楊立平，劉秀杰，王慧穎

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院影像科，天津 301800)

患者男，68歲，間斷心悸伴喘息1周，休息后可緩解；既往患高血壓，具體用藥不詳。查體：貧血貌，余未見明顯異常。實驗室檢查：血紅蛋白76 g/L，紅細胞計數(shù)2.41×1012/L，紅細胞沉降率128.0 mm/h，β2微球蛋白3.61 mg/L，尿β2微球蛋白2.36 mg/L；總前列腺抗原8.30 ng/ml，游離前列腺特異抗原(prostate specific antigen, PSA)/總PSA為0.07；免疫球蛋白M 0.12 g/L，λ輕鏈0.42 g/L，k輕鏈7.98 g/L。超聲心動圖：左心室射血分數(shù)66%，左心室舒張功能下降，肺動脈高壓。前列腺MRI：左側(cè)外周帶見直徑0.4、1.8 cm病灶，呈T1WI等信號、T2WI稍低信號(圖1A)，邊界尚清，擴散明顯受限，較大者緊鄰被膜，略外凸；胸部CT：右側(cè)第4、6肋骨多發(fā)低密度影，局部見骨質(zhì)破壞；18F-FDG PET/CT：前列腺左外側(cè)份1.2 cm×2.1 cm局限性FDG攝取增高灶，最大標準攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)5.2(圖1B)，同機CT該處未見異常；雙側(cè)鎖骨、胸骨及右側(cè)多支肋骨18F-FDG攝取不同程度增高(圖1C)，以右側(cè)第4肋骨為著，SUVmax為12.8，同機CT示膨脹性骨質(zhì)破壞、周圍軟組織增厚(圖1D)；雙側(cè)肺門多發(fā)結(jié)節(jié)樣FDG攝取增高。影像學診斷：①前列腺癌；②多發(fā)性骨髓瘤；③雙側(cè)肺門淋巴結(jié)炎性反應(yīng)性增生。行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)；病理：光鏡下見細胞呈不規(guī)則腺管狀、梁索狀，細胞核大、深染，核仁明顯，間質(zhì)纖維組織增生(圖1E)；診斷為多灶性前列腺癌。行右側(cè)第6肋部分病灶切除術(shù)；術(shù)后病理：光鏡下見大小不一的瘤細胞彌漫分布，細胞核大、深染、異型性明顯(圖1F)，免疫組織化學：CD138(+)、Kappa(+)、PSA(-)，診斷為(右側(cè)肋骨)骨髓瘤。

圖1 前列腺癌合并多發(fā)性骨髓瘤 A.前列腺T2WI； B.前列腺18F-FDG PET/CT圖； C.右側(cè)第4肋骨18F-FDG PET/CT圖； D.右側(cè)第4肋骨CT圖； E.前列腺穿刺活檢病理圖(HE，×100)； F.肋骨病灶切除術(shù)后病理圖(HE，×100) (箭示病灶)

討論前列腺癌合并多發(fā)性骨髓瘤約占前列腺癌患者總數(shù)的0.12%。繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的免疫抑制因子及趨化因子如白細胞介素6和血管內(nèi)皮生長因子可致前列腺癌進展[1]。本例前列腺癌相關(guān)腫瘤標志物升高，MRI發(fā)現(xiàn)2個前列腺病灶，經(jīng)病理證實為前列腺癌；胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)多根肋骨骨質(zhì)破壞，考慮前列腺癌骨轉(zhuǎn)移；18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)1個前列腺癌病灶及多處骨病灶，符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)；經(jīng)肋骨病灶切除術(shù)后病理證實為骨髓瘤。本例提示，發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者存在多發(fā)骨病灶、但不具備典型骨轉(zhuǎn)移癌影像學表現(xiàn)時，應(yīng)警惕多發(fā)性骨髓瘤可能。