMRI可較MRA更敏感地發(fā)現(xiàn)早期ICAD[5]。本研究以HRMRI觀察顱內(nèi)管腔非狹窄性腦卒中患者斑塊特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年10月—2021年1月41例于中日友好醫(yī)院就診的缺血性腦卒中患者，男25例，女16例，年齡22～75歲，平均(54.4±12.2)歲；其中34例合并高血脂，39例合并高血壓，13例合并糖尿病，7例合并高同型半胱氨酸血癥；13例有吸煙史，7例有飲酒史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于近90天內(nèi)發(fā)??；②存在2個(gè)及以上動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及肥胖等；③三維時(shí)間飛躍法(three-dimensional time of flight， 3D-TOF)MRA未見明確顱內(nèi)大動(dòng)脈[包括大腦中動(dòng)脈M1和M2段、大腦前動(dòng)脈A1和A2段、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿狀(C3)和床突上(C4)段、大腦后動(dòng)脈P1和P2段、基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈V4段]狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①斑塊同側(cè)顱外動(dòng)脈狹窄程度>50%；②存在非動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)血管疾病，如夾層、血管炎或煙霧病等；③存在心源性栓子；④MR圖像質(zhì)量不佳。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips 3.0 T MR掃描儀，15通道相控陣線圈。囑患者仰臥，先行常規(guī)序列掃描，之后采集顱腦軸位彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)，TR 3 107 ms，TE 87 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，體素1.7 mm×1.7 mm×5 mm，層厚5 mm。采用三維容積各向同性快速自旋回波(three-dimensional volumetric isotropic turbo spin echo acquisition， 3D VISTA)序列采集軸位T1WI，TR 800 ms，TE 21 ms，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm×105 mm，體素0.6 mm×0.6 mm×0.6 mm，層厚0.6 mm；矢狀位TWI，TR 1 300 ms，TE 3 ms6，F(xiàn)OV 140 mm×200 mm×105 mm，體素0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm，層厚0.5 mm。經(jīng)肘靜脈推注釓噴酸葡胺(0.1 mmol/kg體質(zhì)量)2 min后，采集軸位及矢狀位增強(qiáng)T1WI。

1.3 圖像分析 由具有5年和15年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師各1名基于圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)分析MRI。將平掃及增強(qiáng)MRI中均可見的偏心性管壁增厚(伴或不伴管腔狹窄)定義為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，記錄顱內(nèi)大動(dòng)脈斑塊位置及其強(qiáng)化情況；將發(fā)生缺血性腦卒中腦區(qū)供血?jiǎng)用}內(nèi)的唯一斑塊或供血?jiǎng)用}最狹窄處斑塊定義為責(zé)任斑塊；將缺血區(qū)域供血?jiǎng)用}以外血管的斑塊定義為非責(zé)任斑塊[6]；2名醫(yī)師意見不一時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。選擇增強(qiáng)MRI所示狹窄鄰近處管壁正常層面或病變最輕層面作為參考平面，計(jì)算相關(guān)參數(shù)：血管壁面積=血管面積-血管腔面積；斑塊面積=斑塊所在層面血管壁面積-參考層面血管壁面積；斑塊負(fù)荷=(斑塊所在層面斑塊面積/血管面積)×100%；重構(gòu)指數(shù)(remodeling index， RI)=斑塊層面血管面積/參考層面血管面積，RI≥1.05為正性重構(gòu)，0.95

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient， ICC)評(píng)價(jià)觀察者內(nèi)及觀察者間測(cè)量結(jié)果的一致性，ICC<0.40為一致性差，0.40≤ICC≤0.75為一致性中等，ICC>0.75為一致性良好。以±s表示計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較斑塊負(fù)荷差異；以頻數(shù)及百分率表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，比較斑塊位置及強(qiáng)化等情況差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例中，29例DWI僅見腔隙性腦梗死(lacunar infarction， LI)病灶，4例僅可見區(qū)域性梗死灶，7例同時(shí)存在腔隙性梗死灶及區(qū)域性梗死灶，即LI發(fā)生率為87.80%(36/41)。于33例(33/41，80.49%)中檢出50個(gè)斑塊，17例(17/33，51.52%)見單發(fā)責(zé)任斑塊；16例(16/33，48.48%)未見責(zé)任斑塊而存在33個(gè)斑塊，其中12例見多發(fā)斑塊。8例(8/41，19.51%)腦缺血區(qū)域供血血管內(nèi)未見明確斑塊。

