朱天彤，莊連婷，馬孝芬，趙傲雪，黃 瑛

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

甲狀腺疾病是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，人群患病率約20%～50%，包括甲狀腺功能異常、甲狀腺炎癥及甲狀腺腫瘤等[1]。超聲是最常用于診斷甲狀腺疾病的影像學(xué)手段，具有較高的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度；但甲狀腺炎性病變[如亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis, SAT)及橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis, HT)]與部分惡性病灶[如甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)及原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma, PTL)]二維超聲均可表現(xiàn)為邊緣模糊的低回聲灶，導(dǎo)致鑒別診斷困難[2]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS) 可較為客觀地反映實(shí)質(zhì)性器官正常組織及病變的血流灌注情況，有助于診斷甲狀腺疾病[3]。本研究觀察常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS鑒別診斷甲狀腺惡性與炎性病灶的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年3月—2021年3月78例于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受甲狀腺常規(guī)超聲及CEUS檢查的甲狀腺疾病患者，男14例，女64例，年齡18～69歲，中位年齡46歲；病灶最大徑5～42 mm，中位最大徑9.50(6.00，15.00)mm。根據(jù)病理結(jié)果將其分為惡性組及炎性組：惡性組61例，男12例、女49例，年齡23～69歲，中位年齡44歲，病灶最大徑8.00(6.00，13.00)mm，其中59例為PTC、2例為PTL；炎性組17例，男2例、女15例，年齡18～57歲，中位年齡48歲，病灶最大徑14.00(11.00，17.00)mm，其中12例為SAT、5例為HT。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活檢和/或術(shù)后病理確診；②未接受甲狀腺相關(guān)手術(shù)；③CEUS資料清晰且完整。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22超聲診斷儀，L12-5線陣探頭、頻率3～9 MHz，L9-3探頭、頻率3～9 MHz；Mindray Resona7超聲診斷儀，L11-3U線陣探頭，頻率3～9 MHz。囑患者平臥、頭后仰，充分暴露甲狀腺區(qū)，掃查甲狀腺，觀察病灶最大徑、回聲(極低回聲、低回聲、等或高回聲)、邊緣、縱橫比及鈣化等；之后將59 mg聲諾維凍干粉(Bracco公司)與5 ml生理鹽水混合、振蕩制成混懸液，經(jīng)靜脈團(tuán)注2 ml懸液，并推注5 ml生理鹽水沖管；選取甲狀腺病灶最大切面或血供最豐富切面進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，持續(xù)2 min。

1.3 圖像分析 以常規(guī)超聲見(jiàn)病灶內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、后方不伴聲影及彗星尾征為微鈣化；病灶內(nèi)見(jiàn)最大徑≥0.1 cm的點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲、后方伴聲影為粗鈣化。

根據(jù)CEUS所示甲狀腺病灶增強(qiáng)的一致性，將其分為均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)；根據(jù)增強(qiáng)程度分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)和低增強(qiáng)，病灶呈不均勻增強(qiáng)時(shí)，依據(jù)其內(nèi)大部分的增強(qiáng)程度進(jìn)行判斷；根據(jù)增強(qiáng)模式分為向心性增強(qiáng)和非向心性增強(qiáng)；根據(jù)造影劑到達(dá)病灶的時(shí)間，分為快進(jìn)型(早于周圍正常腺體組織)、同進(jìn)型(與周圍正常腺體組織基本一致)及慢進(jìn)型(造晚于周圍正常腺體組織)；根據(jù)造影劑廓清時(shí)間，分為快退型(早于周圍正常腺體組織)和同退型或慢退型(與周圍正常腺體組織基本一致或晚于周圍腺體組織)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以頻數(shù)和率表示計(jì)數(shù)資料，組間行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲 2組病灶最大徑、鈣化及縱橫比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，患者性別及病灶回聲、邊緣差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺惡性與炎性病灶患者一般資料及超聲特征

2.2 CEUS 2組造影劑到達(dá)時(shí)間、病灶增強(qiáng)模式及程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而增強(qiáng)一致性及造影劑廓清時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)圖1、2和表2。

表2 甲狀腺惡性與炎性病灶的CEUS特點(diǎn)

圖1 炎性組患者，女，39歲，HT A.超聲聲像圖示甲狀腺右葉14 mm×11 mm×9 mm低回聲灶，邊緣模糊； B.CEUS示病灶呈同進(jìn)型彌漫性均勻等增強(qiáng)； C.病理圖，光鏡下見(jiàn)濾泡上皮細(xì)胞核呈空泡狀，胞漿豐富，粉染，周邊淋巴組織增生，部分區(qū)域可見(jiàn)淋巴濾泡(HE，×400) (箭示病灶)

圖2 惡性組患者，女，37歲，PTC A.超聲聲像圖示甲狀腺右葉16 mm×11 mm×10 mm低回聲灶，邊緣模糊； B.CEUS示病灶呈慢進(jìn)型向心性不均勻低增強(qiáng)； C.病理圖，光鏡下見(jiàn)上皮乳頭狀增生，細(xì)胞核呈磨玻璃狀(HE，×400) (箭示病灶)

