許 濤， 周 暢

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443003)

患者男，52歲，心慌、氣促1月余，呼吸困難1天；既往高血壓病史5年，未經(jīng)系統(tǒng)治療，血壓最高達180/92 mmHg；3個月前因主動脈瓣重度關(guān)閉不全伴升主動脈瘤接受本托爾(Bentall)手術(shù)。查體：心率66次/分，血壓101/56 mmHg，胸部前正中線見長度10 cm手術(shù)瘢痕，叩診心濁音界擴大，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及機械瓣正常開閉音，雙肺可聞及濕啰音。實驗室檢查：血紅蛋白84 g/L，直接膽紅素21.06 μmol/L，總膽紅素65.80 μmol/L，血紅蛋白尿(+++)。經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography， TTE)：左心擴大，人工血管內(nèi)徑33.0 mm，自體血管較寬處內(nèi)徑約50.0 mm；于人工血管后壁與自體血管間見深約14.0 mm無回聲區(qū)，人工血管后壁隨心動周期搏動，左心室射血分數(shù)38%；主動脈瓣位機械瓣開閉未見明顯異常，機械瓣環(huán)7～8點方向似見回聲中斷(圖1A)；CDFI于主動脈機械瓣環(huán)外側(cè)見舒張期血流信號(圖1B)，頻譜為低速舒張期血流；疑診主動脈瓣周漏(perivalvular leak， PVL)。行左心室超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)，見人工血管與其后方無回聲區(qū)同步顯影(圖1C)，左、右冠狀動脈開口造影劑充盈良好，未見冠狀動脈吻合口漏(圖1D)，證實左心室流出道與自體血管相交通，診斷為Bentall術(shù)后PVL。

圖1 Bentall術(shù)后PVL A.TEE主動脈短軸切面圖像(箭示回聲中斷處)； B.五腔心切面CDFI示人工瓣外側(cè)見舒張期血流信號； C.左心室CEUS圖示人工血管后方無回聲區(qū)(紅箭)與人工血管腔(藍箭)同時顯影； D.左心室CEUS圖示左冠狀動脈(紅箭)、右冠狀動脈(藍箭)吻合口處造影劑充盈良好 (LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室；AO：主動脈瓣)

討論PVL是Bentall術(shù)后少見并發(fā)癥，嚴重時可能再次形成升主動脈瘤并擴張、破裂。TTE是診斷PVL的首選影像學(xué)方法，但易受混響等偽像干擾。本例TTE顯示人工瓣環(huán)回聲失落，但無法排除人工瓣所致側(cè)方回聲失落形成的偽像；CDFI見機械瓣環(huán)外舒張期低速血流信號，未見PVL的典型五彩湍流。因人工與自體血管間見無回聲區(qū)，無法判斷為術(shù)后引流不全或存在PVL/冠狀動脈吻合口漏；行左心室CEUS，發(fā)現(xiàn)人工血管后方無回聲區(qū)與人工血管腔同時顯影，證實左心室流出道與人工血管后方無回聲區(qū)相通，為PVL，并排除冠狀動脈吻合口漏。本例提示，Bentall術(shù)后TTE或經(jīng)食管超聲心動圖疑診PVL時， 左心室CEUS有助于明確診斷。