觀察者內(nèi)及觀察者間測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果的一致性較好(ICC均>0.8，P均<0.05)。50個(gè)斑塊的平均負(fù)荷值為(12.96±8.03)%，正性重構(gòu)率為72.00%(36/50)。17個(gè)(17/50，34.00%)責(zé)任斑塊中，11個(gè)(11/17，64.71%)位于前循環(huán)，6個(gè)(6/17，35.29%)位于后循環(huán)；增強(qiáng)掃描中均呈強(qiáng)化狀態(tài)，平均斑塊負(fù)荷值為(12.88±1.81)%；10個(gè)(10/17，58.82%)可見血管正性重構(gòu)(圖1、2)。33個(gè)(33/50，66.00%)非責(zé)任斑塊中，11個(gè)(11/33，33.33%)位于前循環(huán)，22個(gè)(22/33，66.67%)位于后循環(huán)；增強(qiáng)掃描中28個(gè)(28/33，84.85%)斑塊強(qiáng)化，平均斑塊負(fù)荷值為(13.01±1.47)%；26個(gè)(26/33，78.79%)可見血管正性重構(gòu)(圖3、4)。責(zé)任斑塊與非責(zé)任斑塊之間，位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.482，P=0.034)，而斑塊強(qiáng)化(χ2=1.426，P=0.232)、斑塊負(fù)荷(t=-0.053，P=0.958)及血管重構(gòu)(χ2=0.564，P=0.453)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者男，61歲，腦橋缺血性腦卒中，MRI示基底動(dòng)脈責(zé)任斑塊 A.軸位DWI見腦橋斑點(diǎn)狀高信號(hào)(箭)； B.MRA圖未見明顯血管狹窄； C.平掃軸位HRMRI T1圖示血管壁呈偏心性增厚(箭)； D.增強(qiáng)后斑塊(箭)所在層面血管面積為21.40 mm2，管腔面積為9.34 mm2

圖2 患者女，69歲，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血性腦卒中，MRI示右側(cè)大腦中動(dòng)脈責(zé)任斑塊 A.軸位DWI見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀高信號(hào)(箭)； B.MRA圖未見明顯血管狹窄； C.增強(qiáng)軸位T1 HRMRI示右側(cè)大腦中動(dòng)脈血管壁呈偏心性增厚(箭)； D.于矢狀位增強(qiáng)HRMRI T1圖上勾畫斑塊及血管(箭)，所在層面血管面積為10.14 mm2，管腔面積為4.70 mm2

圖3 患者女，75歲，左側(cè)顳葉缺血性腦卒中，MRI示基底動(dòng)脈非責(zé)任斑塊 A.軸位DWI未見明顯異常信號(hào)； B.MRA圖未見明顯血管狹窄； C.增強(qiáng)矢狀位HRMRI T1圖示血管壁呈偏心性增厚(箭)； D.于軸位增強(qiáng)HRMRI T1圖上勾畫斑塊及血管(箭)，斑塊所在層面血管面積為21.76 mm2，管腔面積為7.59 mm2

圖4 患者男，61歲，腦橋缺血性腦卒中，MRI示左側(cè)大腦前動(dòng)脈非責(zé)任斑塊 A.軸位DWI未見明顯異常信號(hào)； B.MRA圖未見明顯血管狹窄； C.增強(qiáng)矢狀位HRMRI T1圖示血管壁呈偏心性增厚(箭)； D.于軸位增強(qiáng)T1圖上勾畫斑塊及血管(箭)，斑塊所在層面血管面積為14.61 mm2，管腔面積為7.41 mm2