2.3 回歸分析 將病灶最大徑<10 mm、微鈣化、縱橫比>1、慢進(jìn)型增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)及低增強(qiáng)納入回歸分析，結(jié)果顯示病灶最大徑<10 mm(OR=130.319，P<0.001)、慢進(jìn)型增強(qiáng)(OR=6.177，P=0.013)、微鈣化(OR=10.886，P=0.001)及向心性增強(qiáng)(OR=12.922，P<0.001)為甲狀腺惡性病灶的預(yù)測(cè)因子，其曲線下面積(area under the curve, AUC)分別為0.828[95%CI(0.740，0.916)]、0.703[95%CI(0.575，0.832)]、0.638[95%CI(0.501，0.775)]及0.630[95%CI(0.491，0.768)]。見(jiàn)圖3。

圖3 甲狀腺病灶最大徑<10 mm、慢進(jìn)型增強(qiáng)、伴微鈣化及向心性增強(qiáng)預(yù)測(cè)其為惡性的ROC曲線

3 討論

SAT又稱為肉芽腫性甲狀腺炎，為病毒感染破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞、形成小膿腫，并釋放膠體物質(zhì)，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞(尤其是巨噬細(xì)胞)浸潤(rùn)而形成的甲狀腺炎癥性疾病[4]。HT又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是免疫功能異常致甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞、并發(fā)生淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)的自身免疫性甲狀腺炎[5]。PTC是最常見(jiàn)的甲狀腺原發(fā)性惡性腫瘤，其中約65%～99%為甲狀腺微小乳頭狀癌[6]。

SAT超聲表現(xiàn)與疾病進(jìn)展有關(guān)，急性期和中期常表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)部邊緣模糊的低回聲，恢復(fù)期則可見(jiàn)甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部高回聲光點(diǎn)[7]。HT超聲多見(jiàn)甲狀腺腺體回聲不均，伴條索樣高回聲，局限型HT亦可表現(xiàn)為邊緣模糊的低回聲區(qū)[8]，難以與惡性病灶相鑒別。本研究炎性組二維超聲多可見(jiàn)甲狀腺低回聲灶、邊緣模糊。此外，甲狀腺病灶伴微鈣化是惡性預(yù)測(cè)因子，SAT恢復(fù)期可能出現(xiàn)類似表現(xiàn)，與惡性病灶難以鑒別。

既往CDFI研究[9]發(fā)現(xiàn)SAT病灶周邊血流較豐富，而內(nèi)部多無(wú)明顯血流信號(hào)，可能原因在于炎癥導(dǎo)致細(xì)胞水腫，而CDFI敏感性較低，無(wú)法明確顯示病灶內(nèi)部血供情況。聲諾維微泡平均直徑僅為2.5 μm[10]，以之行CEUS成像有助于觀察微血管，可彌補(bǔ)CDFI的不足。PTC的主要CEUS表現(xiàn)包括慢進(jìn)型增強(qiáng)、低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)及快退型增強(qiáng)[10-12]；而PTL 則以向心性增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)及低增強(qiáng)為其特點(diǎn)[13]。甲狀腺惡性腫瘤CEUS表現(xiàn)與其新生血管特點(diǎn)有關(guān)。在甲狀腺癌早期，血管呈低功能和不完全開(kāi)放狀態(tài)，病灶表現(xiàn)為低增強(qiáng)[14]；隨著疾病進(jìn)展，腫瘤外周區(qū)域新生血管相對(duì)密集而中心區(qū)域相對(duì)缺乏，內(nèi)部出現(xiàn)不同程度的液化、壞死及硬化，導(dǎo)致造影劑進(jìn)入病灶而呈向心性增強(qiáng)，內(nèi)部則呈不均勻增強(qiáng)；最后，由于血管形態(tài)及排列紊亂，周邊血管纖細(xì)、彈性較差，導(dǎo)致血管阻力增加，造影劑進(jìn)入阻力增高，病灶呈慢進(jìn)型增強(qiáng)[6,15]。甲狀腺炎性病灶的血管粗大，微泡進(jìn)入阻力較小，故其CEUS多表現(xiàn)為等增強(qiáng)、同進(jìn)型增強(qiáng)及非向心性增強(qiáng)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性與炎性病灶的造影劑到達(dá)時(shí)間、病灶增強(qiáng)模式及程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析結(jié)果提示慢進(jìn)型增強(qiáng)及向心性增強(qiáng)是甲狀腺惡性病灶的預(yù)測(cè)因子，其AUC分別為0.703及0.630。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS有助于鑒別診斷甲狀腺惡性與炎性病灶，病灶伴微鈣化、慢進(jìn)型增強(qiáng)及向心性增強(qiáng)為惡性病灶的預(yù)測(cè)因子。本研究多因素回歸分析顯示，病灶最大徑<10 mm也是惡性病灶的預(yù)測(cè)因子，可能與本研究中樣本存在選擇偏倚有關(guān)，對(duì)于個(gè)體病例來(lái)說(shuō)，不能將最大徑作為判斷病灶良惡性的參考指標(biāo)。此外，本研究樣本量小，所獲結(jié)論有待累積更多病例后進(jìn)一步深入觀察。