3 討論

目前臨床多采用急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)(trial of org 10172 in acute stroke treatment， TOAST)病因分型對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行分析，該法重視血管狹窄程度，但易忽略易損斑塊或位于穿支動(dòng)脈開口處較小斑塊對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中影響，不利于發(fā)揮影像學(xué)優(yōu)勢(shì)[8]。本組41例顱內(nèi)管腔非狹窄性腦卒中患者中，41.46%(17/41)存在責(zé)任斑塊，與既往報(bào)道[3]基本相符，提示對(duì)于早期動(dòng)脈粥樣硬化病變，HRMRI較MRA具有更重要的提示作用。本組斑塊所在血管正性重構(gòu)率達(dá)72.00%(36/50)，正性重構(gòu)導(dǎo)致動(dòng)脈外壁代償性擴(kuò)大，造成MRA低估斑塊負(fù)荷。QIAO等[9]對(duì)斑塊負(fù)荷與管腔狹窄進(jìn)行線性回歸擬合，發(fā)現(xiàn)斑塊負(fù)荷達(dá)到55.3%時(shí)，管腔方始顯示狹窄。本組33例顱內(nèi)管腔非狹窄性腦卒中患者的50個(gè)斑塊負(fù)荷均值為(12.96±8.03)%，提示此類斑塊可因血管正性重構(gòu)和較低的斑塊負(fù)荷而使MRA較難顯示，需引起臨床重視。

本組責(zé)任斑塊位于前循環(huán)者(11/17，64.71%)占比較高，而非責(zé)任斑塊位于后循環(huán)者(22/33，66.67%)占比較高。與前循環(huán)動(dòng)脈相比，后循環(huán)血管血流速度更慢，可能使后循環(huán)更易發(fā)生斑塊；但后循環(huán)低負(fù)荷斑塊引發(fā)腦血管事件的概率相對(duì)較低，可能提示后循環(huán)低負(fù)荷斑塊穩(wěn)定性好于前循環(huán)斑塊。一項(xiàng)關(guān)于ICAD斑塊增強(qiáng)和腦卒中之間關(guān)系的薈萃分析[10]結(jié)果顯示，責(zé)任斑塊強(qiáng)化比例高于非責(zé)任斑塊。但本組責(zé)任斑塊與非責(zé)任斑塊強(qiáng)化情況無(wú)明顯差異，可能因本組患者血管無(wú)明顯狹窄，且斑塊負(fù)荷較輕。既往研究[9]結(jié)果顯示，斑塊負(fù)荷對(duì)于判斷責(zé)任斑塊具有重要意義；但本組責(zé)任斑塊負(fù)荷與非責(zé)任斑塊并無(wú)顯著差異，可能原因在于本組斑塊負(fù)荷均較??；提示相比中、重度狹窄患者，斑塊負(fù)荷對(duì)顱內(nèi)管腔非狹窄性腦卒中患者的意義較小。此外，LAM等[11]認(rèn)為責(zé)任斑塊與非責(zé)任斑塊所在管壁重構(gòu)模式無(wú)顯著差異，本研究結(jié)果與其相符；但CHUNG等[12]發(fā)現(xiàn)有癥狀的大腦中動(dòng)脈狹窄組患者正性重構(gòu)多于無(wú)癥狀組，有待大樣本研究進(jìn)一步深入觀察。

文獻(xiàn)[13]報(bào)道，LI約占缺血性卒中的25%。本組管腔非狹窄性腦卒中患者中，LI發(fā)生率為87.80%(36/41)。小血管閉塞和分支動(dòng)脈粥樣硬化是LI的最主要病因，均與較大動(dòng)脈局部斑塊有關(guān)。BANG等[14]發(fā)現(xiàn)36%的紋狀體區(qū)LI患者存在大腦中動(dòng)脈病變。本組36例LI中，12例大動(dòng)脈存在責(zé)任斑塊，提示以HRMRI對(duì)病因不明的LI患者進(jìn)行積極探查具有重要臨床意義。

本研究的局限性：①樣本量小，未能明確責(zé)任斑塊導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素；②未進(jìn)行追訪，僅以測(cè)量結(jié)果判定非責(zé)任斑塊，有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，顱內(nèi)管腔非狹窄性腦卒中患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷較低，其所在血管多發(fā)生正性重構(gòu)，MRA易誤判為正常；與非責(zé)任斑塊相比，責(zé)任斑塊位于前循環(huán)者占比更高。